魏義 任紅旗 許娜 王福奔 張兆永

急性腎衰竭(腎衰)時腎小球濾過率驟然下降，致使氮質(zhì)廢物蓄積于體內(nèi)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡被打亂，進而引起各臟器系統(tǒng)并發(fā)癥，是導(dǎo)致危重癥病人死亡的重要原因[1-2]。相關(guān)研究顯示，年齡是影響急性腎衰預(yù)后的獨立危險因素，老年人的病死率更高[3]。因此應(yīng)對老年急性腎衰病人給予高度重視。連續(xù)性血液凈化是目前治療急性腎衰的常用方法，其療效確切，效果穩(wěn)定，但醫(yī)療費用較高[4]。前列地爾屬于一種高效生物活性物質(zhì)，已有研究證實其有助于促進腎臟功能的恢復(fù)[5]。本次研究在連續(xù)性血液凈化的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用前列地爾治療老年急性腎衰病人，并觀察其對腎功能、腎血流及炎癥因子的影響，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月我院收治的≥60歲老年急性腎衰病人96例作為研究對象，病例均符合急性腎衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時排除慢性腎功能不全、尿毒癥透析、腎移植手術(shù)后病人；極度衰竭的臨終病人；治療中斷、出院或死亡者；伴有嚴重心、肝、腦功能障礙者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者。采用隨機數(shù)字表將96例病人分為觀察組48例和對照組48例。觀察組中男27例，女21例；年齡60～84歲，平均(71.18±5.77)歲；病程0.5～17 d，平均(8.01±1.28)d；病因分別為嚴重感染22例，腎病綜合征18例，創(chuàng)傷8例；合并癥包括高血壓24例，DM 8例，CHD 9例，均接受對癥藥物治療，病情穩(wěn)定，與急性腎衰無確切關(guān)聯(lián)；APACHE Ⅱ評為(21.59±1.6)分。對照組中男28例，女20例；年齡61～86歲，平均(71.77±6.67)歲；病程0.5～17.5 d，平均(7.88±1.12)d；病因分別為嚴重感染21例，腎病綜合征19例，創(chuàng)傷8例；合并癥包括高血壓22例，DM15例，CHD 8例，均接受對癥藥物治療，病情穩(wěn)定，與急性腎衰無確切關(guān)聯(lián)；APACHE Ⅱ評分為(21.68±1.4)分。比較2組病人的性別、年齡、病程、病因、合并癥、APACHE Ⅱ評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。本研究所有對象均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 2組均積極治療原發(fā)疾病，相同病因的用藥方案基本一致，嚴格控制感染，并給予營養(yǎng)支持。對照組病人接受連續(xù)性血液凈化，血液凈化機為Aquarius CRRT型凈化機(美國百特公司生產(chǎn))，選擇前后稀釋輸入碳酸氫鹽置換液的方法，輸入速度保證在400～2200 mL/h，每天8～12 h，病人的血流量保持在180～250 mL/min，使用低分子肝素進行抗凝處理，首次劑量為4000 U，之后每5 h追加2000 U劑量，密切留意病人情況，當(dāng)出現(xiàn)出血傾向時則選擇無肝素或體外肝素法。觀察組病人在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)用前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H190280032)，每天20μg。2組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 采集2組病人治療前后的清晨空腹靜脈血及尿液進行下列指標(biāo)的檢測：(1)腎功能：采用全自動生化分析儀檢測血BUN和血肌酐(Scr)水平；采用散射比濁法檢測尿β2-微球蛋白(β2-MG)，采用ELISA法檢測尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿腎損傷分子-1(Kim-1)；(2)腎血流：采用彩色多普勒超聲儀測定腎動脈內(nèi)徑以及主腎動脈的收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)，計算腎血流阻力指數(shù)(RRI)=(PSV-EDV)/PSV；(3)炎癥因子：采用ELISA法檢測IL-6、IL-10、TNF-α、降鈣素原(PCT)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組BUN、Scr、β2-MG、NAG、Kim-1水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組病人的BUN、Scr、β2-MG、NAG、Kim-1水平均較治療前降低，且觀察組的各指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組腎血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組腎動脈內(nèi)徑、RRI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的腎動脈內(nèi)徑明顯大于治療前，RRI明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組治療前后的腎動脈內(nèi)徑、RRI均無顯著變化(P>0.05)。見表2。

表1 2組腎功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

表2 2組腎血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組炎癥因子水平比較 治療前，2組IL-6、IL-10、TNF-α、PCT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組IL-6、TNF-α、PCT水平均較治療前降低，IL-10水平均較治療前升高，且觀察組較對照組變化更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組炎癥因子水平比較

3 討論

3.1 老年人是發(fā)生急性腎衰的高危人群 急性腎衰是院內(nèi)常見的危重癥，相關(guān)研究指出，院內(nèi)急性腎衰病人中約30%以上為老年人群[7]。與非老年病人相比，老年人發(fā)生急性腎衰具有高風(fēng)險、高死亡的特點，其原因主要包括以下幾個方面[8]：(1)隨著年齡的增加，基礎(chǔ)腎功能儲備不斷下降，缺血低灌注狀態(tài)更易誘發(fā)急性腎衰；(2)老年人合并基礎(chǔ)疾病多，高血壓、DM、CHD等均可影響腎臟血流灌注，增加急性腎衰風(fēng)險；(3)老年人營養(yǎng)狀態(tài)較差，而營養(yǎng)不良可影響預(yù)后，增加死亡風(fēng)險。由此可見，老年人是發(fā)生急性腎衰的高危人群，且預(yù)后較差，加強對老年急性腎衰病人的臨床研究對挽救其生命具有重要意義。

3.2 前列地爾聯(lián)合連續(xù)性血液凈化對腎功能及腎血流的影響 連續(xù)性血液凈化可持續(xù)、緩慢、等滲地清除BUN、Scr等氮質(zhì)廢物[3]，為藥物的應(yīng)用提供了容量條件，加用有效藥物可能比單獨連續(xù)性血液凈化更具有優(yōu)勢[9]。前列地爾屬于一種高效生物活性物質(zhì)，已有研究證實其有助于促進腎臟功能的恢復(fù)[10]。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的BUN、Scr、β2-MG、NAG、Kim-1水平均低于對照組(P<0.05)，說明前列地爾聯(lián)合連續(xù)性血液凈化能夠更顯著地改善病人腎功能。

近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腎臟損傷狀態(tài)主要表現(xiàn)為腎動脈內(nèi)徑縮小、腎臟血流量減少及腎血流阻力升高進而影響腎臟功能[11]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的腎動脈內(nèi)徑明顯大于治療前(P<0.05)，RRI明顯低于治療前(P<0.05)，提示前列地爾聯(lián)合連續(xù)性血液凈化能夠有效改善腎臟血流動力學(xué)，從而進一步促進腎功能恢復(fù)。分析原因，可能因為前列地爾作為前列腺素E1類藥物具有顯著的擴血管功能，作用于腎臟時可擴張腎動脈血管，減輕腎血管阻力，增加腎血流量及腎小球濾過率，進而改善腎功能[12-13]。

3.3 前列地爾聯(lián)合連續(xù)性血液凈化對炎癥因子的影響 慢性炎癥反應(yīng)在腎臟病變中發(fā)揮了重要作用，IL-6、TNF-α是常見的促炎介質(zhì)[14]；機體排泄功能下降所蓄積的大量內(nèi)毒素可刺激全身多個器官組織分泌PCT，導(dǎo)致其血清含量顯著升高[15]；IL-10屬于內(nèi)源性抑炎因子[16]。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的IL-6、TNF-α、PCT水平均低于對照組(P<0.05)，IL-10水平高于對照組(P<0.05)，可見前列地爾聯(lián)合連續(xù)性血液凈化發(fā)揮了更顯著的抗炎作用。前列地爾能夠抑制炎癥細胞浸潤，減輕腎臟炎性反應(yīng)[17]；連續(xù)性血液凈化能夠有效清除炎癥介質(zhì)[18]。因此二者聯(lián)用獲得了更顯著的抗炎效果。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合連續(xù)性血液凈化可有效改善老年急性腎衰病人的腎功能、腎血流及炎癥因子水平，值得臨床借鑒。