劉超，趙偉，王宇，劉香君，顏明

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種著名的手術(shù)方法[1]。大多數(shù)患者術(shù)后有劇烈疼痛，疼痛會影響患者的生理功能和心理健康，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)質(zhì)量。近年來，以患者為中心的加速康復(fù)外科理念不斷發(fā)展，術(shù)后良好的疼痛控制至關(guān)重要[2]。有研究結(jié)果顯示，區(qū)域神經(jīng)阻滯不僅能提供優(yōu)良的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，還能改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[3,4]。臨床案例表明前路腰方肌阻滯可以為全髖置換患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[5,6]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下前路腰方肌阻滯對全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛和恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年12月至2019年9月，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院因髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折或股骨頭壞死擇期在全麻下初次行單側(cè)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為對照組(C組)和阻滯組(Q組)，每組30例。C組患者：男性14例，女性16例，平均年齡(64.7±6.2)歲；Q組患者：男性13例，女性17例，平均年齡(63.9±6.6)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查通過(批件號 XYFY2019-KL068-01),術(shù)前與患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限;年齡50～75歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)18～28 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；肝腎功能明顯異常；對局麻藥過敏；穿刺部位感染或者解剖異常；存在凝血功能異常；有外周神經(jīng)系統(tǒng)疾?。徊荒茉u估鎮(zhèn)痛評分；圍術(shù)期出現(xiàn)大出血(>800 ml)、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 研究方法

麻醉前準(zhǔn)備入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖、脈氧飽和度和有創(chuàng)動脈血壓。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)患者在全身麻醉誘導(dǎo)前行腰方肌阻滯。

1.3.1 阻滯方法 由同一名熟悉超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作的高年資麻醉醫(yī)師完成。采用低頻凸陣超聲探頭，消毒鋪巾后，將探頭放置在患者髂嵴和肋緣之間腋中線上，然后慢慢向背側(cè)滑動，找到“三葉草”結(jié)構(gòu)(腰方肌連接在橫突側(cè)緣，腰大肌和豎脊肌分別位于其前后方)。以2%利多卡因3 ml行局部浸潤麻醉，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針抵達(dá)腰方肌和腰大肌之間，穿破胸腰筋膜(取得突破感)，回抽確認(rèn)無血先注入1～2 ml生理鹽水確定針尖位置后注入0.5%鹽酸羅哌卡因30 ml。超聲上可見局麻藥液將腰大肌下壓。注藥后20 min測定皮膚溫度覺，T12～L2皮膚平面感覺減退表示阻滯成功。

1.3.2 用藥方法 全身麻醉患者以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg 靜脈誘導(dǎo)。氣管插管后行機(jī)械通氣，維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)中以丙泊酚3～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)持續(xù)泵入，熵指數(shù)值維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束前10 min，患者均接自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵由舒芬太尼2 μg/kg、多拉司瓊25 mg和0.9%氯化鈉注射液配至120 ml，先給負(fù)荷量3 ml，鎮(zhèn)痛泵背景輸注劑量2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛0.5 ml/次，鎖定時間15 min。患者均持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛48 h。鎮(zhèn)痛期間若患者靜息時的視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)>4分，視為鎮(zhèn)痛不充分，按壓鎮(zhèn)痛泵；10 min后疼痛不緩解，則靜脈注射地佐辛5 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 VAS評分 由一位不知情的麻醉醫(yī)師盲法評估患者術(shù)后4、8、24和48 h時靜息和活動狀態(tài)(腿抬高15°，外展30°)下的VAS評分。VAS評分0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5.2 恢復(fù)和睡眠質(zhì)量評分 采用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表(quality of recovery questionnaire 15,QoR-15)評估患者術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量，用阿森斯失眠量表評估患者術(shù)后第1晚睡眠質(zhì)量。評估患者蘇醒期躁動評分[7]：0分為安靜合作；1分為吸痰等刺激時有體動；2分為無刺激時有體動，但無需按壓；3分為劇烈體動，需要按壓和拔管后10 min時。Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]：1分為焦慮，不安靜；2分為安靜，合作；3分為嗜睡，但能聽從命令；4分為睡眠，但可喚醒；5分為對強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，對強(qiáng)刺激無反應(yīng)。

1.5.3 其他記錄數(shù)據(jù) 記錄患者術(shù)中全麻藥的用量，記錄患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、患者住院時間、惡心嘔吐情況和神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.6 樣本量估算方法

參照Perry等[8]研究的樣本量估算方法，疼痛評分相差2分有臨床意義，標(biāo)準(zhǔn)差為2，確定α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.80，計算每組需要20例，考慮到脫落率和計算的標(biāo)準(zhǔn)差的不確定性，本項(xiàng)研究共納入患者60例。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況和術(shù)中全身麻醉藥用量比較

本項(xiàng)研究共納入患者60例，無患者發(fā)生圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，60例患者均完成本項(xiàng)研究?；颊咴隗y關(guān)節(jié)疾病、性別比、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、丙泊酚用量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。Q組瑞芬太尼用量顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般情況和術(shù)中全身麻醉藥用量比較

2.2 2組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較

Q組患者術(shù)后4、8、24 h靜息時和運(yùn)動時評分均顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者術(shù)后不同時點(diǎn)靜息時和運(yùn)動時VAS評分比較

2.3 2組患者QoR-15評分和阿森斯失眠量表評分比較

Q組患者術(shù)后24 h QoR-15評分顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Q組患者術(shù)后第1晚阿森斯失眠量表評分顯著低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者QoR-15評分和阿森斯失眠量表評分比較

2.4 2組患者躁動評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

Q組患者蘇醒期躁動評分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Q組患者拔管后10 min時Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于C組(P<0.05；表4)。

表4 患者躁動評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.5 患者不良反應(yīng)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況和住院時間的比較

患者均未發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、腹腔臟器損傷)。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率Q組顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；住院時間和惡心嘔吐發(fā)生率患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表5)。

表5 2組惡心嘔吐發(fā)生率、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和住院時間的比較

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者生理功能和心理健康，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。目前臨床上，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，但其對運(yùn)動痛效果不佳，惡心嘔吐的副作用也會增加患者的不適。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，但是由于術(shù)后抗凝劑的使用限制了其應(yīng)用。腰叢神經(jīng)阻滯也具有鎮(zhèn)痛效果，但其并發(fā)癥多，操作難度大，對操作者有很高的要求。髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛時間較短[9]。用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最優(yōu)區(qū)域神經(jīng)阻滯尚未確定。

QLB是一種新型的軀干區(qū)域阻滯技術(shù)，按照注藥位置分為外側(cè)路、后路和前路。外側(cè)路QLB是在腰方肌前外側(cè)、與腹橫筋膜的交界處注藥。后路QLB是在腰方肌的后側(cè)、豎脊肌的外側(cè)緣注藥，前路是在腰方肌和腰大肌之間注藥。既往研究表明，QLB可以為腹部手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛[10，11]。Ueshima等[5]和Johnston[6]報道將前路QLB應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取得了很好的效果。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，前路QLB用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛和腰叢阻滯相比，在術(shù)后阿片類藥物需求、疼痛評分和住院時間方面相似[12]。Carline等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在腰方肌前方注射染料時L1～L3神經(jīng)根和髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)被染色，阻滯組均獲得了T12～L2皮膚平面感覺減退，印證了尸體研究的結(jié)果。髖關(guān)節(jié)區(qū)域涉及的神經(jīng)支配復(fù)雜，主要是腰骶神經(jīng)叢發(fā)出的神經(jīng)支配的[14]。阻滯部分腰神經(jīng)根可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。本研究中神經(jīng)阻滯均由同一位熟悉超聲操作的高年資麻醉醫(yī)師完成。

本研究顯示Q組術(shù)后4、8、24 h靜息和運(yùn)動VAS評分明顯低于Q組，Q組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率顯著低于C組。表明QLB為全髖關(guān)節(jié)術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛。Q組術(shù)中瑞芬太尼用量明顯低于C組，表明QLB對手術(shù)部位具有鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而減少了術(shù)中阿片類藥物的用量。

本研究使用QoR-15用于術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的評估，具有良好的準(zhǔn)確性、可靠性和依從性[15]。量表包括身體舒適度、情緒、生理獨(dú)立性、心理支持和疼痛5個方面，總分150分?？偡衷礁撸硎净颊呋謴?fù)質(zhì)量越好。本研究顯示，Q組較C組恢復(fù)質(zhì)量評分顯著提高。表明QLB有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。

本研究采用阿森斯失眠量表評估患者術(shù)后第1晚的睡眠質(zhì)量，包括8個項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越低，代表睡眠質(zhì)量越好[16]。Q組術(shù)后第1天睡眠質(zhì)量明顯好于C組，說明QLB改善了患者術(shù)后第1晚的睡眠質(zhì)量。

全身麻醉后蘇醒期躁動是伴精神運(yùn)動激惹而引起的行為紊亂[17]。疼痛會引起躁動[18]。Q組蘇醒期躁動評分明顯低于C組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，其原因可能是Q組使用的QLB方法具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，減輕蘇醒期的疼痛，提高了蘇醒質(zhì)量。

本研究中未發(fā)生局麻藥中毒情況，是因?yàn)樵诓僮鲿r注意回抽，并結(jié)合超聲多普勒圖像，避免了局麻藥誤入血管。此外，本研究也未出現(xiàn)神經(jīng)損傷的情況，是因?yàn)榫致樗幾⑸湮恢眠x擇在筋膜平面間，而不是注射在神經(jīng)周圍，這也是筋膜平面阻滯的一大優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后惡心嘔吐情況2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)。本研究中，與C組比較，Q組患者住院天數(shù)略縮短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可能與本研究樣本量偏少有關(guān)，有待增加樣本量進(jìn)一步論證。

本研究納入的病例為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折和股骨頭壞死的患者，采用的術(shù)式均為后外側(cè)入路，患者的手術(shù)時段和時長類似，同時采用了隨機(jī)分組的方式，盡可能地減少了混雜因素，保證了組間均衡。本研究的不足之處在于未對患者術(shù)后肌力及首次下床時間進(jìn)行評估，這有待于在進(jìn)一步研究中予以評價。

綜上，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中行QLB可以減少術(shù)中全麻藥物的用量，為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,改善術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量和術(shù)后睡眠質(zhì)量，提高蘇醒期質(zhì)量。