任良湘 萬里紅 李菁 張婧

壓力性損傷(pressure injury,PI)原名”壓力性潰瘍”(pressure ulcer,PU),俗稱“壓瘡”,指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍,可能會伴有疼痛感[1]。我國正式步入老齡化社會[2]，每年新增PI病人就有2000萬左右，其中老年P(guān)I病人占總住院PI病人的36.59%[3]。本文主要研究PI病人的營養(yǎng)狀況，分析老年病人發(fā)生PI的風險因素，從而為老年病人PI的護理工作提出有效干預指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年12月在我院老年腎科住院期間長期臥床病人的臨床資料。入組病人共220例，根據(jù)是否發(fā)生PI分為PI組(46例)和非PI組(174例)。年齡60～100歲，平均(77.9±10.3)歲。入組標準：(1)住院時間≥48 h，年齡≥60歲；(2)Barthel自理能力評分≤60分，并且需協(xié)助床上翻身；(3)自愿參與評估與調(diào)查。排除標準：(1)有皮膚及血管病變病人；(2)臨終病人。所有入組病人均采用營養(yǎng)評估量表(MNA-SF)進行營養(yǎng)狀況評估，并按結(jié)果分為營養(yǎng)正常(12～14分)、營養(yǎng)不良風險(8～11分) 和營養(yǎng)不良(0～7分)3組。

1.2 方法 由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)務人員對住院期間臥床的病人統(tǒng)一采用Braden評分量表進行評分，并且在入院48 h內(nèi)統(tǒng)一采用MNA-SF對入組的所有病人完成營養(yǎng)狀況評估。所有入組病人均在入院24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血， 采用自動生化分析儀檢測血常規(guī)和血生化指標。測量所有病人上臂圍(精確0.1cm)、身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。依據(jù)Hb水平對病人貧血程度進行分級：(1)輕度貧血：男性 91～120 g/L；女性91～110 g/L；(2)中度貧血：61～90 g/L；(3)重度貧血：31～60 g/L；(4)極重度貧血：≤30 g/L。為確保調(diào)查資料的準確性, 所有數(shù)據(jù)量表均由專業(yè)醫(yī)務人員進行詢問、測量和填寫。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入組病人220例，PI的發(fā)生率為20.9%(46/220)。PI組的BMI、白蛋白(ALB)、紅細胞、淋巴細胞及淋巴細胞比值低于非PI組，中性粒細胞比值高于非PI組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 2組年齡分布、營養(yǎng)狀況及貧血狀況比較 不同病人的年齡分布、營養(yǎng)狀況及貧血狀況差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡越大、營養(yǎng)狀況越差以及Hb越低的病人，發(fā)生PI的比例越高。見表2。

表2 2組年齡分布、營養(yǎng)狀況及貧血狀況比較(n,%)

2.3 老年臥床病人發(fā)生PI危險因素分析 將老年臥床病人是否發(fā)生PI作為因變量，病人的性別、年齡、Braden評分、BMI、生化指標、營養(yǎng)狀況作為自變量，建立Logistic回歸分析模型。在控制相關(guān)混雜因素后，結(jié)果顯示病人營養(yǎng)狀況差、高齡、貧血、以及低ALB是老年臥床病人發(fā)生PI的危險因素。見表3。

表3 發(fā)生PI危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MNA-SF在老年病人營養(yǎng)狀況評估中的應用 營養(yǎng)不良是老年人常見的老年綜合征之一,也是影響老年病人預后的主要負面因素之一[4-5]。MNA-SF是Guigoz等[6]提出的一種專門評價老年人營養(yǎng)狀況的方法。其操作簡單、無創(chuàng)傷、耗時較短，能較早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良危險的人群，具有良好的敏感性、特異性及預測值[7-8]。張燕等[9]的研究表明，MNA-SF量表的信效度較好,可作為老年慢性病住院病人營養(yǎng)狀況的評估工具。

3.2 影響老年臥床病人發(fā)生PI的因素

3.2.1 營養(yǎng)不良：是老年病人由于多種急慢性病的并存導致機體的需求與營養(yǎng)攝入之間不平衡而引起的一系列癥狀。國外一些研究顯示，約1%～15%的老年人患有營養(yǎng)不良，而住院老年病人營養(yǎng)不良的患病率高達20%～71%[10]。本研究結(jié)果顯示，PI組病人營養(yǎng)正常、營養(yǎng)不良風險、營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為56.5%、39.1%、4.4%，而非PI組分別為97.7%、1.7%、0.6%。同時本研究針對老年臥床病人的營養(yǎng)狀況進行評估，結(jié)果顯示當病人發(fā)生PI時，其營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險狀況處于較高水平(P<0.05)。可見，營養(yǎng)不良與PI的發(fā)生密切相關(guān)，臨床工作中，醫(yī)務人員應重視老年臥床病人的營養(yǎng)狀況的評估，盡早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險的病人，及時采取干預措施，從而減少PI的發(fā)生，或促進PI的愈合。

3.2.2 年齡：人口老齡化的加劇使得老年慢性病的發(fā)生率也越來越高，長期臥床的病人比例也隨之增加。文獻顯示，70%的PI發(fā)生于>65歲的人群、較年輕的有神經(jīng)功能受損的病人及危重病人[11]，住院老年人壓力性 損傷發(fā)生率為10%～25%[12]；超過60歲的病人，每增加10歲，發(fā)生PI的可能性就增加20%[13]。老年病人常常因病導致生活自理能力受到影響，活動能力降低，而處于長期臥床的狀態(tài)。同時，老年病人因年齡大，合并癱瘓、意識障礙等疾病，其感覺、運動功能也會隨之減退，對壓迫的感受性和躲避能力降低，從而發(fā)生PI。本研究表明，隨著年齡的增加，臥床病人發(fā)生PI的概率增高，此研究結(jié)果與蔣琪霞等[14]研究結(jié)果基本一致。

3.2.3 貧血與低蛋白血癥：目前營養(yǎng)不良及蛋白質(zhì)缺乏已被公認為預測壓瘡發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素,而血清Hb水平是最常見的 監(jiān)測指標[15]。目前大部分年老體弱長期臥床的病人，胃腸蠕動慢，消化功能差，導致吸收攝入不足，出現(xiàn)ALB和Hb水平降低、消瘦、全身營養(yǎng)障礙，造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮等現(xiàn)象；同時當Hb水平降低時，提供皮膚生理的氧氣、養(yǎng)分不足，容易造成組織對壓力耐受性下降而產(chǎn)生PI。且隨著PI時間的增加,貧血程度也隨之加重,繼而影響壓瘡的修復及愈合[16]。本研究結(jié)果顯示，PI組病人的Hb及紅細胞計數(shù)明顯低于非PI組(P<0.05)。此研究結(jié)果與趙靜等[17]的報道基本一致。

3.2.4 感染：炎癥反應是創(chuàng)面愈合的基礎，但過度的炎癥反應、缺血缺氧卻可導致局部組織細胞的凋亡和壞死，使創(chuàng)面加深[18]。當病人出現(xiàn)感染現(xiàn)象時，病人會發(fā)熱，導致體虛多汗，皮膚潮濕，食欲減退，使病人處于皮膚潮濕，營養(yǎng)攝取不足等狀態(tài)。這些都是產(chǎn)生PI的危險因素。本研究單因素分析顯示，PI組病人和非PI組病人的白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞比值、淋巴細胞比值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但由于本研究病人均屬于老年病人，抵抗力受年齡及疾病的影響有所下降，且未能常規(guī)檢查CRP、降鈣素原等其他炎性指標，因此感染與PI之間的關(guān)系仍需進一步探討。

總體來說，老年病人血管硬化，皮膚彈性下降，神經(jīng)、肌肉等功能降低，容易因長期臥床或久坐，使局部皮膚或皮下組織受到損害，引發(fā)PI；結(jié)合本研究結(jié)果顯示，老年臥床病人發(fā)生PI與營養(yǎng)不良、增齡、低蛋白及貧血密切相關(guān)。因此，在臨床工作中，對于長期臥床的老年病人，應盡早地進行營養(yǎng)評估，動態(tài)地觀察上述高危因素，積極采取干預措施，最大程度地預防壓瘡發(fā)生和促進壓瘡愈合。