魏義 任紅旗 許娜 王福奔 張兆永

急性腎衰竭(腎衰)時腎小球濾過率驟然下降，致使氮質廢物蓄積于體內，水、電解質及酸堿平衡被打亂，進而引起各臟器系統(tǒng)并發(fā)癥，是導致危重癥病人死亡的重要原因[1-2]。相關研究顯示，年齡是影響急性腎衰預后的獨立危險因素，老年人的病死率更高[3]。因此應對老年急性腎衰病人給予高度重視。連續(xù)性血液凈化是目前治療急性腎衰的常用方法，其療效確切，效果穩(wěn)定，但醫(yī)療費用較高[4]。前列地爾屬于一種高效生物活性物質，已有研究證實其有助于促進腎臟功能的恢復[5]。本次研究在連續(xù)性血液凈化的基礎上聯合應用前列地爾治療老年急性腎衰病人，并觀察其對腎功能、腎血流及炎癥因子的影響，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月我院收治的≥60歲老年急性腎衰病人96例作為研究對象，病例均符合急性腎衰的診斷標準[6]，同時排除慢性腎功能不全、尿毒癥透析、腎移植手術后病人；極度衰竭的臨終病人；治療中斷、出院或死亡者；伴有嚴重心、肝、腦功能障礙者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者。采用隨機數字表將96例病人分為觀察組48例和對照組48例。觀察組中男27例，女21例；年齡60～84歲，平均(71.18±5.77)歲；病程0.5～17 d，平均(8.01±1.28)d；病因分別為嚴重感染22例，腎病綜合征18例，創(chuàng)傷8例；合并癥包括高血壓24例，DM 8例，CHD 9例，均接受對癥藥物治療，病情穩(wěn)定，與急性腎衰無確切關聯；APACHE Ⅱ評為(21.59±1.6)分。對照組中男28例，女20例；年齡61～86歲，平均(71.77±6.67)歲；病程0.5～17.5 d，平均(7.88±1.12)d；病因分別為嚴重感染21例，腎病綜合征19例，創(chuàng)傷8例；合并癥包括高血壓22例，DM15例，CHD 8例，均接受對癥藥物治療，病情穩(wěn)定，與急性腎衰無確切關聯；APACHE Ⅱ評分為(21.68±1.4)分。比較2組病人的性別、年齡、病程、病因、合并癥、APACHE Ⅱ評分，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比。本研究所有對象均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 2組均積極治療原發(fā)疾病，相同病因的用藥方案基本一致，嚴格控制感染，并給予營養(yǎng)支持。對照組病人接受連續(xù)性血液凈化，血液凈化機為Aquarius CRRT型凈化機(美國百特公司生產)，選擇前后稀釋輸入碳酸氫鹽置換液的方法，輸入速度保證在400～2200 mL/h，每天8～12 h，病人的血流量保持在180～250 mL/min，使用低分子肝素進行抗凝處理，首次劑量為4000 U，之后每5 h追加2000 U劑量，密切留意病人情況，當出現出血傾向時則選擇無肝素或體外肝素法。觀察組病人在對照組的治療基礎上聯用前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司生產，國藥準字H190280032)，每天20μg。2組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標 采集2組病人治療前后的清晨空腹靜脈血及尿液進行下列指標的檢測：(1)腎功能：采用全自動生化分析儀檢測血BUN和血肌酐(Scr)水平；采用散射比濁法檢測尿β2-微球蛋白(β2-MG)，采用ELISA法檢測尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿腎損傷分子-1(Kim-1)；(2)腎血流：采用彩色多普勒超聲儀測定腎動脈內徑以及主腎動脈的收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)，計算腎血流阻力指數(RRI)=(PSV-EDV)/PSV；(3)炎癥因子：采用ELISA法檢測IL-6、IL-10、TNF-α、降鈣素原(PCT)水平。

2 結果

2.1 2組腎功能指標比較 治療前，2組BUN、Scr、β2-MG、NAG、Kim-1水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組病人的BUN、Scr、β2-MG、NAG、Kim-1水平均較治療前降低，且觀察組的各指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組腎血流動力學指標比較 治療前，2組腎動脈內徑、RRI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的腎動脈內徑明顯大于治療前，RRI明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組治療前后的腎動脈內徑、RRI均無顯著變化(P>0.05)。見表2。

表1 2組腎功能相關指標水平比較

表2 2組腎血流動力學指標比較

2.3 2組炎癥因子水平比較 治療前，2組IL-6、IL-10、TNF-α、PCT水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組IL-6、TNF-α、PCT水平均較治療前降低，IL-10水平均較治療前升高，且觀察組較對照組變化更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組炎癥因子水平比較

3 討論

3.1 老年人是發(fā)生急性腎衰的高危人群 急性腎衰是院內常見的危重癥，相關研究指出，院內急性腎衰病人中約30%以上為老年人群[7]。與非老年病人相比，老年人發(fā)生急性腎衰具有高風險、高死亡的特點，其原因主要包括以下幾個方面[8]：(1)隨著年齡的增加，基礎腎功能儲備不斷下降，缺血低灌注狀態(tài)更易誘發(fā)急性腎衰；(2)老年人合并基礎疾病多，高血壓、DM、CHD等均可影響腎臟血流灌注，增加急性腎衰風險；(3)老年人營養(yǎng)狀態(tài)較差，而營養(yǎng)不良可影響預后，增加死亡風險。由此可見，老年人是發(fā)生急性腎衰的高危人群，且預后較差，加強對老年急性腎衰病人的臨床研究對挽救其生命具有重要意義。

3.2 前列地爾聯合連續(xù)性血液凈化對腎功能及腎血流的影響 連續(xù)性血液凈化可持續(xù)、緩慢、等滲地清除BUN、Scr等氮質廢物[3]，為藥物的應用提供了容量條件，加用有效藥物可能比單獨連續(xù)性血液凈化更具有優(yōu)勢[9]。前列地爾屬于一種高效生物活性物質，已有研究證實其有助于促進腎臟功能的恢復[10]。本次研究結果顯示，治療后觀察組的BUN、Scr、β2-MG、NAG、Kim-1水平均低于對照組(P<0.05)，說明前列地爾聯合連續(xù)性血液凈化能夠更顯著地改善病人腎功能。

近年來相關研究發(fā)現腎臟損傷狀態(tài)主要表現為腎動脈內徑縮小、腎臟血流量減少及腎血流阻力升高進而影響腎臟功能[11]。本次研究結果顯示，觀察組治療后的腎動脈內徑明顯大于治療前(P<0.05)，RRI明顯低于治療前(P<0.05)，提示前列地爾聯合連續(xù)性血液凈化能夠有效改善腎臟血流動力學，從而進一步促進腎功能恢復。分析原因，可能因為前列地爾作為前列腺素E1類藥物具有顯著的擴血管功能，作用于腎臟時可擴張腎動脈血管，減輕腎血管阻力，增加腎血流量及腎小球濾過率，進而改善腎功能[12-13]。

3.3 前列地爾聯合連續(xù)性血液凈化對炎癥因子的影響 慢性炎癥反應在腎臟病變中發(fā)揮了重要作用，IL-6、TNF-α是常見的促炎介質[14]；機體排泄功能下降所蓄積的大量內毒素可刺激全身多個器官組織分泌PCT，導致其血清含量顯著升高[15]；IL-10屬于內源性抑炎因子[16]。本次研究結果顯示，治療后觀察組的IL-6、TNF-α、PCT水平均低于對照組(P<0.05)，IL-10水平高于對照組(P<0.05)，可見前列地爾聯合連續(xù)性血液凈化發(fā)揮了更顯著的抗炎作用。前列地爾能夠抑制炎癥細胞浸潤，減輕腎臟炎性反應[17]；連續(xù)性血液凈化能夠有效清除炎癥介質[18]。因此二者聯用獲得了更顯著的抗炎效果。

綜上所述，前列地爾聯合連續(xù)性血液凈化可有效改善老年急性腎衰病人的腎功能、腎血流及炎癥因子水平，值得臨床借鑒。