黃 偉， 金 曄， 單輝強(qiáng)， 尹 毅

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院昆山市第一人民醫(yī)院脊柱外科， 江蘇 昆山 215300)

骨盆骨折多因高能外傷所致，致傷后可出現(xiàn)明顯的疼痛、腫脹、皮下斑痕及下肢活動(dòng)受限等表現(xiàn)。相關(guān)資料顯示，骨盆骨折多伴合并癥，其中以不穩(wěn)定型骨盆骨折最為嚴(yán)重，且其致殘率可達(dá)50%～60%，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡，影響患者的生命安全[1]。骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療為臨床常見的手術(shù)治療方式，其雖可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，但其固定強(qiáng)度較弱，易造成患者功能障礙和骨折畸形愈合出現(xiàn)[2]。而椎弓根釘棒系統(tǒng)治療主要側(cè)重患者脊柱損傷的治療，且已有較多研究指出，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療能夠?yàn)楣桥韫钦刍颊咛峁┓€(wěn)定的支撐力，避免固定物松動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后愈合。但目前臨床關(guān)于兩種治療方式的效果觀察尚少。基于此，本研究探討椎弓根釘棒系統(tǒng)治療骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的效果，以期為臨床防治提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2015年8月至2019年12月在我院收治的骨盆骨折患者90例為研究對(duì)象，基于隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與觀察組，各45例。觀察組中，男、女各為28、17例；年齡20～52歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20～28 kg/m2。對(duì)照組中，男、女各為26、19例；年齡22～54歲，BMI 19～27 kg/m2。兩組性別、年齡、BMI、致傷原因、骨折類型及合并癥等一般資料間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3](中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)中的骨盆骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線、CT檢查確定為骨盆骨折者；②年齡>18歲；③術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能均顯示正常值者；④合并直腸癌者；⑤臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；②病理學(xué)骨折；③其他部位的骨折和損傷；④血液系統(tǒng)疾??；⑤惡性腫瘤疾病患者；⑥潰瘍性結(jié)腸炎者；⑦感染性、炎癥性疾??；⑧智力或精神障礙不能配合治療者。

1.3方法:①觀察組患者行椎弓根釘棒系統(tǒng)治療?；颊呷⊙雠P位，墊高腰臀部，使骨盆前傾，于全麻麻醉下進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿釘治療。常規(guī)消毒鋪巾，雙側(cè)髂前上嵴內(nèi)下方沿皮紋切開皮膚約3cm，皮下軟組織鈍性分離，沿骶髂關(guān)節(jié)方向，雙側(cè)各擰入椎弓根鏍釘一枚，恥骨聯(lián)合上方取橫行切口，切開皮膚約3cm，鈍性分離皮下軟組織，在左側(cè)恥骨聯(lián)合向外下方向，擰入椎弓根鏍釘一枚。沿皮下軟組織鈍性分離，穿入預(yù)彎好的連接棒一根，手法復(fù)位后，與椎弓根釘固定后擰緊尾帽。沖洗切口后，逐層縫合。翻身后取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單。左髂后上棘平面橫行切開皮膚，觸摸髂后上棘后作兩道3cm切口，透視下指向髂前下嵴置入兩枚導(dǎo)針(進(jìn)針方向朝向髖臼上方)，打入兩枚埋頭65號(hào)空心釘。透視見骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定位置合適，沖洗切口后，逐層縫合。②對(duì)照組患者行骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療。患者取仰臥位，全麻下沿著髂嵴向后切開腹肌的附著點(diǎn)，待髂窩、骶髂關(guān)節(jié)周圍充分顯露后，采用輔助螺釘進(jìn)行復(fù)位，完成后使用2～3塊5孔骨盆重建鋼板成角斜行橫跨骶髂關(guān)節(jié)上固定，其中骶骨側(cè)可用1～2枚螺釘固定，髂骨側(cè)可用2～3枚螺釘固定。

1.4術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，患者肛門排氣后方可給予正常飲食。術(shù)后2～4d根據(jù)患者的情況開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮等，術(shù)后2周拆線。

1.5觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)切口、負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間。②術(shù)后疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)中及術(shù)后疼痛情況，其中0分、1～3分、4～6分、7～10分依次代表無痛、輕度、中度、重度疼痛。③骨折復(fù)位情況：采用Matta評(píng)分評(píng)估患者骨折復(fù)位情況。①優(yōu)：骨盆后環(huán)分離移位<4mm；②良：骨盆后環(huán)分離移位4～10mm；③中：骨盆后環(huán)分離移位10～20mm；④差：骨盆后環(huán)分離移位>20mm。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/n×100%。④康復(fù)情況：使用Maieed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后骨折患者康復(fù)情況。并參照其中優(yōu)、良、中、差評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，于治療2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月行康復(fù)評(píng)價(jià)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/n*100%。⑤并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算出總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較:結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)切口、負(fù)重時(shí)間及下床時(shí)間均低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組患者治療前后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較:重復(fù)測(cè)量結(jié)果顯示，兩組患者治療后不同時(shí)間VAS評(píng)分呈降低趨勢(shì)，且均低于手術(shù)前前(P均<0.05)。觀察組術(shù)后1、2、3周的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組患者骨折復(fù)位情況比較:結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率為91.11%，對(duì)照組為75.56%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者骨折復(fù)位情況比較

2.4兩組不同時(shí)點(diǎn)康復(fù)優(yōu)良情況比較:基于兩組3時(shí)點(diǎn)總優(yōu)良率情況，行廣義估計(jì)方程分析，結(jié)果顯示：組間方面，重復(fù)測(cè)量結(jié)果顯示，Waldχ2=4.639，P=0.031，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，OR=e0.828=2.289，95%置信區(qū)間為(e0.075，e1.582)=(1.078，4.865)，提示觀察組患者康復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組；時(shí)點(diǎn)方面，Waldχ2=70.734，P=0.000，時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，提示不同方式下患者3時(shí)點(diǎn)優(yōu)良率差異顯著，與治療6個(gè)月比較，治療2個(gè)月、4個(gè)月概率P均為0.000，說明兩組臨床療效均確切，且治療時(shí)間越長(zhǎng)，患者骨折康復(fù)優(yōu)良情況越高，見表5、表6。

表6 兩組康復(fù)優(yōu)良率廣義方程參數(shù)估計(jì)值

2.5兩組患者術(shù)并發(fā)癥發(fā)展比較:術(shù)后觀察組深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%(1/45)，無感染發(fā)生，對(duì)照組深靜脈血栓并發(fā)癥2例、感染6例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%(8/45)，并發(fā)癥發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.049，P<0.05)。

3 討 論

不穩(wěn)定型骨盆骨折現(xiàn)在臨床已較常見，其致殘率及死亡率均較高，手術(shù)治療是其常見治療方式。相關(guān)資料顯示，骨盆骨折的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其骨盆前主要以恥骨為中心，后以骶髂關(guān)節(jié)為中心，且其完整性以骨環(huán)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性及完整性為基礎(chǔ)，因此當(dāng)骨盆發(fā)生骨折后，其骶骨、骶髂關(guān)節(jié)及髂骨易產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，甚至移位，從而影響骨盆結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，造成相關(guān)組織功能障礙[4]。另文獻(xiàn)研究指出，骶髂關(guān)節(jié)形成的骨盆后環(huán)對(duì)骨盆穩(wěn)定性意義重大，其可提供骨盆穩(wěn)定性的60%，而當(dāng)患者發(fā)生骨盆骨折時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)損傷率極高，可達(dá)60%[5]。因此提高骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的治療至關(guān)重要。

臨床上不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療方案較多，其中以螺釘內(nèi)固定治療較為常見。研究顯示，關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定主要針對(duì)橫向穩(wěn)定性，對(duì)于縱向穩(wěn)定性的維護(hù)上缺乏足夠的作用，因此其雖能促進(jìn)患者骨盆骨折處的恢復(fù)，但由于骨盆結(jié)構(gòu)的特殊性，螺釘內(nèi)固定治療后，患者在康復(fù)進(jìn)程中易出現(xiàn)松動(dòng)、固定不穩(wěn)等情況，阻礙骨盆功能恢復(fù)[6]。且手術(shù)過程中，螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)出血量增多，術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)增高，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。近年來，隨著固定技術(shù)的逐步改進(jìn)，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療以操作簡(jiǎn)單、術(shù)中切口小且療效顯著等優(yōu)點(diǎn)逐漸被熟知。據(jù)研究報(bào)道，椎弓根釘棒系統(tǒng)以往多應(yīng)用于脊柱損傷治療，其可塑性及穩(wěn)定性強(qiáng)，在縱向穩(wěn)定性維護(hù)上優(yōu)勢(shì)明顯[7]。具體表現(xiàn)為：①椎弓根釘棒手術(shù)治療中，需對(duì)鈦棒進(jìn)行預(yù)彎，待腰盆固定完成后，即加壓置入垂直方向上的鈦棒，固定結(jié)束后即可形成類似TOS裝置的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)可較好應(yīng)對(duì)縱向和橫向的壓力，進(jìn)而避免了螺釘及鋼板固定產(chǎn)生的松動(dòng)及軟組織損傷，降低術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)。②椎弓根釘棒手術(shù)治療中固定裝置分別置入后才形成的，因此不用直接接觸骨折部位，術(shù)中切口小。③椎弓根釘棒系統(tǒng)同時(shí)具有撐開及閉合功能，利于骨盆前環(huán)的復(fù)位，加速了患者骨盆骨折的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療中患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)切口、手術(shù)切口及下床時(shí)間、VAS評(píng)分均低于鋼板內(nèi)固定治療組，骨折復(fù)位及功能恢復(fù)優(yōu)良率均高于鋼板內(nèi)固定治療組。提示椎弓根釘棒系統(tǒng)治療優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)骨盆骨折患者療效顯著。另本研究中，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療組僅1例伴深靜脈血栓，無感染發(fā)生，而鋼板內(nèi)固定組患者深靜脈血栓并發(fā)癥2例、感染6例。提示椎弓根釘棒系統(tǒng)治療安全性更高。

值得注意的是，治療在治療過程中，對(duì)于單側(cè)骶髂部骨折的患者，采用單側(cè)釘棒固定結(jié)構(gòu)即可完成復(fù)位固定，但雙側(cè)骨折患者一定要形成“H”型結(jié)構(gòu)方可提供足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性，無論如何調(diào)整置入物的結(jié)構(gòu)，其核心點(diǎn)在于形成一個(gè)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)來應(yīng)對(duì)各方向的應(yīng)力，滿足骨盆復(fù)位所需要的支持[8]。且釘棒系統(tǒng)雖能有效的維護(hù)骨盆骨折患者的穩(wěn)定性，但該治療方法無法用于固定骶骨骨折的修復(fù)、骶髂關(guān)節(jié)脫位以及粉碎性的髂后上棘骨折，此外在內(nèi)固定治療期間患者的腰骶部活動(dòng)會(huì)一定程度上受限[9]。

綜上所述，椎弓根釘棒系統(tǒng)治療骨盆骨折患者療效顯著，其不僅可為患者提供穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。