張紅華

齊河縣醫(yī)療保障局 山東德州 251100

1 存在問題及原因

①醫(yī)保服務(wù)供需矛盾。隨著全民醫(yī)保制度的建立和完善，醫(yī)?；鹬С鲈卺t(yī)療機(jī)構(gòu)收入中占比不斷提高。雖然醫(yī)保與醫(yī)療在為患者排憂解難上有著共同的目標(biāo)，但在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式上卻有所不同：一方是服務(wù)的購買者，受醫(yī)?；鹩邢薜募s束；一方是服務(wù)的提供者，希望可以獲得更多的醫(yī)保基金，買賣雙方經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“爭(zhēng)吵”的局面，造成醫(yī)療服務(wù)上的醫(yī)保、醫(yī)療等主體之間的矛盾。②醫(yī)療資源分配不均。新時(shí)期，人民對(duì)較高質(zhì)量的醫(yī)療需求增強(qiáng)，在醫(yī)療領(lǐng)域，主要是醫(yī)療資源分配不均，如城市和農(nóng)村的差別等，醫(yī)療服務(wù)供給是大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀，這是醫(yī)療資源配置不均衡導(dǎo)致的結(jié)果。在此影響下，大醫(yī)院提供了更多更好的醫(yī)療服務(wù)，吸引了更多患者就醫(yī)，導(dǎo)致基層醫(yī)院和小醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷減少。③醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理機(jī)制不完善。我國的醫(yī)療保障制度是由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公費(fèi)醫(yī)療制度經(jīng)過不斷完善和改革而形成的，相比于其他發(fā)達(dá)國家，起步較晚，專業(yè)人才比較匱乏，監(jiān)督體系不夠完善，同時(shí)，我國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大都采用自負(fù)盈虧的經(jīng)營模式，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間就合理用藥、避免浪費(fèi)等方面達(dá)成共識(shí)，但是在經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能進(jìn)行事后處罰，缺少必要的事前和事中監(jiān)督。其次，臨床實(shí)踐中出現(xiàn)了越來越多的病種，疾病種類日趨復(fù)雜，這也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療審核中的難度。最后，參保人員逐年增長，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精力和職責(zé)主要是完善醫(yī)療保障基金的運(yùn)營模式，保證醫(yī)療保障基金的良好運(yùn)行，無法在工作人員數(shù)量質(zhì)量方面跟上參保人員的增長步伐。以上種種原因?qū)е箩t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督機(jī)制不完善，降低了違規(guī)行為的成本，增加了醫(yī)療保障基金的風(fēng)險(xiǎn)。

2 新形勢(shì)下醫(yī)療保障工作

2.1 提升醫(yī)保服務(wù)水平，打造標(biāo)準(zhǔn)化

新時(shí)代醫(yī)保需要開啟治理體系和治理能力現(xiàn)代化征程，突破口就是標(biāo)準(zhǔn)化。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化是智能化應(yīng)用和機(jī)制高效運(yùn)轉(zhuǎn)的前提，全國醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，發(fā)揮出互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)和人工智能等新技術(shù)的價(jià)值。通過新時(shí)代醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化之路，實(shí)現(xiàn)工作效率質(zhì)的飛躍。通過提升醫(yī)保服務(wù)水平，打造標(biāo)準(zhǔn)化來解決醫(yī)療保障民生領(lǐng)域“難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)”問題。異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)是未來醫(yī)保重要的技術(shù)手段之一，該技術(shù)手段的進(jìn)一步完善，將為推行新興醫(yī)保支付方式奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，異地就醫(yī)的實(shí)時(shí)結(jié)算，也將打破區(qū)域化的醫(yī)療服務(wù)供方的行政壟斷，提高醫(yī)療服務(wù)供給效率[1]。

2.2 建立全面預(yù)算管理體系

在新形勢(shì)下的國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，市場(chǎng)新方向和區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，確定醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)工作必須解放思想，實(shí)事求是，建立全面的預(yù)算管理制度，深入分析和把握醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，根據(jù)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和市場(chǎng)信息提供相應(yīng)的預(yù)算，從而為醫(yī)保行業(yè)健康發(fā)展保駕護(hù)航。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃，加強(qiáng)管理、創(chuàng)新、深化改革，在資金預(yù)算和成本預(yù)算的基礎(chǔ)上，從上到下分解醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的預(yù)算任務(wù)，不斷增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)工作指導(dǎo)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)發(fā)展的杠桿作用。

2.3 健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作的相關(guān)法律法規(guī)

為了提高醫(yī)療保障基金監(jiān)督部門的權(quán)威性和公信力，營造良好的監(jiān)督管理工作氛圍，提高監(jiān)督人員的職業(yè)素養(yǎng)，規(guī)范監(jiān)督工作的流程和手段，需要不斷完善和健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范審查流程和方法，提高監(jiān)督工作的效率。監(jiān)督和管理醫(yī)療保障基金時(shí)，要同時(shí)提高監(jiān)督工作人員的責(zé)任心。在完善醫(yī)保基金的相關(guān)法制法規(guī)時(shí)，也要規(guī)定被監(jiān)管者的責(zé)任范圍，比如規(guī)定醫(yī)?；鸸芾聿块T的工作責(zé)任，促進(jìn)監(jiān)督工作的順利進(jìn)行，維護(hù)醫(yī)療保障基金的收支平衡，促進(jìn)醫(yī)療保障基金行業(yè)的發(fā)展[2]。

2.4 補(bǔ)齊工作短板，推進(jìn)“三個(gè)著力”

繼續(xù)堅(jiān)持?jǐn)U面提標(biāo)、改革創(chuàng)新、優(yōu)化服務(wù)、助力脫貧的工作目標(biāo)，在“三個(gè)著力”上下功夫，補(bǔ)齊短板，推動(dòng)醫(yī)療保障工作再上新臺(tái)階。①著力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，強(qiáng)化基金預(yù)算約束。繼續(xù)完善配套政策，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心的考核機(jī)制，撬動(dòng)醫(yī)院管理內(nèi)生動(dòng)力，夯實(shí)基礎(chǔ)管理，提升服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，例如DRGs付費(fèi)方式，按疾病相關(guān)組，根據(jù)病人的年齡、病情、嚴(yán)重程度、疾病種類、并發(fā)癥進(jìn)行分組，根據(jù)各個(gè)組對(duì)醫(yī)療資源的消耗情況進(jìn)行付費(fèi)。通過改革付費(fèi)方式，帶動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)的回歸。②著力抓好基本醫(yī)保生育保險(xiǎn)合并，做好兩項(xiàng)制度銜接。按照國家的相關(guān)要求，積極推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度合并，進(jìn)一步降低用人單位繳費(fèi)費(fèi)率，解決靈活就業(yè)人員等未納入生育保障范圍人員生育待遇問題。推動(dòng)醫(yī)療保障制度和生育保險(xiǎn)制度公平有序發(fā)展。③著力抓好健康扶貧工作。精準(zhǔn)扶貧，全面落實(shí)醫(yī)保救助政策，貧困人員參保資助全覆蓋，參保貧困群眾患病報(bào)銷有保障，“一站式”服務(wù)“一窗口”辦理“一單制”結(jié)算。切實(shí)實(shí)現(xiàn)貧困群眾應(yīng)保盡保，享受醫(yī)療保障待遇。

2.5 建立基金預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金的監(jiān)控力度

為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金結(jié)算的監(jiān)督，需要建立醫(yī)療保障基金預(yù)算制度，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)療統(tǒng)籌年度運(yùn)行之前，根據(jù)以往數(shù)據(jù)支持和各機(jī)構(gòu)之間的研討，對(duì)該年度醫(yī)?；鸬氖罩闆r進(jìn)行預(yù)估，從而在整體上把控整個(gè)年度醫(yī)療保障基金的運(yùn)行。同時(shí)，基金預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)該包括警戒限模塊，即警戒數(shù)值。一旦在年度內(nèi)出現(xiàn)超出或者低于警戒值的情況，可以及時(shí)采取措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。除此之外，建立風(fēng)險(xiǎn)基金也是基金預(yù)警系統(tǒng)的重點(diǎn)內(nèi)容，風(fēng)險(xiǎn)是無時(shí)無刻存在的，老齡化的加劇和自然災(zāi)害的發(fā)生都會(huì)給醫(yī)療保障基金帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)基金能夠增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的防御作用，保證醫(yī)療保障基金可持續(xù)發(fā)展[3]。

3 結(jié)語

總之，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)面臨著醫(yī)療體制和醫(yī)療環(huán)境改革的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。社會(huì)保障機(jī)制在維護(hù)人民群眾基本權(quán)利方面發(fā)揮著重要作用。這就要求醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)，不斷完善思路和模式，醫(yī)療保障基金的合理運(yùn)用，不僅可以有效保障參保人員的醫(yī)?；敬?，而且可以監(jiān)督控制醫(yī)療服務(wù)方的過度醫(yī)療行為發(fā)生。