徐 培，范燕華，闞厚銘，王茵萍

(1.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029； 2.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210011；3.南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 211166； 4.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

近年來對針灸及腧穴的研究不僅從基礎理論機制角度，同時從腧穴組織解剖角度深入研究，越來越多研究發(fā)現(xiàn)針灸腧穴與周邊解剖組織存在緊密的聯(lián)系。利用超聲，特別是肌骨超聲，評估腧穴與解剖組織關系、得氣與解剖組織關系、針灸療效等[1]。內關穴是臨床常用穴位，在心血管和神經系統(tǒng)疾病方面運用廣泛[2]。該穴屬于手厥陰心包經，是心包經的絡穴，八脈交會穴之一，通陰維脈。其位置淺表，位于手腕上方，取穴方便。因此，本研究選取內關穴，旨在超聲介入下，觀察針刺內關穴得氣時，內關穴與周邊解剖組織結構關系。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年5月—2019年8月60名健康志愿者，其中男性30名，女性30名，年齡22～33歲，平均年齡(26.98±2.56)歲，身高155～183 cm，平均身高(169.7±7.76)cm，體質量45～90 kg，平均體質量(67.78±13.22)kg。根據(jù)體重指數(shù)(BMI)=體質量(kg)/身高(m2)分類，偏瘦(<18.5 kg/m2)10名；正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)25例；超重(24 kg/m2≤BMI<27.9 kg/m2) 13例；肥胖(BMI≥28 kg/m2)12人。

1.2 入選標準

①志愿者正常成年，智力正常，思維清楚；②同意接受此次觀察研究；③志愿者能正確表述研究過程中軀體自我感覺變化。

1.3 排除標準

①排除心腦血管相關疾??；②排除上肢骨骼肌肉損傷相關疾病；③排除上肢神經血管相關疾病；④排除凝血功能障礙相關疾病。

2 研究方法

2.1 操作前準備

預先對房間進行紫外線消毒，超聲醫(yī)師對志愿者上肢前側進行均勻、連續(xù)的探查，范圍從腕橫紋至肘橫紋，對志愿者橈側腕屈肌、掌長肌、指屈肌、旋前方肌、肱橈肌、正中神經、尺神經、橈動脈、橈靜脈、前臂正中動靜脈、前臂側骨間動靜脈、前臂內側皮神經和前臂掌側骨間神經等相關周圍組織解剖結構和走行進行初步了解。因為前臂正中動靜脈、前臂側骨間動靜脈、前臂內側皮神經、前臂掌側骨間神經位置較深以及超聲儀器顯示、超聲醫(yī)師操作的影響，解剖結構顯示不清楚，故操作時暫不探究與上述解剖組織關系。

2.2 定位與取穴

針灸醫(yī)師和志愿者按標準衛(wèi)生洗手法洗手，洗手范圍擴大至肘橫紋附近，使用一次性酒精消毒片對針灸醫(yī)師雙手、志愿者內關穴周邊、高頻探頭進行消毒。志愿者取坐位，雙手手臂內側朝上，平放于操作臺上，腕部墊一軟墊，自然垂腕，根據(jù)《經絡腧穴學》內關穴定位：前臂掌側, 當曲池與大陵的連線上, 腕橫紋上兩寸, 掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間[3]。操作前與志愿者溝通交流，在內關穴定位處刺入毫針。

2.3 操作方法

2.3.1 內關得氣時與周圍解剖組織的距離測量 毫針針刺內關穴，當志愿者有強烈“酸脹麻重”得氣感時告知針灸醫(yī)師，針灸醫(yī)師手持固定毫針，超聲醫(yī)師將高頻探頭置于外露毫針針體附近，適當調整探頭角度，直至針體和針尖顯示清楚，記錄皮膚針刺點距第一腕橫紋的距離(即取穴點)，針體距正中神經的最短距離，針尖距皮膚的垂直距離(即進針深度)。

2.3.2 內關穴得氣強弱與周圍解剖組織的動態(tài)變化 待志愿者安靜休息1 h，針灸醫(yī)師再次給予內關穴定位，超聲醫(yī)師將高頻探頭置于定位穴位旁，在超聲實時監(jiān)測下，緩慢垂直刺入毫針，依次觀察毫針突破皮膚、脂肪層和肌肉層，并觀察針體與正中神經的位置關系。囑志愿者隨時表述自我感覺，若有觸電樣疼痛時，觀察此時毫針所在解剖位置，同時適當調整針尖位置，緩解疼痛不適。觀察毫針進入內關穴相關解剖結構時，每一層組織結構有無“酸脹麻重”得氣感，并作出相關記錄。

2.4 統(tǒng)計學方法

應用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對60名志愿者左右內關穴操作120個穴位數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示，采用t檢驗或方差檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 前臂掌側腕部至肘部相關組織解剖位置超聲表現(xiàn)

在前臂腕部掌側，腕管內含有正中神經、指淺屈肌腱、指深屈肌腱和拇長屈肌腱，腕管外含有橈側腕屈肌腱和掌長肌腱。腕橫紋附近，正中神經呈圓形或橢圓形，超聲短軸切面上表現(xiàn)為蜂窩狀結構，由低回聲的神經纖維束、高回聲的神經束膜和神經外膜組成。

根據(jù)腧穴定位，內關穴在橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間，淺層有指淺屈肌、前臂正中動靜脈，深部為指深屈肌、前臂側骨間動靜脈，上有前臂內側皮神經，下有正中神經，深層有前臂掌側骨間神經。見圖1。

3.2 不同分組條件下毫針針刺內關穴得氣時解剖測量距離結果

3.2.1 不同性別內關穴得氣解剖測量距離結果 由表1可知，男性、女性針刺左側內關穴，取穴點的距離、針體距正中神經的最短距離、進針深度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，右側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.2.2 不同體重指數(shù)內關穴得氣解剖測量距離結果 由表2可知，不同體重指數(shù)的人左側進針深度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，右側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同體重指數(shù)的人在取穴點、針體距正中神經的最短距離上，左右兩側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

注:①掌長肌Palmaris longus;②橈側腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神經Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦指屈肌與旋前方肌間筋膜Anterior interfascial fascia;⑧旋前方肌Pronator quadratus。圖1 內關穴超聲下解剖橫斷面顯像

表1 男性、女性毫針針刺內關穴得氣結果

表2 不同體重指數(shù)毫針針刺內關穴得氣結果

3.2.3 左右兩側內關穴得氣解剖測量距離結果 由表3可知，左右手內關穴進針取穴點、針體距正中神經的最短距離、進針深度差異均無統(tǒng)計學意義。

3.3 內關穴得氣時針尖與周圍肌肉解剖關系

毫針針刺內關穴，當有得氣感時，記錄針尖所處位置，結果發(fā)現(xiàn)解剖位置多位于肌肉筋膜處，見圖2。①針尖位于指屈肌56個，其中指淺屈肌12個，指深屈肌與指淺屈肌肌肉筋膜集中處44個;②針尖位于旋前方肌64個，其中位于旋前方肌淺層表面筋膜48個，深層16個;③毫針有得氣感時，針尖在肌肉筋膜集中處有92個，肌肉層內部有28個。

3.4 肌骨超聲引導下毫針進針得氣感強弱動態(tài)變化與周圍解剖組織關系

①毫針刺入皮膚時，有輕微刺痛感，通過掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間時，有輕微酸脹感，針體位于正中神經外膜邊緣;②當毫針刺激到正中神經時，志愿者有明顯觸電樣感覺，中指、無名指、小指麻木明顯,針灸醫(yī)師予以調整針尖位置，進針角度稍向尺側傾斜，正中神經無明顯刺激，患者觸電感隨即消失;③毫針刺激指淺屈肌和指深屈肌筋膜時有強烈酸脹麻重感，突破筋膜后得氣感減弱，逐漸到達旋前方肌，酸脹麻重感再次較前加重;④在旋前方肌淺層表面筋膜強烈得氣感，逐漸刺入旋前方肌深部得氣感減弱;⑤在毫針刺入過程中，隨著肌肉、筋膜的相互交替，得氣感弱強隨之變化。在志愿者得氣感最明顯時，緩慢輕微行針，轉動、提插針體，可見周圍組織纏繞針體，并帶動毗鄰組織。見圖3。

表3 左右手毫針針刺內關穴得氣結果

注:①掌長肌Palmaris longus;②橈側腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤指淺屈肌與指深屈肌間筋膜Superficial flexor and deep flexor interfascial fascia;⑥正中神經Median nerve;⑦指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑧指屈肌與旋前方肌間筋膜Anterior interfascial fascia;⑨旋前方肌Pronator quadratus。圖2 內關穴超聲下解剖橫斷面顯像

注:①掌長肌Palmaris longus;②橈側腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神經Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦旋前方肌Pronator quadratus;⑧毫針進針針道The acupuncture in the Neiguan(PC6) point。圖3 毫針針刺內關穴周圍解剖組織超聲顯像

4 討論

近年來中外學者將針灸得氣、經絡理論等通過實驗室生化檢測、CT、MRI、PET/CT等條件，得到科學化、客觀化的循證依據(jù)[4-8]。但是在臨床中，實驗室生化檢測要求專門的實驗室檢測，需重復對患者進行血液樣本采集，對患者而言有一定血管穿刺損傷。CT、MRI和PET/CT等影像學檢測耗時長、成本高，對人體有一定輻射，對檢查的條件也有一定限制。因此，越來越多學者通過超聲醫(yī)學對針灸理論、得氣和針灸療效進行研究[9-11]，尤其是肌骨超聲的發(fā)展，超聲醫(yī)學在針灸解剖組織研究、針灸療效評估、針灸安全評估等方面運用越來越多。

針刺內關穴，晉代《針灸甲乙經》曰：“入二分，灸五壯?！泵鞔夺樉拇蟪伞酚涊d“針五分，灸三壯?！爆F(xiàn)代《針灸學》提出：“直刺0．5至1寸”[12]。因此，內關穴針刺深度可以由2分、5分至1寸。夏冬冬等[13]發(fā)現(xiàn)內關穴直刺3分、5分和1.4寸可分別刺激淺、中、深部的結締組織富集部的血管神經而發(fā)揮針刺效應。因此內關穴得氣的范圍深度可以從3分到1.4寸，此次研究測量志愿者得氣感最強烈時的進針深度，通過超聲測量相關距離，觀察發(fā)現(xiàn)男性、女性志愿者左側內關穴，測量距離差異有統(tǒng)計學意義，而右側差異無統(tǒng)計學意義。不同體重指數(shù)的志愿者左側進針深度有統(tǒng)計學差異，右側無明顯差異。因此，不同性別和體重指數(shù)的內關穴解剖距離結構可能存在一定的差異，其可能與骨骼、肌肉大小和脂肪厚度差異有關，也可能與刺激內關穴的不同深淺穴區(qū)相關，但需要進一步研究。研究觀察左右手內關穴得氣測量距離差異均無統(tǒng)計學意義。因此，樣本個體左右兩側內關穴得氣解剖距離差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

毫針針刺內關穴通過超聲動態(tài)觀察，針刺入皮下之后，針尖觸及內關穴皮下的皮下組織、掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間，進一步針刺，針尖可觸及指淺屈肌及正中神經和指深屈?。焕^續(xù)進針，針尖可觸及正中神經、指深屈肌和旋前方肌；再向下進針，針尖甚至可觸及前臂骨間膜、橈骨和尺骨。劉延祥等[14]通過三維重建了內關進針所經過的解剖結構，與超聲觀察有高度一致性。觀察發(fā)現(xiàn)當毫針針尖有強烈得氣感時，針尖所處的解剖位置，在肌肉筋膜集中處有92個，肌肉層內部有28個。隨著進針深度的增加，得氣感在不同組織結構中強弱不同，在指淺屈肌與指深屈肌筋膜連接集中處、在指深屈肌和旋前方肌筋膜連接集中處得氣感覺強烈，肌肉層內部感覺減弱。因此針灸得氣感與肌肉筋膜有密切相關性。王春雷等[15]曾提出“筋膜學說”：認為人體筋膜系統(tǒng)是“經絡”的載體，“腧穴”是筋膜支架上富含神經感受器和活性細胞而能接受刺激產生較強生物信息的地方。針灸通過對筋膜結構進行機械刺激，激活、強化筋膜系統(tǒng)，發(fā)揮自我監(jiān)控修復與支持儲備功能。得氣即是產生神經電信號、化學信號，從而起到調節(jié)人體功能細胞的生命活動和機能活動。

內關穴在超聲引導下針刺，能更清楚的觀察腧穴得氣時組織解剖位置，同時能起到引導作用，指導臨床安全進針。觀察發(fā)現(xiàn)當毫針刺激正中神經時，志愿者有明顯的觸電感，中指、無名指、小指麻木明顯。針尖向尺側調整，可以安全避開正中神經。超聲與CT、MRI、PET-CT相比較而言，具有方便操作、耗時短、費用低、能進行實時監(jiān)測、設備輕便和無輻射優(yōu)點，臨床實用性更高。

本次研究利用超聲重點觀察了毫針針刺內關穴得氣時周圍解剖組織關系，發(fā)現(xiàn)不同性別和體重指數(shù)的內關穴得氣解剖測量距離可能存在一定的差異，單獨個體左右內關穴測量距離差異無統(tǒng)計學意義。針刺內關穴得氣感與肌肉筋膜關系密切，筋膜越集中，得氣感越強烈。毫針在超聲實時動態(tài)監(jiān)測下行針時，可清晰觀察各個組織解剖結構，安全進針，避開某些重要血管、臟器和神經。超聲為針灸腧穴得氣機制提供解剖學依據(jù)，為針灸療效機制的研究提供新的方法。當然，本研究也存在不足，志愿者樣本量偏少，集中25～30歲，不能代表不同年齡層;此次研究僅針對內關穴，其他腧穴未涉及。這些仍需進一步擴大樣本量，在進一步實驗中研究。