韋天未 張泓 劉繼生

摘要 目的：評價(jià)醒腦針刺聯(lián)合神經(jīng)生長因子對腦損傷綜合征患兒運(yùn)動(dòng)功能和智能發(fā)育的影響。方法：選取2015年12月至2017年10月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的腦損傷綜合征患兒100例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組50例。對照組采用綜合康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上采用醒腦針刺聯(lián)合神經(jīng)生長因子注射，比較2組運(yùn)動(dòng)功能和智能發(fā)育情況。結(jié)果：觀察組總有效率92.00%，對照組總有效率76.00%，觀察組有效率高于對組組（P<0.05）。治療后2組Gesell量表5個(gè)功能區(qū)發(fā)育商和發(fā)育周齡、GMFM-88量表中A、B、C 3個(gè)功能區(qū)總分均高于治療前（P<0.05），且觀察組指標(biāo)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醒腦針刺聯(lián)合神經(jīng)生長因子能有效促進(jìn)腦損傷綜合征患兒的運(yùn)動(dòng)功能和智能發(fā)育。

關(guān)鍵詞 腦損傷綜合征;針刺;穴位;康復(fù)訓(xùn)練;神經(jīng)生長因子;運(yùn)動(dòng)功能;智能發(fā)育;療效

Abstract Objective：To evaluate the effects of Xingnao acupuncture combined with nerve growth factor on motor function and intelligent development of child patients with pediatric brain injury syndrome.Methods：A total of 100 patients with pediatric brain injury syndrome admitted to the Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine from December 2015 to October 2017 were divided into a control group and an observation group according to random number table method，with 50 cases in each group.The control group was treated with comprehensive rehabilitation training，and the observation group was treated with Xingnao acupuncture combined with nerve growth factor.The motor function and intelligent development were compared between the 2 groups.Results：The total effective rates were 92.00% in the observation group and 76.00% in the control group，respectively.The effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）.After treatment，the development quotient and developmental age of the five functional areas of the Gesell scale in the 2 groups，and the total scores of the 3 functional areas A，B，and C in the GMFM-88 scale were higher than before treatment （P<0.05），and the level of the observation group indicators was higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Xingnao acupuncture combined with nerve growth factor can effectively promote the motor function and intelligent development of child patients with pediatric brain injury syndrome.

Keywords Brain injury syndrome; Acupuncture; Acupoint; Rehabilitation; Nerve growth factor; Motor function; Intelligent development; Curative effects

中圖分類號：R246 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.029

小兒腦損傷綜合征，指出生后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的非進(jìn)行性腦部功能損害，尚不能明確診斷為或其他腦功能障礙者，是一種過渡性診斷，既避免腦癱診斷擴(kuò)大化，又不遺漏腦癱診斷[1]。造成小兒腦損傷的因素很多，多見早產(chǎn)、出生時(shí)低體質(zhì)量、多胎妊娠、宮內(nèi)缺氧等[2]。小兒腦損傷綜合征既可以發(fā)展為腦癱，也可發(fā)展為精神發(fā)育遲滯、癲癇、行為障礙或者其他腦功能異常性疾病，給患兒、家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前，我國小兒腦損傷發(fā)病率呈上升趨勢，且重癥患者比例逐漸增大，越來越引起社會(huì)的關(guān)注。幼兒腦損傷綜合征的治療目前尚缺乏特效的藥物和方法，康復(fù)治療、神經(jīng)營養(yǎng)因子注射等方法雖取得一定的療效，但仍處于探索階段[3]。針灸是祖國中醫(yī)的傳統(tǒng)療法，其在臨床上具有獨(dú)特的療效。本研究以中西醫(yī)結(jié)合為指導(dǎo)思想，采用醒腦針刺聯(lián)合神經(jīng)生長因子注射治療腦損傷患兒，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年10月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院收治的腦損傷綜合征患兒100例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組50例，年齡0～2歲，平均月齡（12.01±2.71）個(gè)月。對照組中男26例，女24例;年齡0～24個(gè)月，平均月齡（12.49±2.67）個(gè)月;肌張力異常升高23例，肌張力異常下降27例;Gesell量表檢測后發(fā)育商（DQ）>85分6例，DQ65～85分18例，DQ<65分26例。觀察組中男21例，女29例;年齡0～22個(gè)月，平均月齡（11.58±3.01）個(gè)月;肌張力異常升高21例，肌張力下降29例;DQ>85分7例，DQ65～85分17例，DQ<65分26例。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理審批號：Y003-2）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《臨床疾病診療指南》[4]中關(guān)于腦損傷綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）既往無腦損傷綜合征史;2）2歲以下患兒;3）對本研究藥物不具有過敏史;4）未伴有嚴(yán)重惡性腫瘤;5）患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）先天性腦發(fā)育畸形患兒;2）合并腦部其他重大疾病的患兒;3）合并腦部外重大疾病及遺傳代謝性疾病的患兒;4）伴有嚴(yán)重血液性疾病、系統(tǒng)性疾病的患兒;5）肝腎功能不全，且凝血功能障礙的患兒。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 剔除臨床資料不完整及耐受性和依從性較差的患兒。

1.6 治療方法 對照組采用綜合康復(fù)訓(xùn)練：1）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、站立支撐訓(xùn)練、行走訓(xùn)練1次/d，45 min/次，輔以Vojat誘導(dǎo)療法1次/d，30 min/次。2）智力訓(xùn)練：根據(jù)患者實(shí)際智力水平，給予個(gè)體化治療，進(jìn)行患兒聽覺、視覺、觸覺等訓(xùn)練，1次/d，30 min/次，2個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，給與醒腦針刺和神經(jīng)生長因子注射：1）針刺穴位：神庭、前頂、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、本神、運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)、視區(qū)，智力障礙加神門、大椎。2）神經(jīng)生長因子[舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060023]，30 μg隔日注射1次，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo) 采用GMFM-88量表測評患兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況，包含A區(qū)（臥位和翻身）、B區(qū)（坐位）、C區(qū)（爬和跪）3個(gè)功能區(qū)測量，不同月齡分值不同，得分越高者說明粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育越好。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]：用Gesell兒童發(fā)展量診斷表評估患兒適應(yīng)性、大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語言、個(gè)人-社交能力DQ及發(fā)育周齡（DA）。顯效：DQ>85分，肌張力恢復(fù)正常、運(yùn)動(dòng)無異常姿勢;有效：DQ65～85分，肌張力、運(yùn)動(dòng)姿勢明顯改善;無效：與治療前比較無明顯變化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Gesell量表5個(gè)功能區(qū)DQ和DA以及GMFM-88量表采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用t檢驗(yàn)進(jìn)行2組間的比較，采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行治療前后比較。有效率采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒療效比較 觀察組總有效率92.00%，對照組總有效率76.00%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.76，P=0.03）。見表1。

2.2 2組患兒治療前后Gesell量表5個(gè)功能區(qū)DQ比較 治療后，2組Gesell量表5個(gè)功能區(qū)DQ均比治療前升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組Gesell量表5個(gè)功能區(qū)DQ比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組DQ均比治療前升高，觀察組DQ值較對照組高，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患兒治療前后Gesell量表5個(gè)功能區(qū)DA比較 治療后，2組Gesell量表5個(gè)功能區(qū)DA均比治療前升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組Gesell量表5個(gè)功能區(qū)DA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組DA均比治療前升高，觀察組DA值顯著高于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患兒治療前后GMFM-88量表中A、B、C功能區(qū)總分比較 治療后，2組GMFM-88量表中A、B、C功能區(qū)總分均比治療前升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組GMFM-88量表中A、B、C功能區(qū)總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察指標(biāo)均顯著高于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

小兒腦損傷綜合征是區(qū)別于腦癱、由Denhoff率先提出的過渡性概念，高齡/低齡孕婦、羊水異常、胎兒宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量等被認(rèn)為是小兒腦損傷綜合征的危險(xiǎn)因素[7-8]。一項(xiàng)關(guān)于早產(chǎn)兒腦損傷綜合征的患病率調(diào)查顯示，早產(chǎn)患兒中腦室內(nèi)出血（IVH）患病率為17.7%，腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）患病率為4.9%[9]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)可以較好地促進(jìn)患兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，降低其向腦癱轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)。

各種因素導(dǎo)致小兒腦損傷綜合征發(fā)生的機(jī)制尚未明確。據(jù)莫坤梅[10]報(bào)道，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生，可能與早產(chǎn)兒血管發(fā)育不全易損性增加、宮內(nèi)感染、圍產(chǎn)期缺血缺氧等因素有關(guān)。宮內(nèi)感染可激活炎性反應(yīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，釋放各種炎性遞質(zhì)，造成腦細(xì)胞和腦組織損傷。有研究顯示，在早產(chǎn)腦癱兒血漿中，腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）表達(dá)水平高于正常兒童;PVL患兒腦組織TNF-ɑ表達(dá)水平顯著升高，均提示炎性因子可能在腦損傷發(fā)生中發(fā)揮重要作用[11]。腦部血流豐富，故對缺血缺氧非常敏感。當(dāng)各種原因造成小兒腦缺血缺氧時(shí)，可誘導(dǎo)腦神經(jīng)元自噬，自出現(xiàn)IVH、PVL等腦損傷表現(xiàn)，從而造成小兒腦損綜合征出現(xiàn)。

針對小兒腦損傷綜合征的治療，臨床工作者多采用bobafh治療法、引導(dǎo)式教育（pefo）、Vojta療法等基礎(chǔ)療法，以協(xié)調(diào)患兒動(dòng)作，促進(jìn)其認(rèn)知功能發(fā)展。幼兒感知系統(tǒng)的發(fā)育主要在2歲以內(nèi)，故在此期間對腦損傷綜合征患兒進(jìn)行干預(yù)可以極大地促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)和智能發(fā)育。早期綜合康復(fù)訓(xùn)練既可有效刺激患兒腦細(xì)胞發(fā)育和腦膠質(zhì)細(xì)胞增殖，恢復(fù)大腦皮質(zhì)及小腦皮層的移行，促進(jìn)智力發(fā)育，也可促使腦神經(jīng)細(xì)胞代償功能發(fā)展，減少腦細(xì)胞的壞死。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，豐富環(huán)境通過神經(jīng)功能重塑、促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)、提高Bcl-2的表達(dá)、抑制Bax表達(dá)等，使得圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦損傷得以修復(fù)[12]。有針對性的運(yùn)動(dòng)和智能訓(xùn)練，可豐富腦損傷綜合征患兒的起居學(xué)習(xí)環(huán)境，使得患兒認(rèn)知功能得以發(fā)展。本項(xiàng)研究中，對照組采用綜合康復(fù)訓(xùn)練，顯示患兒Gesell量表5個(gè)功能區(qū)DQ和DA、GMFM-88量表中A、B、C三大功能區(qū)總分值均較治療前升高（P<0.05），說明綜合性康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上改善腦損傷綜合征患兒的運(yùn)動(dòng)和智能發(fā)育。

神經(jīng)營養(yǎng)因子是一種神經(jīng)元生長與存活所必需的蛋白質(zhì)分子，其由神經(jīng)所支配的組織（如肌肉）和星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，可有效增加與胞體合成相關(guān)蛋白質(zhì)的表達(dá)，具有支持神經(jīng)元生長、發(fā)育和功能完整性的作用。故除基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練外，臨床上還常用神經(jīng)營養(yǎng)因子（神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂）對腦損傷綜合征患者進(jìn)行治療。據(jù)饒平[13]和陳桃等[14]報(bào)道，給予腦損傷綜合征患兒神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合神經(jīng)生長因子治療后，其神經(jīng)行為評分高于對照組，說明二者可促進(jìn)腦神經(jīng)元細(xì)胞的再生和分化。NGF注射對鼠創(chuàng)傷性腦損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，NGF能促進(jìn)神經(jīng)元樣細(xì)胞的神經(jīng)突生長并保護(hù)細(xì)胞免受體外氧化損傷，亦充分肯定了NGF對腦部發(fā)育的作用[15]。

中醫(yī)學(xué)上將腦損傷綜合征歸為“五遲”“五硬”“五軟”范圍，認(rèn)為其是由于先天胎稟不足或后天失養(yǎng)造成的[16]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》《靈樞·邪氣臟腑病形》都肯定了腦在全身系統(tǒng)中的重要作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問骨空論篇第六十》認(rèn)為督脈起于小腹內(nèi)胞宮，經(jīng)項(xiàng)后部至風(fēng)府穴，進(jìn)入腦內(nèi)，至上齒正中的齦交穴，主治神志病、熱病、腰骶、背、頭項(xiàng)局部病證及相應(yīng)的內(nèi)臟疾病[17]。督脈為一身之陽督，神庭、前頂、百會(huì)、本神為督脈屬支，針刺這些穴位，可起到益髓補(bǔ)腦、醒腦益智的作用。四神聰，主治頭痛、主治眩暈、失眠、健忘、癲癇等神志病證。風(fēng)池穴又稱熱府穴，《靈樞·熱病》認(rèn)為：“風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)，頭頂之上，惟風(fēng)可到，風(fēng)池穴在顳颥后發(fā)際線者中，足少陽、陽維之會(huì)，主中風(fēng)偏枯，少陽頭痛，乃風(fēng)邪蓄積之所，故名風(fēng)池”，主治頭痛、頭重腳輕、眼睛疲勞及頸部酸痛等。頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)穴位，主治上下肢癱瘓、面癱、運(yùn)動(dòng)性失語、流涎及發(fā)育障礙等[18]。頭部平衡穴，具有升陽固托、益氣固本、補(bǔ)腎健脾和增加機(jī)體免疫等功能。視區(qū)穴位主治皮質(zhì)性失明、視網(wǎng)膜炎、腦炎后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥和重癥肌無力等。大椎，主治喘逆、骨蒸潮熱、項(xiàng)強(qiáng)、肩背痛、腰脊強(qiáng)、角弓反張、小兒驚風(fēng)和癲狂癇證等。多項(xiàng)研究顯示，針刺上述穴位，可調(diào)節(jié)腦電活動(dòng)，改善腦部血流狀態(tài)，增加腦部細(xì)胞營養(yǎng)供給，同時(shí)促進(jìn)腦細(xì)胞增殖分化，重塑腦神經(jīng)，使得患兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)得以充分發(fā)育[19-20]。針刺相關(guān)穴位聯(lián)合NGF雙管齊下，能更好低刺激腦神經(jīng)細(xì)胞的增殖分化，促進(jìn)腦部功能發(fā)育。本研究中，觀察組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，輔以醒腦針刺聯(lián)合NGF注射，治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Gesell量表5個(gè)功能區(qū)DQ和DA、GMFM-88量表中A、B、C三大功能區(qū)總分均比治療前升高（P<0.05），且均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肯定了醒腦針刺聯(lián)合NGF治療腦損傷綜合征的正向作用。

總之，醒腦針刺聯(lián)合NGF治療小兒腦損傷綜合征可以更加有效提高治療效果，更好地促進(jìn)患兒認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，提高其社會(huì)適應(yīng)能力，具有臨床推廣價(jià)值。

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（2020-06-25收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）