孫俊俊 李云芬 朱勉生

摘要 乳腺癌是目前女性最常見(jiàn)的癌癥之一，主要采取綜合治療的方法，其中以手術(shù)為主，以化療為輔，但化療會(huì)產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。通過(guò)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后化療常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、心臟毒性、癌因性疲乏、食欲減退，中醫(yī)藥治療方法如中藥、針灸、耳穴貼壓、穴位埋線、穴位注射、穴位貼敷對(duì)這些不良反應(yīng)具有明顯療效，為中醫(yī)藥治療乳腺癌提供臨床證據(jù)，同時(shí)為進(jìn)一步的臨床和機(jī)制研究奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 乳腺癌術(shù)后;化療;不良反應(yīng);中醫(yī)藥治療;針灸;耳穴貼壓;穴位埋線;穴位注射

Abstract Breast cancer is currently one of the most common cancer in women.Comprehensive treatment is mainly adopted.Among them，surgery is the mainstay，supplemented by chemotherapy.But chemotherapy can produce a series of side effects.The relevant literature sorted out suggests that the common adverse reaction in postoperative chemotherapy of breast cancer includes nausea，vomiting，leukopenia reduction，and reduction of cardiac toxicity，cancer-related fatigue，anorexia.Traditional Chinese medicine（TCM）treatment methods including Chinese medicine，acupuncture，auricular point pressing，acupoint catgut-embedding，acupoint injection，acupoint application，have obvious curative effects for these adverse reaction，which can provide clinical evidence for TCM treatment of breast cancer，and lay a foundation for further clinical and mechanism studies.

Keywords Postoperative of breast cancer; Chemotherapy; Adverse reaction; Traditional Chinese medicine treatment; Acupuncture; Auricular point pressing; Acupoint catgut-embedding; Acupoint injection

中圖分類號(hào)：R242;R273 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.031

近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率不斷增長(zhǎng)[1]。2018年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society，ACS）發(fā)布的癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，乳腺癌是最常見(jiàn)的女性癌癥之一，占比達(dá)30%[2]。

目前乳腺癌采取多學(xué)科綜合治療，其中仍以手術(shù)治療作為主要治療手段;化療作為輔助治療，可以有效殺滅淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器的亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，而乳腺癌其中一種應(yīng)用化療最有效的實(shí)體腫瘤，因此在乳腺癌整個(gè)治療中化療的重要性不言而喻[3]，但化療會(huì)產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，比如惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、骨髓抑制、心臟毒性、神疲乏力、頭痛等，給患者帶來(lái)極大的痛苦，甚至很多患者對(duì)化療產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致患者的治療依從性和生命質(zhì)量大大降低。所以目前亟需找到針對(duì)這些不良反應(yīng)的治療方法。西醫(yī)治療不良反應(yīng)的效果并不十分理想，而中醫(yī)傳統(tǒng)療法如中藥、針灸、耳穴貼壓、埋線等，因其簡(jiǎn)、便、廉、效等優(yōu)勢(shì)，受到廣泛好評(píng)。有研究表明[4]，對(duì)惡性腫瘤患者化療治療中進(jìn)行針刺干預(yù)，能夠明顯減少患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量，并能顯著改善化療后常見(jiàn)的免疫抑制狀態(tài)。本文通過(guò)全面整理文獻(xiàn)，現(xiàn)將乳腺癌術(shù)后化療常見(jiàn)的不良反應(yīng)及中醫(yī)藥治療方法總結(jié)如下。

1 乳腺癌術(shù)后化療常見(jiàn)不良反應(yīng)

1.1 惡心嘔吐 惡心嘔吐是癌癥化療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，是患者接受化療的攔路虎。盡管目前在預(yù)防和治療化療引起的惡心嘔吐方面取得了進(jìn)展，但其仍是導(dǎo)致患者最痛苦的癥狀[5]。有調(diào)查顯示，151例癌癥患者化療一周期后，其中36%的患者出現(xiàn)急性嘔吐，59%的患者發(fā)生遲發(fā)性嘔吐[6]。化療藥物主要是通過(guò)誘發(fā)胃腸道黏膜的嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺，進(jìn)而刺激中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的5-羥色胺受體而引起惡心、嘔吐[7]。20世紀(jì)90年代，5-羥色胺受體阻滯劑使約70%的化療所致急性嘔吐被有效控制，但仍有約30%的急性嘔吐和50%的遲發(fā)性嘔吐尚未得到有效控制[8]。所以治療化療引起的惡心嘔吐仍然有重要意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌術(shù)后化療引起的惡心嘔吐屬于“嘔吐”范疇，是由化療藥物損傷脾胃，使脾胃運(yùn)化功能失常，氣機(jī)升降失調(diào)引起的。

1.2 白細(xì)胞減少 在乳腺癌治療中，化療會(huì)導(dǎo)致造血功能障礙，使白細(xì)胞減少，這是是骨髓抑制最常見(jiàn)的一種類型。白細(xì)胞的主要功能是防衛(wèi)作用，不同種類的白細(xì)胞以不同的方式參與機(jī)體的防御反應(yīng)。白細(xì)胞減少會(huì)造成機(jī)體的免疫力降低?！睹t(yī)指掌·諸血證二》云：“血者，水谷之精也，生化于脾”。脾是后天之本，氣血生化之源;腎為先天之本，又精血同源。故白細(xì)胞減少與脾腎關(guān)系最密切。

1.3 心臟毒性 蒽環(huán)類藥物是乳腺癌的一線用藥，對(duì)心臟有一定的毒性，而且其影響呈進(jìn)展性與不可逆性。陳婕等[9]發(fā)現(xiàn)三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者蒽環(huán)類化療所致左室心肌功能早期損害的監(jiān)測(cè)具有較高臨床價(jià)值。蒽環(huán)類藥物可能是通過(guò)活性氧生成和拓?fù)洚悩?gòu)酶2的直接途徑以及一些其他途徑造成心臟損害[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心臟毒性是因乳腺癌術(shù)后的患者氣血耗傷，化療后進(jìn)一步加重血脈損傷導(dǎo)致的。

1.4 癌因性疲乏 癌因性疲乏是一種主觀感覺(jué)，主要與癌癥自身和癌癥的治療手段有關(guān)。主要表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且難以通過(guò)休息及睡眠緩解的疲勞。乳腺癌術(shù)后化療患者普遍存在癌因性疲乏，對(duì)患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[11]。癌因性疲乏的發(fā)生頻率和程度受癌癥治療方案及其并發(fā)癥、藥物作用、生理和心理因素等多種因素的影響[12]。在中醫(yī)學(xué)上可歸屬于“虛勞”范疇，病因病機(jī)不外乎臟腑功能衰退，氣血陰陽(yáng)不足。

1.5 食欲減退 化療藥物會(huì)對(duì)胃腸黏膜造成不同程度的損傷，引起食欲減退，并長(zhǎng)期困擾患者，但目前并無(wú)有效的針對(duì)性治療措施。中醫(yī)學(xué)上歸屬于“食欲不振”范疇，又稱不欲食、厭食、納呆等。病因病機(jī)為化療藥物損傷脾胃功能，使脾失健運(yùn)，胃失和降，日久傷及正氣，而致脾胃虛弱證型。

2 乳腺癌術(shù)后化療常見(jiàn)不良反應(yīng)的中醫(yī)藥治療方法

2.1 中藥 中藥是中醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，是中醫(yī)辨證論治原則的重要體現(xiàn)。根據(jù)目前研究來(lái)看，應(yīng)用最多的前3位依次是復(fù)方苦參注射液、參芪扶正注射液、康艾注射液。研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方苦參注射液[13]、參芪扶正注射液[11，14]、康艾注射液[15-16]均能提高乳腺癌術(shù)后患者的免疫功能，保護(hù)骨髓造血功能，且能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。崔彥芝等[17]將42例乳腺癌術(shù)后患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組20例單純化療，觀察組22例在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用參芪扶正注射液，結(jié)果表明參芪扶正注射液在保護(hù)心臟功能方面也有一定效果。

2.2 針灸

2.2.1 針刺 胡高武等[18]隨機(jī)將乳腺癌術(shù)后化療患者60例分為2組各30例。對(duì)照組常規(guī)給予西醫(yī)對(duì)癥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，2組均治療7 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后第7天2組的臨床癥狀總積分有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），針刺聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)于化療后不良反應(yīng)之惡心嘔吐有更好的療效（P<0.05）。

2.2.2 電針 黃克江等[19]將乳腺癌術(shù)后化療患者120例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組60例給予托烷司瓊肌肉注射治療，觀察組60例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予電針治療結(jié)果顯示：對(duì)于乳腺癌術(shù)后化療所引起的不良反應(yīng)遲發(fā)性嘔吐，觀察組的治療有效率明顯高于對(duì)照組，惡心嘔吐積分低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2.3 火針 鄧思韻[20]將需行蒽環(huán)類化療的乳腺癌患者60例隨機(jī)分為2組各30例，2組患者均接受化療，為了預(yù)防化療不良反應(yīng)，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療;觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予火針?biāo)幕ㄑㄖ委?。結(jié)果表明火針?biāo)幕ㄑㄖ委熆稍谝欢ǔ潭壬蠝p輕乳腺癌患者化療引起的體力狀況、生命質(zhì)量、外周血白細(xì)胞數(shù)的下降，還能改善化療后出現(xiàn)的延遲性嘔吐、惡心等胃腸道反應(yīng)。

2.2.4 針灸 王瑜等[21]為了觀察針灸對(duì)乳腺癌術(shù)后化療不良反應(yīng)的療效，將乳腺癌患者88例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各44例。觀察組采用;對(duì)照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受針灸治療的觀察組患者的嘔吐、白細(xì)胞減少等情況的改善明顯優(yōu)于采用嘔貝、胃復(fù)安、地塞米松等常規(guī)止吐方案治療的對(duì)照組（P<0.05）。

2.2.5 艾灸 麥粒灸法是一種運(yùn)用小如麥粒的艾炷在體表穴位上直接燒灼的治療方法，具有作用點(diǎn)精準(zhǔn)、溫?zé)崃ι钔傅奶攸c(diǎn)。張敏[3]為探討麥粒灸法對(duì)化療不良反應(yīng)的療效，將乳腺癌術(shù)后化療患者隨機(jī)分成2組，對(duì)照組28例采用藥物治療，觀察組26例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合麥粒灸法，結(jié)果表明乳腺癌術(shù)后化療患者輔助采用麥粒灸法干預(yù)，能明顯改善癌因性疲乏和食欲減退等癥狀，和白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板的減少情況。張?jiān)伱返萚22]研究發(fā)現(xiàn)使用隨身灸法能夠降低乳腺癌術(shù)后化療患者便秘的發(fā)生率，而且操作簡(jiǎn)單、有效、方便、實(shí)用、無(wú)不良反應(yīng)，比使用藥物療法更有優(yōu)勢(shì)。

2.3 耳穴貼壓 王軼[23]選取乳腺癌術(shù)后化療患者52例，將其隨機(jī)分為2組各26例，結(jié)果顯示：相較于采用常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組，采用耳穴埋籽按摩的觀察組能明顯緩解乳腺癌患者化療后不良反應(yīng)之惡心嘔吐，且價(jià)格低廉、選材方便、操作簡(jiǎn)便?！鹅`樞·口問(wèn)》說(shuō)：“耳者，宗脈之所聚也”。曹翠琴等[24]認(rèn)為耳穴貼壓可通過(guò)對(duì)迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)來(lái)抑制大腦皮質(zhì)形成的病理性興奮灶，從而有效改善胃腸道不良反應(yīng)。

2.4 穴位埋線 穴位埋線療法是一種根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則將羊腸線埋入穴位，發(fā)揮持續(xù)性刺激的療法[25]。穴位埋線的治療效應(yīng)等同于多次針灸所產(chǎn)生的效果，包含了埋針效應(yīng)及后作用效應(yīng)，這一特點(diǎn)使其可以治療頑固性疾病。蒙珊等[26]將54例乳腺癌患者隨機(jī)分為西藥組和針灸綜合組各27例。2組均給予化療，結(jié)果顯示接受穴位埋線治療的針灸綜合組患者的飲食方面、惡心嘔吐癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改善均優(yōu)于西藥組（P<0.05）。

2.5 穴位注射 穴位注射療法是一種使穴、針、藥共同發(fā)揮作用的療法[25]。黃興偉等[27]研究發(fā)現(xiàn)地塞米松足三里注射聯(lián)合重組人類粒絀胞集落刺激因子（rhG—CSF）治療乳腺癌術(shù)后化療重度白細(xì)胞減少可降低患者不良反應(yīng)發(fā)生，療效確切。徐穎等[7]研究表明，與一般肌肉注射比較，足三里穴位注射能更加有效地改善乳腺癌術(shù)后化療引起的胃腸道反應(yīng)，而且具有簡(jiǎn)便廉效的特點(diǎn)，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.6 穴位貼敷 穴位貼敷療法是一種中醫(yī)外治法[28]，具有穴位及藥物的雙重作用。李韡等[29]通過(guò)臨床研究表明相較于單純使用鹽酸格拉司瓊止嘔治療，聯(lián)合中藥穴位貼敷治療對(duì)于乳腺癌患者術(shù)后化療所致的嘔吐癥狀具有更好的療效。

3 討論

乳腺癌是很常見(jiàn)的一種女性癌癥，其發(fā)病率和死亡率在未來(lái)5～10年內(nèi)將顯著增加[30]。雖然醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)取得了巨大進(jìn)步，但乳腺癌依舊是一個(gè)嚴(yán)峻的健康問(wèn)題[31]。目前乳腺癌采取多學(xué)科綜合治療，手術(shù)為主，化療為輔?；熕幬锊粌H能殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也殺傷正常細(xì)胞，故不可避免地會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、心臟毒性、癌因性疲乏、食欲減退等。這些不良反應(yīng)的產(chǎn)生直接影響患者的治療依從性和生命質(zhì)量，甚至危及生命，所以對(duì)不良反應(yīng)的治療非常必要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌屬于乳巖范疇，該病屬于消耗性疾病，會(huì)耗損人的精氣，乳腺癌患者經(jīng)歷手術(shù)后，臟腑氣血陰陽(yáng)均受到重創(chuàng)，此時(shí)又施以化療，“化療藥”屬外來(lái)之“邪毒”“藥毒”，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)脾胃氣機(jī)升降異常、脾腎虧虛等，產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。近年來(lái)臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥治療可通過(guò)辨證施治貫穿其中，起到減毒增效作用，可明顯減輕化療引起的不良反應(yīng)。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的整理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后化療引起的不良反應(yīng)常用方法是針灸、耳穴貼壓、穴位埋線、穴位注射、穴位貼敷等。

對(duì)于中醫(yī)藥發(fā)揮作用的機(jī)制也在不斷探索中，金丹[32]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方苦參注射液對(duì)體外培養(yǎng)的人乳腺癌細(xì)胞MCF-7與MDA-MB-231具有抑制增殖和誘導(dǎo)凋亡的作用。有研究表明針刺通過(guò)對(duì)ERK蛋白的過(guò)度表達(dá)及活化進(jìn)行抑制，和以及對(duì)MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路的過(guò)程或強(qiáng)度進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而調(diào)控乳腺癌細(xì)胞的增殖分化[33]。艾灸通過(guò)調(diào)節(jié)垂體、下丘腦阿片肽水平，直接或者間接地調(diào)控免疫效應(yīng)細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，從而調(diào)節(jié)造血細(xì)胞的增殖分化，使得外周血白細(xì)胞數(shù)量增加[3]。穴位貼敷療法通過(guò)經(jīng)皮給藥系統(tǒng)發(fā)揮作用，可避免口服給藥可能發(fā)生的首過(guò)效應(yīng)，同時(shí)配合穴位發(fā)揮治療效應(yīng)[28]。這些研究均可為乳腺癌術(shù)后化療不良反應(yīng)的臨床治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

對(duì)于乳腺癌術(shù)后化療引起的不良反應(yīng)，足三里穴是中醫(yī)治療手段包括針刺、艾灸、穴位埋線、穴位注射等最常用的穴位，原因如下：乳腺癌術(shù)后化療患者所產(chǎn)生的一系列不良反應(yīng)大多數(shù)可歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇，病機(jī)為臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛?！端貑?wèn)平人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣則曰逆，逆者死”。說(shuō)明胃氣強(qiáng)弱直接影響疾病的發(fā)生發(fā)展。《素問(wèn)五臟別論》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣”。提示患者的脾胃功能對(duì)于疾病的預(yù)后有著重要影響。脾胃為后天之本，氣血生化之源，而足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，主治脾胃疾病，具有補(bǔ)益作用，是保健強(qiáng)壯常用穴，正所謂“若要安，三里常不干”。正好對(duì)應(yīng)虛勞病機(jī)，可以從根本上解決問(wèn)題，效果明顯。AMPK是機(jī)體能量代謝的樞紐[34]，有研究表明，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)力竭或過(guò)度疲勞時(shí)，ATP損耗，AMPK被激活，針刺“足三里”可使AMPK表達(dá)明顯增加，通過(guò)一系列步驟，最終提高ATP合成，改善機(jī)體線粒體氧化應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體能量代謝[35]。

從目前研究現(xiàn)狀來(lái)看，中醫(yī)對(duì)于乳腺癌術(shù)后化療引起的不良反應(yīng)的研究主要偏重于中藥，而且應(yīng)用比較多的是中藥復(fù)方制劑如復(fù)方苦參注射液，中藥復(fù)方制劑因其可大量生產(chǎn)、方便攜帶等優(yōu)勢(shì)具有廣闊的應(yīng)用前景，但從中醫(yī)本身辨證論治原則上來(lái)看，這在一定程度上又限制了中藥方劑的發(fā)展。我們應(yīng)該在積極研發(fā)中藥復(fù)方制劑的同時(shí)，鼓勵(lì)因人而異的中藥方劑的使用，實(shí)現(xiàn)療效發(fā)揮最大化。其他的中醫(yī)治療手段如針灸、耳穴等研究數(shù)量較少，其實(shí)針灸的療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，針灸優(yōu)勢(shì)病種的數(shù)量也在不斷增加，所以對(duì)于針灸等中醫(yī)療法在乳腺癌術(shù)后化療引起的不良反應(yīng)中的應(yīng)用值得更多的嘗試和探索，以期極大提高患者的生命質(zhì)量。中醫(yī)傳統(tǒng)療法在治療乳腺癌術(shù)后化療引起的不良反應(yīng)時(shí)一般作為輔助手段，但如何能夠把握中醫(yī)療法的使用（種類選擇、介入時(shí)間、療程等），明確中醫(yī)療效，使其在臨床得到廣泛推廣，這些都是需要未來(lái)開(kāi)展高質(zhì)量研究進(jìn)一步斟酌的問(wèn)題。

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（2019-04-18收稿 責(zé)任編輯：徐穎）