鄒颋 季宏 史青凌 高雪艷 趙慧娟 陳玲

隨著我國人口老齡化，慢性非傳染性疾病發(fā)病率呈不斷上升態(tài)勢，尤其是老年高血壓的發(fā)病率特別突出。由于老年高血壓病人存在身體機能下降、多種心血管危險因素并存、靶器官受損較多以及一體多病等特點，在對這類人群的干預(yù)治療中，全面的、系統(tǒng)的評估顯得尤為重要。本研究對江蘇省老年公寓的住養(yǎng)高血壓老人實施高血壓管理并進行老年綜合評估(CGA)和干預(yù)，給予管理對象持續(xù)性、規(guī)范性健康教育和健康促進，合理的藥物治療及心理疏導(dǎo)，以期更好地控制血壓，提高住養(yǎng)老人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象均來自于2016年1月至2017年6月入住江蘇省老年公寓的高血壓病人。所有病人均符合《中國高血壓防治指南(2010 版)》對老年性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(有高血壓史，目前服用或未服用降壓藥，血壓可正?；蛏?，或者新診斷的高血壓，即在標(biāo)準(zhǔn)條件下測量 SBP≥140 mmHg 和(或) DBP≥90 mmHg。并排除有明顯意識障礙、智力障礙，無照護者或伴有嚴(yán)重的心、肺、腎等疾病的病人。

1.2 方法

1.2.1 管理的實施：將入選的研究對象150例，隨機分成2組，管理組75例，男39例，女36例，年齡73～92歲，平均(83.37±6.18)歲；對照組75例，男37例，女38例，年齡72～90歲，平均(82.51±6.72)歲。2組年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。采用統(tǒng)一設(shè)計的CGA及基線調(diào)查表進行基線問卷調(diào)查。由專人負責(zé)完成，并將調(diào)查表錄入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理軟件。管理組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予CGA評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的積極干預(yù)措施，內(nèi)容包括：(1)老年常見問題和綜合征：發(fā)現(xiàn)老年常見問題，如睡眠障礙、衰弱、聽力或者視力下降、記憶障礙、營養(yǎng)不良、牙齒脫落、尿失禁、便秘等, 同時進行相應(yīng)的干預(yù)措施；(2)軀體功能：應(yīng)用基本日常生活能力評估Barthel指數(shù)(BI)評估日常生活能力,對存在的功能障礙提供幫助，同時制訂替代措施；(3)心理情緒：根據(jù)抑郁自評量表(PHQ-9)和焦慮自評量表(GAD-7)評估結(jié)果, 若發(fā)現(xiàn)病人存在焦慮或者抑郁傾向, 則及時請心理科專家進行會診, 除了進行合理的藥物治療外, 還需要進行心理疏導(dǎo)和早期預(yù)防；(4)認(rèn)知功能：應(yīng)用MMSE早期發(fā)現(xiàn)病人認(rèn)知功能障礙, 與其家屬進行積極溝通, 及時實施有效治療；(5)疾病診療情況：通過采集完整的家族史、病史、詳盡的用藥史、健康習(xí)慣、社會經(jīng)濟情況以及癥狀系統(tǒng)回顧, 對老年病人的高血壓及相關(guān)疾病進行全面分析, 建立慢性病檔案，定期進行隨訪。每次訪視記錄病情變化、服藥情況、情緒變化情況、藥物的不良反應(yīng)，同時對病人進行健康教育，使其明確高血壓治療的長期性及控制目標(biāo)、并發(fā)癥情況，督促改善生活方式，如戒煙限酒、減輕體質(zhì)量、適當(dāng)運動、減少鹽的攝入量、多吃水果和蔬菜，減輕精神壓力，督促規(guī)律用藥并根據(jù)血壓控制情況及藥物不良反應(yīng)情況適時調(diào)整治療方案，對多重用藥實施科學(xué)的藥物管理和指導(dǎo)。對照組75例病人雖進行CGA評估及慢病檔案的建立并錄入軟件，但只進行一般門診隨訪、藥物調(diào)整和普通生活指導(dǎo)。

1.2.2 評價內(nèi)容：2組每半年進行CGA評估及觀察血壓控制情況，并錄入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理軟件。1年后，比較2組管理前后血壓控制情況及MMSE、PHQ-9、GAD-7及BI評分的變化。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后血壓變化比較 管理組經(jīng)CGA評估及干預(yù)后，SBP和DBP均明顯低于干預(yù)前(P<0.01)，而對照組干預(yù)前后SBP和DBP雖然有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組血壓干預(yù)后比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后血壓水平比較

2.2 2組干預(yù)前后相關(guān)量表評分比較 管理組在干預(yù)6個月時MMSE、BI、PHQ-9、GAD-7評分均已有所改善(P<0.05或P<0.01))；干預(yù)12個月后MMSE、BI評分明顯升高，PHQ-9及GAD-7評分明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，并且與對照組比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后相關(guān)量表評分比較分,n=75)

3 討論

中國已快速進入老齡化，2017年老齡化水平已達到17.3%，迅速增長的老年群體所帶來的健康、經(jīng)濟、社會負擔(dān)對我們提出了嚴(yán)峻的考驗[1-2]。高血壓作為慢性非傳染性疾病中患病率最高的疾病，近十年來在我國有較大幅度升高，尤其老年高血壓病人作為慢性病患病主體與高危人群，對病人個人、家庭造成的精神及經(jīng)濟負擔(dān)已成為嚴(yán)重的社會問題。預(yù)計到2030年，心血管疾病將繼續(xù)成為單個首要死因，名列公共衛(wèi)生問題的榜首[3]。

高血壓作為臨床最常見的慢性病，發(fā)病人群以中老年人為主，病程較長，容易反復(fù)，控制不佳會引起腎臟等靶器官的損害[4]，引發(fā)心腦血管并發(fā)癥，甚至危及生命[5]。老年高血壓病人血壓控制不良的因素多種多樣。研究表明，吸煙、飲酒、高脂高鹽飲食、缺乏運動、抑郁和無助感等是導(dǎo)致年齡>65 歲的高血壓病人，血壓控制效果不良的主要因素[6]。另外也與病人高血壓知識知曉情況、服藥依從性等有關(guān)[7]。近年來，國外廣泛應(yīng)用CGA對一些常見老年慢性病實施管理，并取得良好的效果[8]。我國的CGA研究目前主要是針對一般老年人群進行描述性研究，作為干預(yù)措施結(jié)合慢病管理的臨床運用較少。本研究采用具有自主知識產(chǎn)權(quán)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理軟件及平臺為入住江蘇省老年公寓的高血壓老人實施CGA，建立健康檔案，結(jié)合相關(guān)高血壓臨床指南，對病人開展持續(xù)的、系統(tǒng)的CGA個體化指導(dǎo)，動態(tài)掌握病人的健康狀況和管理現(xiàn)狀，及時調(diào)整和糾正治療及護理管理方案，在1年干預(yù)結(jié)束后，管理組的SBP平均下降16.55 mmHg,DBP平均下降7.03 mmHg,顯著優(yōu)于對照組的血壓下降水平(P<0.01)。說明通過優(yōu)化健康教育模式對老年高血壓病人進行健康教育，講授高血壓知識，對血壓及認(rèn)知情況進行干預(yù)，可使老人的依從性得到明顯提高，最終使血壓得到良好的控制。

有文獻報道，老年人易患多種慢性疾病，在慢性病的長期影響下會產(chǎn)生諸如營養(yǎng)不良、焦慮、抑郁、認(rèn)知功能下降、日常生活能力下降等功能障礙，進一步加重原發(fā)疾病，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致醫(yī)療費用的急劇上升，因此我們不僅需要對慢性疾病進行治療，同時還要及時發(fā)現(xiàn)老年病人的功能下降情況，進行早期干預(yù)[9]。因此本研究應(yīng)用MMSE評估認(rèn)知功能， PHQ-9和GAD-7評估心理情緒， BI評估軀體功能，通過CGA量表評估，發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，積極處理，通過12個月的干預(yù)，管理組MMSE、BI評分有所提高，PHQ-9、GAD-7評分有所下降，無論是和自身比較還是和對照組比較均提示有明顯的好轉(zhuǎn)(P<0.01)，并且在干預(yù)6個月時就有所改善(P<0.05或P<0.01)。本研究結(jié)果顯示，通過CGA評估及干預(yù)可發(fā)現(xiàn)并解決潛在老年問題、緩解抑郁及焦慮癥狀、改善住養(yǎng)老人的情緒心理問題，對存在的功能障礙提供幫助并制訂替代措施，這樣不但能提高老人的生存質(zhì)量，還對高血壓等慢性病的控制有益。同時通過連續(xù)性的服務(wù)，建立了穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，對落實非藥物治療、合理用藥，提高病人的依從性具有積極的作用。

綜上所述，CGA是老年醫(yī)學(xué)實踐中必不可少的輔助治療工具之一，是老年醫(yī)學(xué)的重要工作方法，能體現(xiàn)老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)宗旨和現(xiàn)代醫(yī)療理念[10-11]。通過對住養(yǎng)老人實施CGA評估及高血壓管理，不但可以有效控制住養(yǎng)老人的血壓水平，提高對高血壓的認(rèn)知水平，提升治療效果，改善生活質(zhì)量，還為老年慢性病管理的實施提供一種行之有效的方法，值得臨床推廣。