徐 培，范燕華，闞厚銘，王茵萍

(1.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029； 2.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210011；3.南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 211166； 4.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

近年來對針灸及腧穴的研究不僅從基礎理論機制角度，同時從腧穴組織解剖角度深入研究，越來越多研究發(fā)現(xiàn)針灸腧穴與周邊解剖組織存在緊密的聯(lián)系。利用超聲，特別是肌骨超聲，評估腧穴與解剖組織關系、得氣與解剖組織關系、針灸療效等[1]。內(nèi)關穴是臨床常用穴位，在心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面運用廣泛[2]。該穴屬于手厥陰心包經(jīng)，是心包經(jīng)的絡穴，八脈交會穴之一，通陰維脈。其位置淺表，位于手腕上方，取穴方便。因此，本研究選取內(nèi)關穴，旨在超聲介入下，觀察針刺內(nèi)關穴得氣時，內(nèi)關穴與周邊解剖組織結構關系。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年5月—2019年8月60名健康志愿者，其中男性30名，女性30名，年齡22～33歲，平均年齡(26.98±2.56)歲，身高155～183 cm，平均身高(169.7±7.76)cm，體質(zhì)量45～90 kg，平均體質(zhì)量(67.78±13.22)kg。根據(jù)體重指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)分類，偏瘦(<18.5 kg/m2)10名；正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)25例；超重(24 kg/m2≤BMI<27.9 kg/m2) 13例；肥胖(BMI≥28 kg/m2)12人。

1.2 入選標準

①志愿者正常成年，智力正常，思維清楚；②同意接受此次觀察研究；③志愿者能正確表述研究過程中軀體自我感覺變化。

1.3 排除標準

①排除心腦血管相關疾??；②排除上肢骨骼肌肉損傷相關疾??；③排除上肢神經(jīng)血管相關疾病；④排除凝血功能障礙相關疾病。

2 研究方法

2.1 操作前準備

預先對房間進行紫外線消毒，超聲醫(yī)師對志愿者上肢前側(cè)進行均勻、連續(xù)的探查，范圍從腕橫紋至肘橫紋，對志愿者橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指屈肌、旋前方肌、肱橈肌、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈動脈、橈靜脈、前臂正中動靜脈、前臂側(cè)骨間動靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)等相關周圍組織解剖結構和走行進行初步了解。因為前臂正中動靜脈、前臂側(cè)骨間動靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)位置較深以及超聲儀器顯示、超聲醫(yī)師操作的影響，解剖結構顯示不清楚，故操作時暫不探究與上述解剖組織關系。

2.2 定位與取穴

針灸醫(yī)師和志愿者按標準衛(wèi)生洗手法洗手，洗手范圍擴大至肘橫紋附近，使用一次性酒精消毒片對針灸醫(yī)師雙手、志愿者內(nèi)關穴周邊、高頻探頭進行消毒。志愿者取坐位，雙手手臂內(nèi)側(cè)朝上，平放于操作臺上，腕部墊一軟墊，自然垂腕，根據(jù)《經(jīng)絡腧穴學》內(nèi)關穴定位：前臂掌側(cè), 當曲池與大陵的連線上, 腕橫紋上兩寸, 掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間[3]。操作前與志愿者溝通交流，在內(nèi)關穴定位處刺入毫針。

2.3 操作方法

2.3.1 內(nèi)關得氣時與周圍解剖組織的距離測量 毫針針刺內(nèi)關穴，當志愿者有強烈“酸脹麻重”得氣感時告知針灸醫(yī)師，針灸醫(yī)師手持固定毫針，超聲醫(yī)師將高頻探頭置于外露毫針針體附近，適當調(diào)整探頭角度，直至針體和針尖顯示清楚，記錄皮膚針刺點距第一腕橫紋的距離(即取穴點)，針體距正中神經(jīng)的最短距離，針尖距皮膚的垂直距離(即進針深度)。

2.3.2 內(nèi)關穴得氣強弱與周圍解剖組織的動態(tài)變化 待志愿者安靜休息1 h，針灸醫(yī)師再次給予內(nèi)關穴定位，超聲醫(yī)師將高頻探頭置于定位穴位旁，在超聲實時監(jiān)測下，緩慢垂直刺入毫針，依次觀察毫針突破皮膚、脂肪層和肌肉層，并觀察針體與正中神經(jīng)的位置關系。囑志愿者隨時表述自我感覺，若有觸電樣疼痛時，觀察此時毫針所在解剖位置，同時適當調(diào)整針尖位置，緩解疼痛不適。觀察毫針進入內(nèi)關穴相關解剖結構時，每一層組織結構有無“酸脹麻重”得氣感，并作出相關記錄。

2.4 統(tǒng)計學方法

應用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對60名志愿者左右內(nèi)關穴操作120個穴位數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示，采用t檢驗或方差檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 前臂掌側(cè)腕部至肘部相關組織解剖位置超聲表現(xiàn)

在前臂腕部掌側(cè)，腕管內(nèi)含有正中神經(jīng)、指淺屈肌腱、指深屈肌腱和拇長屈肌腱，腕管外含有橈側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱。腕橫紋附近，正中神經(jīng)呈圓形或橢圓形，超聲短軸切面上表現(xiàn)為蜂窩狀結構，由低回聲的神經(jīng)纖維束、高回聲的神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜組成。

根據(jù)腧穴定位，內(nèi)關穴在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間，淺層有指淺屈肌、前臂正中動靜脈，深部為指深屈肌、前臂側(cè)骨間動靜脈，上有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，下有正中神經(jīng)，深層有前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)。見圖1。

3.2 不同分組條件下毫針針刺內(nèi)關穴得氣時解剖測量距離結果

3.2.1 不同性別內(nèi)關穴得氣解剖測量距離結果 由表1可知，男性、女性針刺左側(cè)內(nèi)關穴，取穴點的距離、針體距正中神經(jīng)的最短距離、進針深度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，右側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.2.2 不同體重指數(shù)內(nèi)關穴得氣解剖測量距離結果 由表2可知，不同體重指數(shù)的人左側(cè)進針深度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，右側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同體重指數(shù)的人在取穴點、針體距正中神經(jīng)的最短距離上，左右兩側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

注:①掌長肌Palmaris longus;②橈側(cè)腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神經(jīng)Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦指屈肌與旋前方肌間筋膜Anterior interfascial fascia;⑧旋前方肌Pronator quadratus。圖1 內(nèi)關穴超聲下解剖橫斷面顯像

表1 男性、女性毫針針刺內(nèi)關穴得氣結果

表2 不同體重指數(shù)毫針針刺內(nèi)關穴得氣結果

3.2.3 左右兩側(cè)內(nèi)關穴得氣解剖測量距離結果 由表3可知，左右手內(nèi)關穴進針取穴點、針體距正中神經(jīng)的最短距離、進針深度差異均無統(tǒng)計學意義。

3.3 內(nèi)關穴得氣時針尖與周圍肌肉解剖關系

毫針針刺內(nèi)關穴，當有得氣感時，記錄針尖所處位置，結果發(fā)現(xiàn)解剖位置多位于肌肉筋膜處，見圖2。①針尖位于指屈肌56個，其中指淺屈肌12個，指深屈肌與指淺屈肌肌肉筋膜集中處44個;②針尖位于旋前方肌64個，其中位于旋前方肌淺層表面筋膜48個，深層16個;③毫針有得氣感時，針尖在肌肉筋膜集中處有92個，肌肉層內(nèi)部有28個。

3.4 肌骨超聲引導下毫針進針得氣感強弱動態(tài)變化與周圍解剖組織關系

①毫針刺入皮膚時，有輕微刺痛感，通過掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間時，有輕微酸脹感，針體位于正中神經(jīng)外膜邊緣;②當毫針刺激到正中神經(jīng)時，志愿者有明顯觸電樣感覺，中指、無名指、小指麻木明顯,針灸醫(yī)師予以調(diào)整針尖位置，進針角度稍向尺側(cè)傾斜，正中神經(jīng)無明顯刺激，患者觸電感隨即消失;③毫針刺激指淺屈肌和指深屈肌筋膜時有強烈酸脹麻重感，突破筋膜后得氣感減弱，逐漸到達旋前方肌，酸脹麻重感再次較前加重;④在旋前方肌淺層表面筋膜強烈得氣感，逐漸刺入旋前方肌深部得氣感減弱;⑤在毫針刺入過程中，隨著肌肉、筋膜的相互交替，得氣感弱強隨之變化。在志愿者得氣感最明顯時，緩慢輕微行針，轉(zhuǎn)動、提插針體，可見周圍組織纏繞針體，并帶動毗鄰組織。見圖3。

表3 左右手毫針針刺內(nèi)關穴得氣結果

注:①掌長肌Palmaris longus;②橈側(cè)腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤指淺屈肌與指深屈肌間筋膜Superficial flexor and deep flexor interfascial fascia;⑥正中神經(jīng)Median nerve;⑦指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑧指屈肌與旋前方肌間筋膜Anterior interfascial fascia;⑨旋前方肌Pronator quadratus。圖2 內(nèi)關穴超聲下解剖橫斷面顯像

注:①掌長肌Palmaris longus;②橈側(cè)腕屈肌Flexor carpi radialis;③橈動脈Radial artery;④指淺屈肌Flexor digitorum superficialis;⑤正中神經(jīng)Median nerve;⑥指深屈肌Flexor digitorum profundus;⑦旋前方肌Pronator quadratus;⑧毫針進針針道The acupuncture in the Neiguan(PC6) point。圖3 毫針針刺內(nèi)關穴周圍解剖組織超聲顯像

4 討論

近年來中外學者將針灸得氣、經(jīng)絡理論等通過實驗室生化檢測、CT、MRI、PET/CT等條件，得到科學化、客觀化的循證依據(jù)[4-8]。但是在臨床中，實驗室生化檢測要求專門的實驗室檢測，需重復對患者進行血液樣本采集，對患者而言有一定血管穿刺損傷。CT、MRI和PET/CT等影像學檢測耗時長、成本高，對人體有一定輻射，對檢查的條件也有一定限制。因此，越來越多學者通過超聲醫(yī)學對針灸理論、得氣和針灸療效進行研究[9-11]，尤其是肌骨超聲的發(fā)展，超聲醫(yī)學在針灸解剖組織研究、針灸療效評估、針灸安全評估等方面運用越來越多。

針刺內(nèi)關穴，晉代《針灸甲乙經(jīng)》曰：“入二分，灸五壯?！泵鞔夺樉拇蟪伞酚涊d“針五分，灸三壯?！爆F(xiàn)代《針灸學》提出：“直刺0．5至1寸”[12]。因此，內(nèi)關穴針刺深度可以由2分、5分至1寸。夏冬冬等[13]發(fā)現(xiàn)內(nèi)關穴直刺3分、5分和1.4寸可分別刺激淺、中、深部的結締組織富集部的血管神經(jīng)而發(fā)揮針刺效應。因此內(nèi)關穴得氣的范圍深度可以從3分到1.4寸，此次研究測量志愿者得氣感最強烈時的進針深度，通過超聲測量相關距離，觀察發(fā)現(xiàn)男性、女性志愿者左側(cè)內(nèi)關穴，測量距離差異有統(tǒng)計學意義，而右側(cè)差異無統(tǒng)計學意義。不同體重指數(shù)的志愿者左側(cè)進針深度有統(tǒng)計學差異，右側(cè)無明顯差異。因此，不同性別和體重指數(shù)的內(nèi)關穴解剖距離結構可能存在一定的差異，其可能與骨骼、肌肉大小和脂肪厚度差異有關，也可能與刺激內(nèi)關穴的不同深淺穴區(qū)相關，但需要進一步研究。研究觀察左右手內(nèi)關穴得氣測量距離差異均無統(tǒng)計學意義。因此，樣本個體左右兩側(cè)內(nèi)關穴得氣解剖距離差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

毫針針刺內(nèi)關穴通過超聲動態(tài)觀察，針刺入皮下之后，針尖觸及內(nèi)關穴皮下的皮下組織、掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，進一步針刺，針尖可觸及指淺屈肌及正中神經(jīng)和指深屈?。焕^續(xù)進針，針尖可觸及正中神經(jīng)、指深屈肌和旋前方??；再向下進針，針尖甚至可觸及前臂骨間膜、橈骨和尺骨。劉延祥等[14]通過三維重建了內(nèi)關進針所經(jīng)過的解剖結構，與超聲觀察有高度一致性。觀察發(fā)現(xiàn)當毫針針尖有強烈得氣感時，針尖所處的解剖位置，在肌肉筋膜集中處有92個，肌肉層內(nèi)部有28個。隨著進針深度的增加，得氣感在不同組織結構中強弱不同，在指淺屈肌與指深屈肌筋膜連接集中處、在指深屈肌和旋前方肌筋膜連接集中處得氣感覺強烈，肌肉層內(nèi)部感覺減弱。因此針灸得氣感與肌肉筋膜有密切相關性。王春雷等[15]曾提出“筋膜學說”：認為人體筋膜系統(tǒng)是“經(jīng)絡”的載體，“腧穴”是筋膜支架上富含神經(jīng)感受器和活性細胞而能接受刺激產(chǎn)生較強生物信息的地方。針灸通過對筋膜結構進行機械刺激，激活、強化筋膜系統(tǒng)，發(fā)揮自我監(jiān)控修復與支持儲備功能。得氣即是產(chǎn)生神經(jīng)電信號、化學信號，從而起到調(diào)節(jié)人體功能細胞的生命活動和機能活動。

內(nèi)關穴在超聲引導下針刺，能更清楚的觀察腧穴得氣時組織解剖位置，同時能起到引導作用，指導臨床安全進針。觀察發(fā)現(xiàn)當毫針刺激正中神經(jīng)時，志愿者有明顯的觸電感，中指、無名指、小指麻木明顯。針尖向尺側(cè)調(diào)整，可以安全避開正中神經(jīng)。超聲與CT、MRI、PET-CT相比較而言，具有方便操作、耗時短、費用低、能進行實時監(jiān)測、設備輕便和無輻射優(yōu)點，臨床實用性更高。

本次研究利用超聲重點觀察了毫針針刺內(nèi)關穴得氣時周圍解剖組織關系，發(fā)現(xiàn)不同性別和體重指數(shù)的內(nèi)關穴得氣解剖測量距離可能存在一定的差異，單獨個體左右內(nèi)關穴測量距離差異無統(tǒng)計學意義。針刺內(nèi)關穴得氣感與肌肉筋膜關系密切，筋膜越集中，得氣感越強烈。毫針在超聲實時動態(tài)監(jiān)測下行針時，可清晰觀察各個組織解剖結構，安全進針，避開某些重要血管、臟器和神經(jīng)。超聲為針灸腧穴得氣機制提供解剖學依據(jù)，為針灸療效機制的研究提供新的方法。當然，本研究也存在不足，志愿者樣本量偏少，集中25～30歲，不能代表不同年齡層;此次研究僅針對內(nèi)關穴，其他腧穴未涉及。這些仍需進一步擴大樣本量，在進一步實驗中研究。