丁智慧 樊垚 朱虹 朱善勇 宗秋梅 姚春雷

血液透析(血透)是終末期腎病重要的腎臟替代治療方法之一。隨著人口老齡化的進(jìn)程加快，老年血透病人數(shù)量正快速增長(zhǎng)。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)的資料，2011年我國(guó)60歲以上的維持性血透病人占總透析人數(shù)的33.42%，2014年增長(zhǎng)到37.28%[1]。由于老年病人的生理特點(diǎn)，老年血透病人的生存率明顯低于非老年病人，其中營(yíng)養(yǎng)不良是影響其生存率和生活質(zhì)量的重要因素之一[2]。目前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的方法有很多種，如改良整體主觀評(píng)估法(Modified Quantitative Subjective Global Assessment,MQSGA)[3]、營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分法(Malnutrition-Inflammation Score， MIS)[4]、主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Subjective Global Assessment,SGA)[5]和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(Mini Nutrition Assessment Short Form,MNA-SF)[6]等；然而這些評(píng)分多以量表的形式收集，受病人主觀因素影響較大。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)控制評(píng)分(Controlling Nutritional Status,CONUT)是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白水平和TC水平等客觀參數(shù)，計(jì)算所得的一種評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)分[7]。研究顯示，CONUT評(píng)分在血管炎[8]、狼瘡性腎炎[9]、腹膜透析[10]病人中可獨(dú)立預(yù)測(cè)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探尋CONUT評(píng)分在評(píng)估老年血透病人預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性隊(duì)列研究，納入我院2015～2019年所有維持性血透病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：我中心所有每周透析超過8 h的血透病人；年齡≥60歲；意識(shí)清醒，本人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前有腫瘤病史；入組后轉(zhuǎn)其他中心透析的病人；失訪病人；聯(lián)合或轉(zhuǎn)入其他腎臟替代治療模式。

1.2 醫(yī)學(xué)倫理 本研究所有檢測(cè)項(xiàng)目均得到了病人或者家屬的同意，并通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.3 研究方法

1.3.1 CONUT標(biāo)準(zhǔn):(1)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，反映營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)免疫防御受損情況，根據(jù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)范圍賦分值如下：≥1600個(gè)/mm3為0分, 1200～1599個(gè)/mm3為1分, 800～1199個(gè)/mm3為2分,<800個(gè)/mm3為3分;(2)TC水平，反映能源儲(chǔ)備，根據(jù)TC水平范圍賦分值如下：≥180 mg/dL為0分,140～179 mg/dL為1分, 100～139 mg/dL為2分,<100 mg/dL為3分；(3)白蛋白水平，反映蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存和利用,根據(jù)白蛋白水平范圍賦分值如下：≥3.50 g/dL為0分,3.00～3.49 g/dL為2分,2.50～2.99 g/dL為4分,<2.50 g/dL為6分。由此累計(jì)總分12分，其中：0～1分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；2～4分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；5～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；9～12分為重度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：采用我院檢驗(yàn)中心西門子流水線生化分析儀，希森美康xn1000、希森美康2100，邁瑞6800檢測(cè)并記錄淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、TC、BUN、肌酐等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否呈正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四位數(shù)間距)[M(Q1，Q3)]表示。所有數(shù)據(jù)采用Spearman 相關(guān)系數(shù)篩選分析CONUT評(píng)分和相關(guān)變量的關(guān)系。采用COX回歸分析CONUT評(píng)分和相關(guān)變量的生存分析風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入選病人共223例，其中男134例(60.1%)，平均年齡(71.5±7.5)歲；按照CONUT評(píng)分分為3組:正常組(20例)，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良組(191例)，重度營(yíng)養(yǎng)不良組(12例)。3組間的性別、BMI、Hb、血鈣、TC、TG、CRP、白蛋白、前蛋白水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 CONUT評(píng)分的相關(guān)因素分析 Spearman相關(guān)系數(shù)結(jié)果顯示：CRP與CONUT評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.38)；而BMI、Hb、TC、TG、白蛋白、前白蛋白與CONUT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.172、-0.433、-0.407、-0.247、-0.714、-0.608)。見表2。

2.3 CONUT評(píng)分與老年血透病人生存狀態(tài)分析 經(jīng)過(22.9±16.1)個(gè)月的隨訪，隊(duì)列病人死亡79例，其中正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組6例(30.0%)，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良組66例(34.5%)，重度營(yíng)養(yǎng)不良組7例(58.3%)。我們進(jìn)一步將重度營(yíng)養(yǎng)不良組病人作為參照，運(yùn)用COX回歸探討CONUT評(píng)分與老年血透病人生存狀態(tài)的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正基線年齡、性別、BMI等影響因素后，與重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年血透病人相比，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良的老年血透病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(HR=0.378，95%CI：0.155～0.923，P=0.033)。見表2。

表1 3組基線資料比較

表2 3組老年血液透析病人COX回歸分析

3 討論

研究顯示，我國(guó)維持性血透病人1年、3年、5年的累積生存率分別為 93.0% 、66.5% 、45.8%[11]。近年來老年血透病人人群數(shù)量逐漸增多，老年血透人群的生存質(zhì)量受到越來越多的關(guān)注。眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，心腦血管疾病和感染是老年血透病人最常見的死亡原因；而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡等是影響老年血透病人生存率的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[12]。

目前對(duì)于維持性血透病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具尚缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，尚無專門針對(duì)老年透析病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具。近來有研究發(fā)現(xiàn)了CONUT評(píng)分在腹膜透析病人中的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。通過本團(tuán)隊(duì)的前期研究發(fā)現(xiàn)了CONUT評(píng)分對(duì)血透病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究再次探索了CONUT評(píng)分對(duì)老年血透病人預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，并首次發(fā)現(xiàn)CONUT評(píng)分可能作為評(píng)價(jià)老年血透病人預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具。本研究通過對(duì)本中心223例老年血透病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在79例死亡病例中，正常組死亡6例(死亡率為30.0%)，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良組死亡66例(死亡率為34.55%)，重度營(yíng)養(yǎng)不良組死亡7例(死亡率為58.33%)，進(jìn)一步驗(yàn)證了老年血透病人的死亡可能與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。通過Spearman相關(guān)系數(shù)分析，校正相關(guān)變量，采用COX回歸分析后發(fā)現(xiàn)，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良的老年血透病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年血透病人(HR=0.378,95%CI:0.155～0.923,P=0.033)，這說明以CONUT評(píng)分評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與老年血透病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)存在一定的相關(guān)性。

需要指出，本研究結(jié)果未顯示正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降。筆者推測(cè)最主要的原因可能與本研究的樣本總量，尤其是正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)病人的樣本量相對(duì)較少有關(guān)。因此，在未來研究中，本團(tuán)隊(duì)將會(huì)擴(kuò)大研究樣本量，探討在多中心老年血透人群中，CONUT評(píng)分對(duì)老年血透病人全因死亡率及心血管疾病的預(yù)測(cè)作用，以此進(jìn)一步佐證CONUT評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。同時(shí)，本組研究樣本中男性比例較大，亦可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。此外，作為CONUT評(píng)分的重要占比之一的TC水平對(duì)血透病人預(yù)后的影響可能是復(fù)雜的，因此，高脂血癥病人的心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)在重度營(yíng)養(yǎng)不良的老年血透病人中，CONUT評(píng)分可能對(duì)全因死亡發(fā)揮著重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。該評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用可能需要在后續(xù)多中心大樣本中進(jìn)一步證實(shí)，以期在未來臨床工作中發(fā)揮價(jià)值。