河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院司法鑒定中心，河北 石家莊 050031

一、案例資料

（一）簡要案情

顧某，男性，50歲，2018年6月21日因交通事故致左髖部疼痛、活動受限入院治療。?？茩z查：左髖部腫脹、壓痛，左大腿縱向叩擊痛，左髖關(guān)節(jié)活動受限。左膝關(guān)節(jié)活動正常，左足背麻木，左踝關(guān)節(jié)及左足趾背伸受限，左足下垂畸形。X線檢查見左側(cè)髖臼及左側(cè)髂骨骨折；肌電圖檢查示左坐骨神經(jīng)重度受損，左腓總神經(jīng)完全性受損，左脛神經(jīng)不全受損。MRI平掃+增強(qiáng)示左坐骨神經(jīng)走形區(qū)異常信號，坐骨神經(jīng)水腫。行探查手術(shù)見左側(cè)髖臼骨折，左側(cè)髂骨骨折，臀下神經(jīng)及坐骨神經(jīng)水腫粘連，坐骨神經(jīng)卡于髖臼后柱骨折端，部分神經(jīng)纖維斷裂。出院診斷：左側(cè)髖臼骨折，左側(cè)髂骨骨折，左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷。

現(xiàn)辦案單位委托我鑒定中心對顧某傷殘程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）法醫(yī)學(xué)鑒定

1．體格檢查：顧某坐輪椅由家人推入鑒定室，神清語利，查體合作。自左腰骶部至左臀部可見一長23．5cm手術(shù)瘢痕，愈合良好。測量雙下肢等長。左髖關(guān)節(jié)活動正常，左下肢外側(cè)及后側(cè)自大腿上段以遠(yuǎn)感覺消失，左下肢內(nèi)側(cè)自左大腿上段以遠(yuǎn)感覺明顯減退。左膝關(guān)節(jié)屈伸肌力Ⅲ級，左踝關(guān)節(jié)下垂畸形，左踝背伸及跖屈肌力0級，足背動脈搏動可觸及，左足各趾背伸及跖屈肌力0級。

2．肌電圖檢查示左脛前肌、左腓骨長肌、左腓腸肌、左股二頭肌肌電圖示神經(jīng)源性損害；神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查示左腓總神經(jīng)運(yùn)動支未誘發(fā)出波形，左腓淺神經(jīng)感覺支未誘發(fā)出波形，左脛神經(jīng)運(yùn)動支傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低、末梢潛伏期延長，左腓腸神經(jīng)感覺支傳導(dǎo)速度減慢。

3．鑒定意見：被鑒定人顧某左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷致左足完全肌癱，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》第5．7．1．8條款規(guī)定，評定為七級傷殘。

二、分析討論

坐骨神經(jīng)是全身最粗大的神經(jīng)，起于骶叢（L4-L5，S1-S3），穿過梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，經(jīng)髖臼后柱的后外側(cè)，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子之間的內(nèi)側(cè)下降至大腿后面，并在股二頭肌和半腱肌、半膜肌之間下行至腘窩。在腘窩上方分為脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，管理下肢的感覺和運(yùn)動［1］。坐骨神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運(yùn)動完全消失，典型的表現(xiàn)為足下垂、跨閾步態(tài)。

針對下肢重要神經(jīng)的損傷，《人體損傷致殘程度分級》分別針對下肢大關(guān)節(jié)肌群癱瘓和足肌癱瘓?jiān)O(shè)置了專門性條款，由于神經(jīng)損傷預(yù)后的復(fù)雜性，大關(guān)節(jié)肌群癱瘓與手、足肌癱的恢復(fù)程度常常不一致，而《人體損傷致殘程度分級》中并無明確規(guī)定兩者同時存在時應(yīng)如何評定致殘程度。在實(shí)際工作中筆者發(fā)現(xiàn)有部分學(xué)者將關(guān)節(jié)肌群癱瘓和足肌癱瘓認(rèn)定為不同部位的損傷后果給予分別評定。高東［2］等人認(rèn)為《人體損傷致殘程度分級》中對于同一支神經(jīng)損傷（如高位的正中神經(jīng)、高位的橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷等）或同一部位神經(jīng)損傷（如臂叢神經(jīng)、腰骶叢神經(jīng)損傷）的案例，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》附則6．2“同一部位和性質(zhì)的殘疾，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條款兩條以上進(jìn)行鑒定”的規(guī)定，遵循“就高不就低”的原則，對周圍神經(jīng)損傷同時遺留大關(guān)節(jié)肌群癱瘓及手、足肌癱瘓的案例，分別適用專門條款評定相應(yīng)的傷殘等級，最后以等級更高者作為被鑒定人致殘程度的鑒定意見［3］。

本案例中，被鑒定人顧某有明確交通事故外傷史，術(shù)中探查見左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷，傷后肌電圖及MRI提示左坐骨神經(jīng)重度受損，左腓總神經(jīng)完全性受損，左脛神經(jīng)不全受損，存在明確的損傷基礎(chǔ)。法醫(yī)學(xué)檢查臨床見左下肢感覺障礙，左膝關(guān)節(jié)屈伸肌力Ⅲ級，左踝背伸及跖屈肌力0級，左足各趾背伸及跖屈肌力0級。其臨床表現(xiàn)與其損傷基礎(chǔ)相一致。被鑒定人顧某目前既存在左側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)肌群癱瘓，又合并有足肌癱瘓的情況，分別適用專門條款評定其傷殘等級：依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5．9．1．7條款規(guī)定，其膝關(guān)節(jié)屈伸肌力III級評定為九級傷殘，其踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈肌力0級評定為九級傷殘；依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5．7．1．8條款規(guī)定，其左足全肌癱（肌力0級）評定為七級傷殘。雖各殘情不同，但其損傷基礎(chǔ)均為下肢坐骨神經(jīng)損傷。綜上，評定被鑒定人傷殘程度為七級傷殘。

在法醫(yī)鑒定過程中，針對四肢重要神經(jīng)的損傷，鑒定人應(yīng)熟知受損神經(jīng)的解剖位置、生理功能、損傷后的病理體征以及功能障礙的表現(xiàn)。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》對被鑒定人進(jìn)行周圍神經(jīng)損傷鑒定時，必須滿足周圍神經(jīng)損傷的“定性、定量、定位”（三定）要求，“定性”是指鑒定人首先明確周圍神經(jīng)有無損傷、神經(jīng)損傷的類型，并對該損傷所累及的運(yùn)動及感覺功能進(jìn)行判斷，對于遲發(fā)性周圍神經(jīng)損傷還應(yīng)與其原發(fā)性損傷的因果關(guān)系進(jìn)行分析。神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）是判定神經(jīng)連續(xù)性的重要指標(biāo)。NCV存在，提示神經(jīng)的連續(xù)性存在，NCV減慢，提示神經(jīng)部分損傷，NCV無法引出，提示神經(jīng)完全受損［4］；“定量”是指對周圍神經(jīng)損傷進(jìn)行客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查，神經(jīng)肌電圖是目前所公認(rèn)的最客觀的檢測方法，周圍神經(jīng)損傷后，肌電圖檢查可見失神經(jīng)電位，而且失神經(jīng)電位的數(shù)量也可以反映周圍神經(jīng)的損傷及恢復(fù)情況。同時，依據(jù)失神經(jīng)電位的分布特點(diǎn)，還可推斷神經(jīng)損傷的范圍及平面。鑒定人應(yīng)依據(jù)司法部《周圍神經(jīng)損傷鑒定實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103005—2014），同時輔助肌電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查，對被鑒定人周圍神經(jīng)的損傷程度、鑒定時受損神經(jīng)的恢復(fù)程度、受損神經(jīng)所支配肌肉的功能障礙程度進(jìn)行評價(jià)；“定位”是指確定周圍神經(jīng)損傷的解剖定位及功能定位，目前對周圍神經(jīng)損傷的定位檢測主要是依據(jù)神經(jīng)肌電圖、神經(jīng)高頻超聲等方法。神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確定位是判斷肌肉運(yùn)動功能的關(guān)鍵，同時有助于甄別鑒定過程中偽裝周圍神經(jīng)損傷或夸大周圍神經(jīng)損傷程度的情況［5］。

在周圍神經(jīng)損傷致肌肉功能障礙的鑒定中，除明確周圍神經(jīng)的損傷基礎(chǔ)外，鑒定人對其肌力的評估也尤為重要。一直以來肌肉力量的評定都是采用徒手肌力評定（manual muscle test，MMT），然而該方法存在缺乏定量界限的不足［6］，雖然近年來有學(xué)者提出應(yīng)用針極肌電圖（needle electromyogram，nEMG）、運(yùn)動單位數(shù)目估 計(jì)（motor unit number estimation，MUNE）、運(yùn)動單位數(shù)目指數(shù)（motor unit number index，MUNIX）等方法以求更為客觀、精確、簡便的檢測肌肉力量，然而上述新方法在法醫(yī)實(shí)踐中都不可避免的存在一定的局限性［7］，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的客觀規(guī)范的檢測方案仍有待進(jìn)一步研究。目前為止徒手肌力測定仍舊是法醫(yī)臨床鑒定中評定肌肉功能的主要方法，這就要求鑒定人在鑒定過程中熟練掌握且正確應(yīng)用該方法，并能有效的識別偽裝，科學(xué)、客觀的評價(jià)該損傷的實(shí)際后果，公平、公正的評定其致殘程度。