華榮 武曼麗 丘宇慧

摘要 腦為髓之海，腦髓腦脈融為一體，凡有關神志思維、感情感覺、運動記憶等均屬于腦髓的范疇;先天腎氣、后天脾胃化生的氣血津液以及精與神共同供養(yǎng)腦髓的高級功能。脾胃升降失常，腦中清陽之氣不展，痰濁濕邪蒙蔽往往發(fā)為腦髓病。脾胃是氣血升降之樞紐，脾為濕阻，清陽不升是腦髓病主要病機。益氣聰明湯為東垣創(chuàng)制方，主治飲食不節(jié)，勞倦所傷，脾胃不足，內(nèi)障耳鳴，或多年目昏目翳，視物不清;吾臨證治療腦髓病常用益氣升清降濁法，調(diào)理氣機升降之樞紐，治療中氣不足，清陽不升之腦髓病頗有效驗。

關鍵詞 益氣升清降濁法;腦髓病;益氣聰明湯加減;升降樞紐

Abstract Brain is the sea of marrow，marrow and veins are integrated into one.The functions of brain include thought，emotion，sensation，exercise and memory.Congenital kidney qi，acquired spleen and stomach metaplasia of qi，blood and body fluid，and the high-level functions of the brain and the spirit to support the brain.The spleen and stomach are abnormally ascended and descended.The qi in the brain is not developed，and the phlegm and dampness were blinded by cerebromedullary diseases.The spleen and stomach are the hubs for the ascending and desending of qi and blood.The spleen is dampness resistance，and the failure of clearing Yang is the main pathogenesis of cerebromedullary diseases.Yiqi Congming Decoction is a recipe created by Dongyuan Chuangzhi Formula.It mainly treats irregular eating，fatigue caused by fatigue，insufficiency of the spleen and stomach，cataracts and tinnitus，or dizziness for many years，unclear vision; my clinical treatment of encephalopathy is commonly used to invigorate qi，ascending and descending，clearing up turbidity method，which regulates the ascending and descending of qi movement，is quite effective in treating cerebromedullary diseases caused by insufficient middle qi.

Keywords Method of replenishing qi ascending lucidity and descending turbidity; Cerebrospinal diseases; Modified Yiqi Congming Decoction; Core of ascending and descending

中圖分類號：R242 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.011

大腦主導意識、感覺、運動、記憶、思維、情緒等高級生命活動，因此腦髓脈融為一體，腦為主導，大凡有關神志思維，感情感覺，運動記憶等均屬于腦髓的范疇。臨床常見之頭痛、眩暈、耳鳴、健忘、中風等均可歸屬為腦髓病[1]，本文認為中醫(yī)腦病稱為“腦髓病”能夠體現(xiàn)腎主骨生腦髓之中醫(yī)特色，故專稱腦髓病。當代社會轉型，時代在飛速發(fā)展，社會環(huán)境、氣候、飲食等的變化對人體的沖擊是醫(yī)學面臨的新課題，吾在臨床與教學中推崇仲景、東垣脾胃論思想，尤重脾胃為氣機升降之樞紐，清陽不升之腦髓病在臨床中每每多現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作伴有耳鳴，常反復發(fā)作，遇勞倦、飲食不節(jié)、四季轉化、氣候變異大時常常突然發(fā)作，為風證，然病機之根在于脾失健運，脾常虛，胃常滯，肝常郁，臨證患者常伴有脾虛肝郁，胃脹腹?jié)M，便秘，心悸，失眠等肝脾胃失調(diào)的癥狀。故東垣臨證時多益氣健脾運脾，益氣升陽，尤其善用風藥，激發(fā)人體清陽之氣，運竅醒腦為治。重在補中氣，升清陽，升清降濁。臨床醫(yī)學必須先明生理，病理時調(diào)和氣機并調(diào)補元神，順勢而為，恢復常態(tài)。

1 腦髓的生理及元神的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)

1.1 腦髓的生理 腦髓之論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將腦髓歸屬于藏象學說的“奇恒之腑”。腦為元神之府，主宰神明靈機記憶，動作伎巧，九竅活動。腎主骨生髓，腦為髓之海，聚髓聚精會腦神。腦以髓為體，髓之生成始于先天之精，《靈樞·經(jīng)脈》[2]謂：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。腦髓有賴后天水谷之精不斷補充。《靈樞·動輸》[2]曰：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽上走空竅，循眼系，入絡腦”?！鹅`樞·五癃津液別》[2]曰：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，其化生的氣血用以充養(yǎng)腦髓。元氣始于腎，元氣的成長有賴于脾胃運化水谷之精微以滋養(yǎng)，如李東垣在《脾胃論》中闡述：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”。所以后天滋養(yǎng)先天，兩者又共同充養(yǎng)腦髓。腎為元氣之本，脾為后天氣血之源，氣機升降樞紐，滋養(yǎng)先天腎氣，為元氣之根。腦為清靈之竅，清陽之氣生生不息，若一時不相接則昏冒眩暈。

李時珍首次提出“腦為元神之府”。王清任《醫(yī)林改錯》[3]云：“因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”。王清任指出腦髓為靈機記性之源，生命之本。先天腎氣，后天脾胃化生的氣血津液以及精與神共同供養(yǎng)腦髓的高級功能。李東垣《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》[4]曰：“頭為諸陽之會，五臟六腑之精氣，皆上注于目，而為之精……與脈并為系，上屬于腦……其血氣皆上于面而走空竅，其清陽之氣上散于目而為精，其別氣走于耳而為聽”。故耳聰目明是臟腑精氣充沛的首要健康表現(xiàn)，若脾失健運，清陽不升，出現(xiàn)頭暈眩暈，耳目失聰?shù)瘸Ｒ娔X髓病，李東垣創(chuàng)制益氣聰明湯專為此證而立。

1.2 腦髓元神的產(chǎn)生 《素問·六節(jié)藏象論》等云：“腎主骨髓，腦為髓之海，腎氣通于腦”“腎開竅于耳”“腎主藏精”，精氣血津液是化神養(yǎng)神的物質(zhì)基礎，《素問·六節(jié)藏象論》[5]曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生”。脾運化水谷精微，為氣血生化之源，水谷精微化生成氣血后可滋養(yǎng)腦;脾主升清，清陽上升，到達于項上，腦得榮養(yǎng)。脾主升清是指水谷精微等物質(zhì)的吸收和上輸于心、肺、頭目，通過心肺的作用化生氣血，以營養(yǎng)全身，所以“脾以升為健”[6]，脾運化水谷和升清作用正常，精氣充榮腦髓，元神功能正常;腦主元神，也可調(diào)節(jié)與支配脾胃的運化功能，思想開朗得益于腦神健旺，肝脾調(diào)暢得益于脾意舒暢[7]。

1.3 腦髓元神的調(diào)節(jié) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為情志活動是由臟腑正常生理功能所體現(xiàn)的，其中脾在五志七情的調(diào)衡作用中充當重要角色：脾主運化水谷，化生氣血精微物質(zhì)，脾藏意體現(xiàn)了脾化生營氣，以“營氣”養(yǎng)“意”的生理，脾藏意是脾主情志的集中概括[8]。且脾為氣機之樞紐，脾主思，在情志上表現(xiàn)為主宰內(nèi)在的情感變化，通過調(diào)節(jié)、推動與激發(fā)機體對外界事物的反應，能及時轉變內(nèi)在心理，表現(xiàn)為情志的變化。只有后天之本正常運轉，人體才能充分表達“意”，記憶力、注意力均正常，“思”的功能才正常，思路寬廣而思維敏捷。

養(yǎng)生的目標是健康長壽，其判斷的標準是“天全，則神和矣，目明矣，耳聰矣，鼻臭矣，口敏矣，三百六十節(jié)皆通利矣”[9]。耳聰目明是健康的基本要求，現(xiàn)代生活方式，電腦耳機等耳目過用，故而本方的命名“益氣聰明湯”寓意深刻而明了。

2 脾胃是氣血升降之樞紐，脾為濕阻、清陽不升是腦髓病主要病機

通攬東垣《蘭室秘藏》與《脾胃論》，均是脾胃學說的代表性著作，張元素主張治病從辨識臟腑虛實著手，根據(jù)氣候和患者體質(zhì)精準用藥，東垣盡得其學，闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“土者生萬物”的思想，強調(diào)脾胃在精氣升降中的重要作用，對腦髓病的生理病理闡發(fā)精微，醫(yī)理明朗，治法基于脾胃，補益脾胃，升發(fā)元氣，論治獨到，認為“頭痛耳鳴，九竅不利者，脾胃之所生，乃氣虛頭痛也”[10]。脾喜燥惡濕，脾主升清，以升陽為順，胃主受納，胃主降濁，胃以和降為順。

2.1 脾胃虛弱，生化乏源，腦失所養(yǎng) 脾胃為氣血生化之源，主運化。脾胃素虛或久病不愈，一則脾運失常，無力運化水谷精微，不能化生充足的氣血津液等精微物質(zhì)，從而不能濡養(yǎng)腦竅，臨床上常見因真氣不足，腦失所養(yǎng)，而出現(xiàn)反應遲鈍、記憶力下降等;二則脾失健運，不能正常運化水濕，久則生痰生濁，上蒙清竅。簡言之，脾胃一衰，難化精微;清陽不升，無以上供清竅，腦竅失養(yǎng);胃氣一虛，耳、目、口、鼻等皆為之病，九竅不利則癥見頭昏、耳鳴、眼花、健忘等，可謂耳不聰目不明。

2.2 升降失常，上氣不足，無以養(yǎng)腦 中焦為氣機升降之樞紐，神志安和依賴于脾的升清降濁功能。若素體痰濕偏勝，或飲食不節(jié)、喜食膏粱厚味之“肥貴人”，中焦易被痰飲濕濁之邪壅滯，致清升濁降的功能失常，清氣升發(fā)無力，不得充養(yǎng)頭目，濁氣壅塞清竅，神失清靈，則可出現(xiàn)頭昏神蒙、心煩不寐[11]，嚴重者可出現(xiàn)卒然昏厥、不省人事等癥?！鹅`樞·口問》[2]云：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄?/p>

3 益氣升清降濁法及益氣聰明湯論治清陽不升之腦髓病

《素問·六微旨大論》云：“故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有”。升降出入是人體氣機基本運動形式，生生不息，無時不有，而脾胃是氣機升降的樞紐，故而中土不運，升降失常，清氣不升、濁氣不降是形成清陽不升之腦髓病的主要病理，治法應當益氣升清降濁。脾胃為氣機升降之樞，從生理上講，肺的宣發(fā)、肝的升發(fā)、腎水上濟與脾主升的功能密不可分，肺氣肅降、心火下降、腎之納氣與胃主和降的功能相關。正如《四圣心源》所言：“脾升則肝腎亦升，故乙木不郁;胃降則心肺亦降，故金火不滯……以中氣之善運也”。升降理論在臨證中應當整體把握，肝脾胃失調(diào)為主要病機，肝脾克制關系密切，土壅則木郁，木旺則克土，重視脾胃的同時應注重調(diào)和肝脾[15]。因脾虛濕困，清陽不升，表現(xiàn)為“因于濕，首如裹”頭沉重耳鳴耳堵塞感，舌體胖大齒痕，疲倦乏力，其病緣于脾胃失調(diào)生濕生痰，痰阻清陽，清氣不升。倘若肝郁氣機不利，氣郁化火動風，肝風挾痰濁上蒙清竅所致，則另當別論，當平肝化痰定眩。

益氣聰明湯在汪昂的《醫(yī)方集解》有所記載：“益氣聰明湯，聰耳明目，治內(nèi)障目昏，耳鳴耳聾。十二經(jīng)脈清陽之氣皆上于頭面而走空竅，因飲食勞逸，脾胃受傷，心火太盛，則百脈沸騰，邪害空竅……參、芪甘溫，以溫脾胃，干葛、升麻、蔓荊輕揚升發(fā)，能入陽明，鼓舞胃氣上行頭目，白芍斂陰和血，黃柏補腎生水”[12]。東垣謂“脾胃虛則九竅不通”，并首創(chuàng)益氣升陽法，運脾利濕，升陽通竅，主要用蔓荊子、葛根、防風、升麻祛風升陽。《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》：“其清陽之氣上散于目而為精，其別氣走于耳而為聽”[4]。吾臨證應用益氣聰明湯加減：蔓荊子、升麻、葛根、黨參、黃芪、茯苓、白術、橘紅、澤瀉、羌活、當歸、石菖蒲、甘草。益氣聰明湯益氣升陽，聰耳明目;加用茯苓、白術、橘紅健脾化痰，澤瀉利水滲濕;當歸養(yǎng)血活血;羌活為風藥，可助健脾化痰，升舉清陽之功。

方中重用白術，澤瀉如何理解？《金匱要略·痰飲咳喘病脈證并治》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”[13]。尤在涇注：“水飲之邪，上乘陽位，則為冒眩。冒者，昏冒而神不生，如有物冒蔽之也;眩者，目眩轉而乍見黑也。澤瀉泄水氣，白術補土氣，以勝水也”。方中僅兩味藥：澤瀉五兩，白術二兩。參照經(jīng)典，眩不離澤瀉，方中重用澤瀉利濕升陽，白術健脾運脾為君。

黃芪甘溫補中，益氣升陽，善治脾胃氣陷，耳目不清之證。蔓荊子[14]苦辛平，入肺、肝經(jīng)，功效清頭目，散風熱，擅長升提，補氣升陽，功莫大焉。石菖蒲，怡心情，斂肝氣，化脂濁，寧眩悸。《蘭室秘藏·頭痛門》曰：“血虛頭痛，當歸、川芎為主。氣虛頭痛，人參、黃芪為主”[4]。石菖蒲配遠志豁痰透竅。

“凡頭痛皆以風藥治之者，總其大體而言也。高顛之上，惟風可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也”[4]?？v觀李東垣所擬清空膏，徹清膏，羌活湯，細辛散，養(yǎng)神湯，安神湯等均應用風藥治療頭面諸疾病，風藥羌活，蔓荊子、升麻、葛根等直達清竅，辛溫升陽，活血止痛，有多方功效。

腦髓依賴先后天脾腎充養(yǎng)，固本健脾腎護大腦。腎氣旺盛，可使人精力充沛，思維敏捷，臨證對于久病及腎、年老腎虛之腦髓病，頭暈、耳鳴、健忘等遷延難愈，吾在益氣聰明湯的基礎上酌加鹿銜草、仙鶴草、杜仲等補腎培元之品。

4 醫(yī)案

4.1 醫(yī)案一 某，女，81歲，因便秘10年發(fā)作性眩暈2月于2019年11月5日初診，患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物旋轉，頭暈時自感漂浮感，每在早餐后發(fā)作，發(fā)作時伴有低血壓，血壓波動在70/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，便秘10年，自服麻子仁丸治療，食欲較差，胃脘部脹悶疼痛不適，近幾月來體質(zhì)量減輕，睡眠較差。舌淡胖，苔白，脈弦細。既往無糖尿病、冠心病、腦梗等疾病史。中醫(yī)診斷：眩暈（脾失健運，清氣不升證），西醫(yī)診斷：眩暈（后循環(huán)缺血），低血壓證。中藥處方：益氣聰明湯加減。茯苓15 g、白術30 g、甘草5 g、葛根15 g、升麻10 g、黃芪15 g、當歸10 g、澤瀉20 g、蔓荊子15 g、黨參15 g、九節(jié)菖蒲15 g、遠志10 g、川芎15 g、陳皮10 g、鹿銜草20 g、仙鶴草20 g、杜仲15 g、肉蓯蓉15 g、麥芽20 g、水煎服，每日1劑，共7劑。

2019年11月12日二診，較前比較，便秘好轉，胃脘部疼痛不適減輕，舌淡胖，苔薄白，脈弦細，上方去蔓荊子、陳皮、肉蓯蓉，九節(jié)菖蒲15 g減至10 g，加枳殼15 g、厚樸10 g。共7劑。

2019年11月19日三診，大便通暢，食欲好轉，睡眠，健忘好轉，早餐后偶有頭暈，自行記錄每日早餐后血壓，近4天早餐后血壓在110/70 mm Hg左右，胃脘部脹痛較前減輕，舌淡，苔薄白，脈細稍弦。守上方，老年便秘數(shù)年加火麻仁30 g，共7劑鞏固療效。2個月后隨訪無不適。

按語：患者頭暈，常于早餐后發(fā)作，長時間早餐后低血壓，胃脘部脹痛不適，此時對應為足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，為脾胃經(jīng)氣一天初開，素體脾胃之氣不足，故早餐受納后，脾胃之氣不足，除卻保持自身受納腐熟之力，無充足之力使清氣上升，補養(yǎng)腦髓及全身，腦髓受清氣充養(yǎng)最為敏感，故而頭暈之象明顯、血壓降低。脾胃為氣血生化之源，生化之力不足，周身不得充養(yǎng)，故而出現(xiàn)體質(zhì)量減輕。脾運化不足，升清降濁失司，氣血虧虛故長期便秘排便困難。證屬脾失健運，清氣不升證，予益氣聰明湯加減。去羌活重用白術燥濕健脾，加九節(jié)菖蒲、遠志、陳皮、鹿銜草、仙鶴草、杜仲、枳實。九節(jié)菖蒲、遠志安神益智助睡眠，鹿銜草、仙鶴草、杜仲滋補肝腎充養(yǎng)先天以助后天脾氣，肉蓯蓉補腎益精，兼有潤腸通便，補益先天時兼通腑，麥芽消食行氣，健脾開胃。二診，胃脘部脹痛癥狀好轉，腹脹便秘，濕象稍減，去陳皮，九節(jié)菖蒲減量，去肉蓯蓉稍滋膩之藥，取小承氣湯中枳殼、厚樸加強行氣除滿通便降濁之力。三診各項癥狀明顯好轉，血壓較初診上升明顯，可見脾胃之氣漸強，清氣漸充，脾胃升降氣機運轉功能漸好，長期便秘，加火麻仁潤腸通便。

4.1 醫(yī)案二 某，男，65歲，因發(fā)作性眩暈7天于2019年8月27日就診，神疲，頭暈，面部麻木，視物旋轉，站立走路不穩(wěn)，常于凌晨3點至5點發(fā)作，睡眠較差，便秘，舌質(zhì)紫暗胖，苔白膩，脈沉細。既往有糖尿病，高血壓病10年，冠心病病史6年。否認藥物、食物及接觸等過敏史。西醫(yī)診斷：眩暈，后循環(huán)缺血，中醫(yī)診斷眩暈（清氣不升）。中藥處方：益氣聰明湯加減，茯苓15 g、白術30 g、甘草5 g、葛根15 g、升麻10 g、黃芪15 g、當歸10 g、澤瀉20 g、蔓荊子15 g、黨參15 g、九節(jié)菖蒲15 g、遠志10 g、川芎15 g、陳皮10 g、鹿銜草20 g、仙鶴草20 g、杜仲15 g、枳實15 g，水煎內(nèi)服，共7劑。2019年9月3日復診，凌晨3點至4點發(fā)作，眩暈癥狀改善，再用7劑。2019年9月10日復診，頭暈癥狀改善，無視物旋轉，面部麻木好轉，每次于凌晨3點至5點發(fā)作，持續(xù)時間較前縮短，平均持續(xù)5 s，便秘改善，舌暗紅，脈細有力。再用前方，7劑。9月17日復診同前，守方續(xù)開7劑。10月8日復診，現(xiàn)患者精神狀態(tài)可，無頭暈，無視物旋轉，面麻痊愈，眩暈偶有發(fā)作，發(fā)作時間于中午11點至12點，發(fā)作極輕微，發(fā)作時間1～2 s，常于左側臥位轉換姿勢時發(fā)作。繼守方2個月無頭暈，精神好。鞏固療效。

按語：患者系后循環(huán)缺血，致使大腦缺血缺氧，急性發(fā)病，出現(xiàn)眩暈、面麻等癥狀。神疲，舌質(zhì)暗胖，苔白膩，脈沉細。證屬中氣不足，清氣不升型，予益氣聰明湯加減，去羌活重用白術燥濕健脾，加九節(jié)菖蒲、遠志、陳皮、鹿銜草、仙鶴草、杜仲、枳實。九節(jié)菖蒲、遠志安神益智助睡眠，鹿銜草、仙鶴草、杜仲滋補肝腎充養(yǎng)先天以助后天脾氣，枳實取承氣湯之義，下氣除滿，合白術30 g以治便秘。全方配伍寓補于通，升清降濁，促進中焦脾土運化，順勢而行，藥到病除?；颊哳^暈常規(guī)律發(fā)作于凌晨3-5時，按照中醫(yī)子午流注，此時主肺，對應經(jīng)絡是手太陰肺經(jīng)，經(jīng)絡循行以手太陰為始，一身經(jīng)血又開始循環(huán)往復，而身體之陰陽在此時開始交換，是陰陽交替之際，陽氣不足，交接不順，陽氣難以充養(yǎng)腦髓，故而在此時出現(xiàn)頭暈。連續(xù)治療1月余后，脾氣得以充養(yǎng)，清氣上升補養(yǎng)腦髓，培土生金，肺氣足，夜間頭暈癥狀消失，排便通暢，藥到病除。華榮教授提到的慢病要有方有守，有方要求辨證正確，分析合理，例如此患者凌晨頭暈發(fā)作規(guī)律有特點，結合臨床癥狀，顯然陽氣不足，理論扎實，辨證透徹。有守是謹守病機，脾虛脾失健運，是要堅持服用，這就要求醫(yī)患之間的良好溝通，患者祛病如抽絲逐步改善配合，方能達到好的治療效果。

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（2019-12-10收稿 責任編輯：徐穎）