管俊藝 趙梅 方園

衰弱是老年人由于多個生理系統(tǒng)功能儲備減弱，導致機體易損性增加，維持內環(huán)境穩(wěn)定能力下降及抗應激能力減退的一種常見老年綜合征，國內研究顯示，社區(qū)≥60歲老年人衰弱發(fā)生率約為11.1%[1]，住院病人中，≥65歲老年人衰弱達49%，≥85歲老年人高達79.3%[2]。衰弱會增加老年人發(fā)生跌倒、失能，延長住院時間甚至增加死亡等不良結局的風險，增加家庭和社會的醫(yī)療照護負擔[3]。

近年來，人們越來越意識到“膳食模式”對人群膳食營養(yǎng)指導及疾病預防控制具有很大的應用價值。膳食模式也稱為膳食結構，是指膳食中食物的種類及其在膳食中所占的比重，其研究的是整體膳食，能綜合營養(yǎng)素與食物之間的交互作用，比單一營養(yǎng)素能更好地研究膳食與疾病之間的關系[4]。地中海飲食作為膳食模式的一種，被普遍認為是較為合理的膳食模式，其特點是膳食中新鮮水果、蔬菜、魚肉、豆類和谷類等食物較多， 而紅肉較少，并且烹飪時用植物油代替動物油，尤其提倡用橄欖油[5]。近年來關于地中海飲食與老年衰弱之間是否有關聯(lián)存在爭議，本文運用Meta分析對以往相關研究進行系統(tǒng)評價，總結兩者之間的關系，為從膳食模式角度防治老年衰弱提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究設計：關于地中海飲食與老年衰弱相關性的觀察性研究。(2)研究對象：年齡≥60歲的老年人。(3)暴露組：堅持地中海飲食的老年人群。(4)結局指標：老年衰弱的發(fā)生率。 排除標準:(1)非中、英文文獻；(2)研究數(shù)據(jù)不完整、無法通過計算得到所需數(shù)據(jù)的文獻；(3)重復發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略 運用計算機檢索 Pubmed、Cochrane圖書館、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞包括“膳食模式”、“地中海飲食”、“衰弱”、“老年衰弱”、“衰弱”，英文檢索詞包括“dietary patterns”、“Mediterranean Diet”、“Mediterranean*”、“frail*”、“frail elderly”、 “frail older people”、“ frailty syndrome”，檢索時限為建庫至2019年8月。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員依據(jù)納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料、評價納入研究質量，出現(xiàn)不一致的情況時可由第三方或雙方討論協(xié)商解決，資料提取內容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究國家、研究類型、研究對象、樣本量、性別、年齡、隨訪時間、膳食評估工具、衰弱評估工具、效應指標、95%CI、校正的混雜因素等。

1.4 納入研究質量評價 隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行評價，評價內容包括研究人群選擇、組間可比性和結果測量3個類別，共8個條目，在人群選擇和結果測量類別中，某項研究的一個質量條目最多給1個“*”，對于組間可比性，最多給2個“*”，總分 9 分；橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健研究與質量局(AHRQ)的質量評價清單進行評價，評價內容包括資料來源、變量、時間、樣本、偏倚、統(tǒng)計分析、資料收集和隨訪等，共11個條目，針對每個條目回答“是”、“否”或“不清楚”，總分11 分。

1.5 統(tǒng)計學處理 用Stata 15.0進行相關的Meta分析和圖形的繪制。森林圖用Q 檢驗(I2值)來評估納入研究的異質性。若P>0.1，當I2≤ 50%，采用固定效應模型 ；反之，則采用隨機效應模型。本研究以RR為合并效應量，為了計算具有95%CI的合并RR值，使用了校正后的OR、HR及其95%CI。針對異質性大的結局指標，根據(jù)研究對象所在地區(qū)的不同、衰弱評估工具的不同以及研究類型的不同分別進行亞組分析。采用敏感性分析檢測Meta分析結果的穩(wěn)定性，用漏斗圖表示研究的發(fā)表偏倚，并進行Begg和Egger檢驗。以上結果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢出351篇英文文獻，未檢出中文文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9項研究[6-14]，研究對象共22 057例。納入文獻基本特征與質量評價見表1。

2.2 地中海飲食與老年衰弱相關性的Meta分析及亞組分析

2.2.1 地中海飲食與老年衰弱相關性的Meta分析:從圖2可以看出納入的9項研究間具有統(tǒng)計學異質性(P<0.1，I2=75.8%),采用隨機效應模型對文獻進行定量合成，結果表明地中海飲食堅持率越高，衰弱發(fā)生率越低，差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.56，95%CI：0.41～0.71，P<0.05)。

2.2.2 根據(jù)地區(qū)不同的亞組分析:納入研究中，亞洲1項，歐美8項，結果表明在歐美國家的老年人群中，地中海飲食堅持率越高，衰弱發(fā)生率越低(RR=0.51， 95%CI：0.37～0.64，P<0.05)。見圖2。

表1 納入文獻基本特征與質量評價

圖1 地中海飲食與老年衰弱相關性的Meta分析及亞組分析

2.2.3 根據(jù)衰弱評估工具不同的亞組分析:納入研究的衰弱評估工具中，采用Frail量表有2項，F(xiàn)ried衰弱表型評估工具有5項，SOF指數(shù)和Rockwood衰弱指數(shù)各有1項，其中Frail量表組采用隨機效應模型(I2=82.6%)，結果表明雖然地中海飲食可以降低衰弱的發(fā)生風險，但這種差異并不存在統(tǒng)計學意義(RR=0.87，95%CI：0.54～1.20，P>0.05)。Fried衰弱表型評估工具組采用固定效應模型(I2=0.0%)，結果也表明地中海飲食可以降低衰弱的發(fā)生風險，且這種差異存在統(tǒng)計學意義(RR=0.39，95%CI：0.27～0.52，P<0.05)。見圖2。

2.2.4 根據(jù)研究類型不同的亞組分析:納入研究中，隊列研究7項，橫斷面研究2項，隊列研究組采用隨機效應模型(I2=77.6%)，橫斷面研究組采用固定效應模型(I2=0.0%)，結果表明不管是隊列研究組還是橫斷面研究組，地中海飲食均可以降低衰弱的發(fā)生風險，且差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.59， 95%CI：0.42～0.77，P<0.05；RR=0.47，95%CI：0.32～0.62，P<0.05)。見圖3。

2.3 敏感性分析 將單個研究逐一剔除，進行敏感性分析，研究結果均不會發(fā)生質的改變，表明研究結果穩(wěn)定可靠。

2.4 發(fā)表偏倚評估 漏斗圖顯示并不存在明顯的對稱(圖4)，但Begg檢驗結果(Z=1.15，P=0.251)和Egger檢驗結果(t=-2.15，P=0.069)均顯示不存在明顯的發(fā)表偏倚。

圖2 不同評估工具亞組分析

圖3 不同研究類型亞組分析

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

研究表明，營養(yǎng)缺乏導致的肌蛋白合成減少、肌肉組織的特殊變化等是老年衰弱發(fā)生發(fā)展的重要機制[15]。地中海飲食鼓勵新鮮谷類、果蔬和魚肉的攝入，烹飪時提倡用橄欖油，這類食物和油脂含有豐富的維生素、葉酸和多不飽和脂肪酸等成分。研究發(fā)現(xiàn)，維生素D可作用于骨骼肌，直接影響肌肉力量和功能，是老年衰弱的保護因素[16]；Bartali等[17]的研究認為維生素C、維生素D、維生素E和葉酸任一營養(yǎng)素或3種以上營養(yǎng)素攝入不足均與老年衰弱有關；Rodacki等[18]發(fā)現(xiàn)在進行抗阻力運動的老年人中補充多不飽和脂肪酸，能提高其肌力和肌肉蛋白的合成能力。這些研究為堅持地中海飲食可以降低老年衰弱的發(fā)生風險提供了有力的證據(jù)支持。

本次Meta分析的優(yōu)勢在于：納入的研究樣本量大，7項隊列研究中，NOS評分均在6分以上，隨訪時間均在2年以上，最長有8年，無論隊列研究還是橫斷面研究，研究結果都對混雜因素進行了充分的校正。另外，為了分析研究結果間異質性的來源，本研究進行了亞組分析，在根據(jù)地區(qū)和老年衰弱評估工具的不同進行亞組分析后，其異質性都有不同程度的下降，說明地域和衰弱評估標準在產(chǎn)生異質性的過程中可能發(fā)揮著一定的作用。關于歐美國家與亞洲國家研究結果之間的差異，這可能與東、西方膳食模式的區(qū)別有一定關系。以歐美國家為代表的西方膳食模式以動物性食物為主，該模式紅肉類、加工肉類、精制谷物、精制糖及甜點消費量較高，而蔬菜、水果、谷薯類及魚類消費量較低[19]。有研究表明，和堅持地中海飲食相比，堅持西方膳食模式這類人群更容易發(fā)生衰弱[20-22]；而以亞洲國家為代表的東方膳食模式谷薯類、蔬菜、水果消費量較高，這點與地中海飲食相似，這使地中海飲食在歐美國家的老年衰弱人群中發(fā)揮的保護作用比亞洲國家更明顯，但本研究僅納入了1篇亞洲國家的文獻，關于亞洲國家地中海飲食與老年衰弱之間關聯(lián)結論的論證強度受到限制，還需要進一步探索。

本研究的局限性在于：首先，納入的文獻較少，對系統(tǒng)評價的整體質量有所影響。其次，研究中有2項橫斷面研究，對地中海飲食模式與老年衰弱因果關系的解釋上存在一定的局限性。再者，缺乏灰色文獻，可能會漏掉一些陰性結果的研究。因此，本次研究結果僅供參考，但通過研究膳食模式與老年衰弱之間的關系，有利于提供更實用和可行的關于合理膳食營養(yǎng)與疾病預防的參考依據(jù)，正確引導和調整人群的飲食結構，將人群的膳食需求和實際食物供給聯(lián)系到一起，對減少老年衰弱的發(fā)生風險具有實踐價值。