柴麗霞， 王 嶸， 楊世榮， 馬莉莎， 華 毛， 韓國雄， 荀 森

(青海省第五人民醫(yī)院腫瘤放療二病區(qū)， 青海 西寧 810007)

約10%～30%的非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)患者可發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移，成為了NSCLC患者的首要死因[1]。全腦放療是當(dāng)前腦轉(zhuǎn)移腫瘤的常規(guī)治療手段，替莫唑胺為能通過血腦屏障及增加放療敏感性的新型咪唑四嗪類抗腫瘤藥物[2]，而同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺用于非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療有助于降低不良反應(yīng)，提高近期療效和改善患者生命質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，作為DNA修復(fù)酶的O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT)和與腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)系密切的T淋巴瘤侵襲轉(zhuǎn)移誘導(dǎo)因子1(T lymphoma invasion and metastasis-inducing protein 1，Tiam1)在NSCLS腦轉(zhuǎn)移患者中的表達(dá)明顯增加[3]，而目前關(guān)于同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對NSCLS腦轉(zhuǎn)移患者的治療效果與MGMT和Tiam1表達(dá)之間關(guān)系的報(bào)道甚少，故本研究旨在分析同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對NSCLS腦轉(zhuǎn)移患者的治療效果與MGMT和Tiam1表達(dá)的關(guān)系，以期從分子層面對NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療提供新的研究方向。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年10月至2019年10月于我院就診的60例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者作為研究對象，其中男性34例，女性26例，年齡39～76歲，平均年齡(58.93±9.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理切片確診為NSCLC，并通過頭顱增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)證實(shí)存在顱內(nèi)有可測量NSCLC轉(zhuǎn)移病灶；②卡氏評分(Karnofsky score，KPS)≥70分；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月；④無明顯放療及替莫唑胺使用禁忌癥；⑤配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心臟、肝腎功能嚴(yán)重障礙者；②伴其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；③對替莫唑胺過敏者；④不配合本次研究或中途退出者。本研究經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1MGMT和Tiam1的檢測:MGMT和Tiam1檢測使用免疫組化法，兔抗人Tiaml多克隆抗體(濃縮型)、小鼠抗人MGMT單克隆抗體、DAB顯色劑、鼠抗人單克隆抗體PR工作液和免疫組化P-V試劑盒等均采購于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。具體步驟：①將病理科保存的患者肺臟石蠟組織均作4μm連續(xù)切片；②將切片脫蠟并水化，PBS液沖洗3次(每次3min)；③乙二胺四乙酸(EDTA)抗原修復(fù)液高壓條件下進(jìn)行Tiam1抗原修復(fù)3min；④所有切片均于室溫條件下使用Hydrogen Peroxide Block液孵育10min，PBS液沖洗3次(每次3min)；⑤于切片上滴加相應(yīng)一抗工作液，4℃冰箱濕盒過夜，PBS液沖洗3次(每次3min)；⑥加入生物素標(biāo)記的二抗，室溫孵育30min，PBS液沖洗3次(每次3min)；⑦加入新鮮配制的DAB顯色液，于顯微鏡下觀察顯色3～10min。切片陽性對照為相應(yīng)的已知MGMT(+)或Tiam1(+)肺癌組織，陰性對照為一抗使用PBS代替的空白對照。結(jié)果判讀：MGMT陽性結(jié)果為細(xì)胞核出現(xiàn)淡黃色～棕黃色顆粒，Tiam1陽性結(jié)果為細(xì)胞漿出現(xiàn)黃色顆粒。于高倍鏡(×400)下選取5個(gè)目標(biāo)細(xì)胞表達(dá)密集視野進(jìn)行計(jì)數(shù)，每視野計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，統(tǒng)計(jì)陽性細(xì)胞所占百分比。陽性為陽性細(xì)胞百分比≧10%，陰性為陽性細(xì)胞百分比<10%。

1.2.2治療方法:本研究NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的治療采用同步加量調(diào)強(qiáng)放療并同時(shí)口服替莫唑胺，具體如下：所有患者在行放療時(shí)，均使用頭部熱塑膜面罩進(jìn)行固定，采用螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描層厚為3mm，參考腦部增強(qiáng)MRI圖像在定位增強(qiáng)CT上勾畫腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)，計(jì)劃腫瘤靶區(qū)(planned tumor volume，PGTV)劑量為60Gy/3Gy/20F，全腦劑量(PTV-Brain)為40Gy/2Gy/20F，各重要器官組織限量按照美國腫瘤放射治療協(xié)作組(American cancer radiotherapy cooperation group，RTOG)急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)頭頸部腫瘤劑量限定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定?；颊哂诜暖煹牡?天開始口服替莫唑胺(采購于江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20040637，劑量為75mg·m2·d-1，放療日口服，放療結(jié)束后繼續(xù)予以連續(xù)6個(gè)周期、劑量為150mg·m2·d-1的替莫唑胺口服輔助放療，每次連續(xù)服用5d，28d為1周期。在患者的整個(gè)放療期間，根據(jù)患者的癥狀及病情，適當(dāng)予以地塞米松及甘露醇脫水等對癥治療。

1.2.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):每例患者以治療前的腦部MRI和CT影像學(xué)表現(xiàn)為基線，在聯(lián)合治療結(jié)束1月后復(fù)查腦部MRI或CT來評價(jià)近期療效，此后每2月再行評價(jià)。隨訪時(shí)間為48月以內(nèi)或至患者死亡。采用實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumour，RECIST)1.1版本[4]行療效判斷：①完全緩解(complete response，CR)：所有病灶全部消失且達(dá)4周以上；②部分緩解(partial response，PR)：靶病灶的最長徑之和較基線狀態(tài)縮小≧30%；③疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)：靶病的最長徑之和較基線狀態(tài)增加≧20%，并且其絕對值增加≧5mm或者新的病灶出現(xiàn)；④疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)：靶病灶最長徑之和較基線狀態(tài)縮小但沒有達(dá)PR標(biāo)準(zhǔn)或靶病灶最長徑之和較基線狀態(tài)縮小有增加但沒有達(dá)PD標(biāo)準(zhǔn)；⑤總有效率(relief rate，RR)=完全緩解率(CR)+部分緩解率(PR)；疾病控制率(disease control rate，DCR)=完全緩解率(CR)+部分緩解率(PR)+疾病穩(wěn)定率(SD)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料的表示用例數(shù)(n)或百分比(%),比較用χ2檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，組間比較為Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1NSCLC組織MGMT和Tiam1免疫組化鏡檢圖,見圖1。

圖1 NSCLC組織MGMT和Tiam1免疫組化鏡檢圖

2.2MGMT和Tiam1的不同表達(dá)與患者療效間的關(guān)系:60例患者中，MGMT(+)及Tiam1(+)21例，MGMT(+)及Tiam1(-)16例，MGMT(-)及Tiam1(+)17例，MGMT(-)及Tiam1(-)6例。MGMT和Tiam1的不同表達(dá)與患者療效間的關(guān)系見表1。

表1 MGMT和Tiam1的不同表達(dá)與患者療效間的關(guān)系

2.3生存分析:60例患者的隨訪時(shí)間為1～45.35個(gè)月，隨訪中位時(shí)間為16.75月，中位生存時(shí)間為13個(gè)月[95%CI(2.92，19.53)]，1年、2年和3年生存率分別為75.01%、53.86%和25.31%，見圖2。其中21例MGMT(+)及Tiam1(+)患者中位生存時(shí)間為13個(gè)月[95%CI(9.83，16.15)]，1年2年和3年生存率分別為64.32%、45.15%和20.33%。16例MGMT(+)及Tiam1(-)患者中位生存時(shí)間為6個(gè)月[95%CI(3.53，8.34)]，1年、2年和3年生存率分別為33.69%，20.01%和0.00%。17例MGMT(-)及Tiam1(+)患者中位生存時(shí)間為15個(gè)月[95%CI(10.87，17.69)]，1年、2年和3年生存率分別為92.05%、74.12%和40.09%。6例MGMT(-)及Tiam1(-)患者中位生存時(shí)間為10個(gè)月[95%CI(8.93，15.01)]，1年、2年和3年生存率分別為55.63%，47.35%和18.96%。

圖2 60例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者總體生存曲線

3 討 論

當(dāng)前，針對NSCLC的分子靶向治療，已經(jīng)在一定程度上明顯改善了患者的預(yù)后，然而仍存在預(yù)后結(jié)局不太滿意的情況，其原因主要在于NSCLC患者晚期腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，影響晚期NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者治療效果的主要因素包括年齡、確診時(shí)間、顱內(nèi)疾病的部位及范圍等[5]，因此，NSCLC的盡早有效治療能在一定程度上降低影響因素帶來的不良后果。約10%～20%NSCLC患者在初次診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦轉(zhuǎn)移，NSCLC合并腦轉(zhuǎn)移患者的總生存率很低，約2/3腦轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為多發(fā)性病灶，其余1/3腦轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為單發(fā)病灶，NSCLC患者腦轉(zhuǎn)移的主要部位是大腦(80%)、小腦(15%)和腦干(5%)，這使得NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的治療具有難度和需要盡可能的制定個(gè)體化方案。

靶向治療和免疫治療已成為新的且更為量身定制的治療方法，可重復(fù)評估的腫瘤生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)已成為驅(qū)動(dòng)臨床決策的關(guān)鍵性因素。腫瘤組織活檢是診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，活檢組織生物學(xué)標(biāo)志物的探討成為了研究和揭示腫瘤分子靶向治療的熱點(diǎn)。放射治療在腦轉(zhuǎn)移瘤治療中的作用越來越明確，NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療已從局部治療發(fā)展到全腦放射治療，以及有效化療藥物與全腦放療的聯(lián)合治療能更有效地提高臨床治療效果與患者生存率[6]。同步加量調(diào)強(qiáng)放療可以將多個(gè)、不同體積的病灶整合至一個(gè)計(jì)劃中，提高了腫瘤病灶照射劑量，縮短了治療時(shí)間，保證了正常組織器官耐受劑量，使得放療計(jì)劃優(yōu)化程度得到最大化，放射反應(yīng)得到減少，放射并發(fā)癥得到有效控制，顱內(nèi)腫瘤局部控制率得到有效提高，患者受益度得到有效保證[7]。替莫唑胺作為容易穿透血腦屏障的第二代口服烷化劑，能夠有效減輕腦轉(zhuǎn)移瘤引起的臨床癥狀并延長患者的中位生存時(shí)間[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者肺癌組織活檢或血清檢測發(fā)現(xiàn)大部分患者存在MGMT和Tiam1表達(dá)升高的情況[8]，而當(dāng)前關(guān)于同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤治療效果與MGMT和Tiam1表達(dá)之間是否存在相關(guān)性尚不可知。

本文研究發(fā)現(xiàn)60例NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者1年、2年和3年生存率分別為75.01%、53.86%和25.31%，高于既往研究報(bào)道[9]，表明同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤治療效果顯著。我們還首次報(bào)道了同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤治療效果與MGMT和Tiam1之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MGMT(+)及Tiam1(+)患者的治療RR為76.19%，DCR為95.23%，MGMT(+)及Tiam1(-)患者的治療RR為25.00%，DCR為81.25%，MGMT(-)及Tiam1(+)患者的治療RR為88.24%，DCR為94.12%，MGMT(-)及Tiam1(-)患者的治療RR為33.33%，DCR為66.67%，表明MGMT(+)及Tiam1(-)患者的RR和DCR比率遠(yuǎn)低于其他組合患者，且生存分析發(fā)現(xiàn)其1年、2年和3年生存率也較其他組合患者低，進(jìn)一步說明MGMT和Tiam1可作為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者診斷和治療評估以及靶向治療研究的指標(biāo)。這一情況的發(fā)生可能與作為DNA修復(fù)蛋白的MGMT功能甲基化以及Tiam1活性增加從而對抑癌基因負(fù)向調(diào)控作用有關(guān)，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步的研究探討。

綜上所述，MGMT和Tiam1在肺癌組織的不同表達(dá)與同步加量調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺對NSCLS腦轉(zhuǎn)移患者的治療效果相關(guān)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。