段曉峰, 閆 峰, 余曉明, 盧 強

(1.北京豐臺醫(yī)院骨科， 北京 100070 2.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科， 北京 100853)

脊髓型頸椎病常發(fā)病于中老年人，可因后縱韌帶骨化，椎管狹窄，椎間盤突出等一系列病理改變而造成脊髓受壓而產(chǎn)生感覺運動障礙[1]。在治療方法中，頸后路單開門椎管成形術(shù)是重要的手術(shù)治療方法之一，并且在近、遠期的隨訪中取得較好的效果。在該類手術(shù)過程中，由于使用的內(nèi)固定方式不同，會導(dǎo)致術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生率的不同。鑒此，本研究通過觀察Arch鋼板與側(cè)塊螺釘懸吊固定兩種內(nèi)固定方式的臨床療效并進行對比，探討兩種內(nèi)固定手術(shù)方式的臨床效果差異，旨為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:我院從2013年1月至2018年2月予頸后路單開門椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的86例患者，按手術(shù)固定方式不同，分為觀察組和對照組，各43例。觀察組男22例，女21例，平均年齡(65±5.5)歲。對照組男22例，女21例，平均年齡(64±6.3)歲。兩組患者在性別、年齡、脊髓受損情況、術(shù)前脊髓功能(JOA評分)、體重指數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2手術(shù)方法:兩組患者全部患者予全麻，俯臥位，Mayfield支架固定頭部。頸椎稍屈曲，拉伸。使頸椎位于身體最高處。后正中切口，逐層切開皮膚，皮下及項韌帶。分離椎旁肌，顯露至C3～C7側(cè)塊外側(cè)。切斷C2～T1棘上、棘間韌帶。注意保護C2附著肌肉。咬除C3～C7的棘突尖部。用1mm椎板咬骨鉗去除C2/3、C7/TI黃韌帶。常規(guī)取癥狀側(cè)作為開門側(cè)，如果雙側(cè)癥狀相近，則選左側(cè)為開門側(cè)。找到側(cè)塊和椎板交界處進行開槽。用尖形尖嘴咬骨鉗于門軸側(cè)開槽，咬破骨質(zhì)外板，保留內(nèi)板。再用3mm尖嘴咬骨鉗擴大開槽。用尖形尖嘴咬骨鉗于開門側(cè)開槽，咬破外板和內(nèi)板。小心開門，防止反彈損傷脊髓。剝離粘連的硬膜。用雙極電凝，凝膠海綿及棉片止血。觀察組開門側(cè)每個椎板和側(cè)塊用Arch鋼板及四枚螺釘支撐固定。門軸側(cè)的骨槽內(nèi)用自體骨修剪成小骨條予植骨。對照組于門軸側(cè)的側(cè)塊打入直徑2.7毫米螺釘，在椎板與棘突交界處打孔，穿入10號絲線，將椎板懸吊固定在螺釘尾部。兩組患者全部沖洗，止血，放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后24h內(nèi)引流量<50毫升時去除引流管。術(shù)后3～5d下地活動，頸托固定3個月。

1.3臨床評價指標:①記錄手術(shù)時間，術(shù)中出血量。②分別于手術(shù)前和手術(shù)后3d，3周，3月，12個月檢查頸椎X線片，CT,MRI，評價脊髓功能。脊髓功能的評價采用JOA評分系統(tǒng)[2]：神經(jīng)功能改善率=﹙術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分﹚/﹙17-術(shù)前JOA評分﹚X100%。③Pavlov值=椎管矢狀徑/相應(yīng)的椎體矢狀徑，對于頸椎管狹窄的診斷與評估具有一定的臨床意義。④術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率=(發(fā)生軸性癥狀病例數(shù)/本組病例數(shù))×100%

2 結(jié) 果

2.1兩組患者平均手術(shù)時間和平均術(shù)中出血量:與對照組比較，觀察組患者的平均手術(shù)時間，平均術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分情況:將觀察組與對照組術(shù)后不同時間點的JOA評分與術(shù)前JOA評分分別進行組內(nèi)兩兩比較，經(jīng)分析，術(shù)后無論哪個時間點JOA評分均明顯高于術(shù)前且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；將觀察組與對照組在術(shù)后3d、3周、3月、12個月的JOA評分數(shù)據(jù)進行組內(nèi)比較，經(jīng)方差分析，數(shù)據(jù)無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；將觀察組與對照組分別在術(shù)后3d、3周、3月、12個月進行組間JOA評分比較，觀察組JOA評分均高于對照組且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 觀察組與對照組平均手術(shù)時間與平均術(shù)中出血量

表3 觀察組與對照組術(shù)后JOA評分比較

2.32兩組患者術(shù)前、術(shù)后Pavlov值變化情況:將觀察組和對照組術(shù)后不同時間點的Pavlov值分別與術(shù)前進行組內(nèi)比較，經(jīng)分析，術(shù)后無論哪個時間點Pavlov值均明顯高于術(shù)前且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；將觀察組與對照組在術(shù)后3d、3周、3月、12個月的Pavlov值進行組內(nèi)比較，經(jīng)方差分析，數(shù)據(jù)無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組分別在術(shù)后3d、3周、3 月、12個月進行組間的Pavlov值比較，觀察組Pavlov值均高于對照組且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 觀察組與對照組術(shù)后Pavlov值比較

2.42兩組患者術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率情況:觀察組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率(10/43)23.3%，對照組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率(30/43)69.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2為18.70，P<0.001)。

3 討 論

脊髓型頸椎病的病理因素，包括椎體后緣骨質(zhì)增生骨贅形成、椎間盤突出、后縱韌帶骨化及發(fā)育性頸椎管狹窄等。而多節(jié)段的病變往往造成嚴重的頸脊髓壓迫而引起患者肢體感覺運動障礙，嚴重影響生活質(zhì)量。在多節(jié)段脊髓型頸椎病的治療中，保守治療效果不佳，前路手術(shù)經(jīng)間盤或椎體減壓范圍有限[3]。而頸后路單開門椎管成形術(shù)因為能夠長節(jié)段擴大椎管，減壓脊髓，所以取得良好臨床療效。在頸后路椎管擴大成形術(shù)術(shù)式的發(fā)展過程中，最早是用絲線將打開的椎板固定在對側(cè)的軟組織上[4]。固定效果不可靠，術(shù)后易發(fā)生再關(guān)門，導(dǎo)致椎管再狹窄，頸椎病癥狀復(fù)發(fā)。而近年來隨著Arch鋼板的臨床應(yīng)用，椎板的固定強度得到了本質(zhì)的改善。

在本研究中結(jié)果顯示術(shù)中采用Arch鋼板固定與側(cè)塊螺釘懸吊固定的方式比較，平均手術(shù)時間與平均術(shù)中出血量相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]由于手術(shù)切口入路，顯露范圍，椎管打開范圍基本相同，所以手術(shù)時間及出血量無明顯區(qū)別。術(shù)后3d，3周，3月，12月經(jīng)量化指標比較顯示兩組脊髓JOA評分均較術(shù)前改善，觀察組較對照組改善明顯?？紤]由于Arch鋼板固定堅強，門軸側(cè)愈合率高，不易造成椎板塌陷。保證了減壓范圍內(nèi)的椎管容積遠期不會丟失。所以使得Pavlov值較觀察組有明顯改善。而且觀察組無一病例發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象。Kawaguchi最早報道在行頸后路椎管擴大成形術(shù)時采用軟性固定術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率45%-80%[5]。潘勝發(fā)等采用相同術(shù)式報道術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率80%[6]。本研究采用Arch鋼板固定術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率明顯減小?？紤]與術(shù)中軟組織干擾小，而且門軸側(cè)骨愈合時間縮短，可以早期進行頸部肌肉功能鍛煉有關(guān)[7]。

總之，對于骨質(zhì)疏松的患者，椎板固定的穩(wěn)定性對于骨愈合尤為重要。Arch鋼板增加了固定強度，即便是術(shù)中門軸側(cè)完全斷裂，予Arch鋼板固定后，術(shù)中手法測試椎板的穩(wěn)定性良好。有利于術(shù)后早期功能鍛煉。