王芳 相龍全 李倩 王海慶 程軍 林凡忠★

乳頭狀腎細胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）作為腎細胞癌的一種類型，具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭具有纖細的血管軸心，典型的乳頭結(jié)構(gòu)至少50%以上。乳頭狀腎細胞癌實性亞型（solid variant of papillary renal cell carcinoma，SPRCC）作為乳頭狀腎細胞癌的一個亞型，鏡下有實性片狀、小管狀、囊狀結(jié)構(gòu)，幾乎看不到乳頭結(jié)構(gòu)，細胞呈中等大小，核分級較低，免疫表型與PRCC 較一致，該亞型腫瘤較為少見［1］。

1 材料和方法

標本以10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，分別進行HE 染色及免疫組織化學標記。免疫組織化學采用羅氏全自動免疫組織化學染色儀進行染色。所用一抗CKpan、CK7、CK8/18、CK19、P504S、CD10、EMA、PAX - 8、Vimentin、RCC、WT - 1、CK20、CD57、Syn、CD56、CgA、CD117、Desmin、SMA、Myogenin、S-100、E-cadherin、Ki-67 均為邁新公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

患者，男，73 歲，因腹瀉到醫(yī)院就診，行CT 檢查提示右腎占位，于2016年12月5日住院，患者無明顯腰痛、肉眼血尿等不適癥狀。磁共振顯示右腎乏脂肪、少血供占位性病變，考慮腎癌，大小約3.7×3.6×2.1 cm。隨行腹腔鏡下右腎部分切除，術(shù)中見腫瘤位于右腎背外側(cè)腎門水平，完整游離腎周脂肪暴露腫瘤，零缺血狀態(tài)下完整切除腫瘤。

2.2 病理檢查

大體觀察：腫瘤大小約4×3×2 cm，灰白色，類圓形，邊界較清，無包膜，切面灰白、灰紅，質(zhì)實。

鏡下觀察：腫瘤細胞大部分呈實性片狀，部分區(qū)域呈小腺管狀、囊狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞排列密集，間質(zhì)成分較少，細胞輕度異型，細胞呈立方狀、矮柱狀，細胞核較小，核仁不明顯，細胞質(zhì)呈細顆粒狀、嗜酸性，很難找到核分裂，無病理性核分裂，WHO/ISUP 分級較低，大部分為1 級，少部分為2級。（圖1A，B）

免疫結(jié)果表型：（圖1C，D，表1）

2.3 隨訪

術(shù)后隨訪39 個月，患者一般情況較好，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，并將對患者繼續(xù)隨訪。

3 討論

3.1 文獻復(fù)習

乳頭狀腎細胞癌發(fā)生率在腎細胞癌中排第2位，5年生存率為80%～90%。病變可累及雙側(cè)腎臟或多灶發(fā)生。PRCC 是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實質(zhì)惡性腫瘤，乏血供，起源于腎實質(zhì)的近曲小管或遠曲小管。大體標本一般呈實性，灰白色，常有出血、壞死或囊性變，形態(tài)多不規(guī)則，腫瘤邊界清者可有假包膜。組織學上可見癌細胞構(gòu)成的多少不等的小管和乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭多由纖細的纖維血管軸心構(gòu)成，偶見乳頭軸心因水腫和結(jié)締組織透明變性而變寬，其中可有泡沫狀巨噬細胞或膽固醇結(jié)晶，間質(zhì)內(nèi)常見砂礫體，腫瘤細胞有豐富的胞漿，形態(tài)多呈立方狀或矮柱狀［2］。經(jīng)典的PRCC 主要分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型：乳頭表面被覆小細胞，胞漿稀少，單層排列［3］。Ⅱ型：腫瘤細胞核分級高，胞漿嗜酸性，細胞核呈假復(fù)層排列。Ⅰ型者多灶性病變常見，預(yù)后好于Ⅱ型［4］。PRCC 具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭為具有纖細的血管軸心的真性乳頭，并且這種典型的乳頭結(jié)構(gòu)至少50%以上［5］。

乳頭狀腎細胞癌實性亞型作為PRCC 一個特殊亞型，主要表現(xiàn)為以實性片狀為主，部分區(qū)可表現(xiàn)為小管狀或短乳頭狀結(jié)構(gòu)類似腎小球。腫瘤常見出血，罕見壞死，常見巨噬細胞和泡沫細胞，巨噬細胞內(nèi)、間質(zhì)和腫瘤細胞胞漿內(nèi)可有含鐵血黃素沉積。乳頭軸心和周圍纖維化間質(zhì)中常有鈣化，也可出現(xiàn)草酸鈣結(jié)晶［6］。腫瘤細胞排列密集，間質(zhì)成分較少，細胞輕度異型，細胞呈立方狀、矮柱狀，細胞核較小，核仁不明顯，呈細顆粒狀、嗜酸性，很難找到核分裂，無病理性核分裂。根據(jù)2016版WHO 泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類推薦使用WHO/ISUP 推出的4 級分級系統(tǒng)，SPRCC 細胞核多為WHO/ISUP1-2 級［7］。免疫表型表達CK8/18、CK19、EMA、CK7、CD10、P504S、PAX-8 以及Vimentin，而不表達CK20、RCC、WT-1、CD57、S-100、CD117 等［8-9］。

本例患者術(shù)后隨訪39 個月，患者一般情況較好，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。SPRCC 是一種低度惡性的腎細胞腫瘤，臨床分期較早，預(yù)后較好［10］。

3.2 鑒別診斷

SPRCC 組織學形態(tài)與后腎腺瘤、嗜酸細胞腺瘤以及透明細胞乳頭狀腎細胞癌等腫瘤相似，需要進行鑒別診斷。

3.2.1 SPRCC 與后腎腺瘤的鑒別

后腎腺瘤（metanephric adenoma）又稱后腎源性腎瘤是一種十分罕見的腎臟良性腫瘤，可發(fā)生于各年齡組，但最常見于女性患者，可伴有真性紅細胞增多癥及肉眼血尿等。向上皮組織分化的生后腎組織是其組織來源，所以有人稱之為成熟的或分化的腎母細胞瘤［11］。

大體可見與周圍腎組織境界清楚的球形腫瘤，直徑可達15cm，切面灰白，有時可見出血、壞死及鈣化。組織學見瘤細胞體積大，形態(tài)一致，胞核染色質(zhì)細膩，核仁不明顯，伴有少量淺淡胞漿；排列成小管狀，間質(zhì)較少，呈疏松狀。后腎腺瘤細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)均較一致，與腎母細胞瘤和腎細胞癌不同，其腫瘤體積較大，結(jié)構(gòu)單純，其形態(tài)及免疫表型同分化型腎母細胞瘤和腎源性殘余相似，被認為是分化成熟的腎母細胞瘤［12］。免疫表型示低分子量CK 陰性，高分子量的CK 部分陽性，Vimentin 陽性。腫瘤細胞可表達CKpan、CD57 及WT-1，而EMA 和P504S 均陰性［12-13］。

SPRCC 需要與后腎腺瘤以及上皮為主型腎母細胞瘤進行鑒別，最近的文獻提示，Cadherin17（CDH17）在81% 后腎性腺瘤陽性表達，而在上皮為主型腎母細胞瘤和SPRCC 均為陰性表達，是一種敏感而特異性免疫標記［14］，有助于兩者區(qū)別。

3.2.2 SPRCC 與腎臟嗜酸細胞瘤的鑒別

腎臟嗜酸細胞瘤（renal oncocytoma）是可能來自集合管插入細胞的一種腎臟的良性上皮性腫瘤，腫瘤由胞漿嗜酸性的大細胞構(gòu)成。臨床多無癥狀，常因體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。男性居多，發(fā)病年齡多在60～70 歲，是一種生長緩慢、預(yù)后良好的良性腫瘤。

大體上腫瘤多單側(cè)發(fā)生，一般體積較大，邊界清楚，無完整包膜，切面呈實性，均質(zhì)，棕褐色，多數(shù)腫瘤中央出現(xiàn)灰白色星芒狀瘢痕，在大體上與SPRCC 有較明顯區(qū)別。組織學腫瘤細胞呈實性片狀，腺管狀或巢團狀，間質(zhì)少，腫瘤細胞多為較一致的圓形或多角形，細胞質(zhì)為嗜酸性顆粒，細胞核小，無明顯核仁，幾乎無核分裂，無病理性核分裂，無壞死，鏡下形態(tài)與SPRCC 較難鑒別［15］。

免疫表型示嗜酸細胞瘤CKpan、CD117、EMA、CK8/18 表達率較高，Vimentin、CD10 低表達或不表達，CK7 不表達或小灶性低表達，Ki-67陽性率多＜1%，依靠免疫表型能夠?qū)烧邊^(qū)分［16］。

3.2.3 SPRCC 與透明細胞乳頭狀腎細胞癌的鑒別

透明細胞乳頭狀腎細胞癌（clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC）是2016 版WHO 泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤類型中的一個新的亞型［17］。

大體形態(tài)主要局限于腎內(nèi)，界限清楚，具有較厚的包膜，切面灰黃、灰紅或黃褐色，以實性為主，也可伴有囊性成份，質(zhì)地中等，無明顯出現(xiàn)、壞死及鈣化。

組織學特征腫瘤細胞大部分排列呈管狀、腺泡狀、乳頭狀、囊狀或?qū)嵭猿矤畹冉Y(jié)構(gòu)組成，可以以某一種結(jié)構(gòu)為主，也可以多種結(jié)構(gòu)相混合。腫瘤細胞小至中等大小，立方狀或矮柱狀，細胞核大小較一致，核仁不明顯，WHO/ISUP 分級較低，大部分為Ⅰ級，少部分為Ⅱ級［18］。大部分區(qū)域可見腫瘤細胞核遠離基底部朝向腔面，形態(tài)特征類似于早分泌期子宮內(nèi)膜的核下空泡。間質(zhì)內(nèi)及乳頭軸心無泡沫細胞、含鐵血黃素沉積及砂礫體形成［19］。

免疫表型CK7 彌漫陽性，CA9 呈細胞膜基底部及側(cè)面陽性，腔面陰性的“杯口狀”著色［20］。CKpan、CK8/18、CK19、EMA、PAX-8、Vimentin 陽性，而CD10、CD117、P504S 陰性，Ki-67 陽性率較低，約≤5%［21］，而本例CK7 為局部陽性，有助于鑒別。

結(jié)合大體形態(tài)、組織學特征及免疫表型將SPRCC 與后腎腺瘤、嗜酸細胞瘤以及CCPRCC 能夠較明確的進行鑒別診斷。