張麗莎

（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

一、引言

目前，對于全面預(yù)算管理與績效考核相結(jié)合，國家沒有出臺統(tǒng)一和具體的指導(dǎo)性文件，而且由于其涉及面廣、專業(yè)性強和信息化要求高，大部分醫(yī)院并未正式開展。我院結(jié)合實際情況，對全面預(yù)算管理的組織機構(gòu)、全面預(yù)算管理的基本流程、全面預(yù)算管理核算的對象、全面預(yù)算數(shù)據(jù)的執(zhí)行、分析與控制，預(yù)算執(zhí)行與績效考核做進一步探討。

二、公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的意義

（一）全面預(yù)算管理有助于緩解“看病難，看病貴”問題

目前公立醫(yī)院預(yù)算資金來源主要有兩大類：財政撥款和醫(yī)院自籌資金。而財政撥付的經(jīng)費遠遠不能滿足醫(yī)院的發(fā)展需要。醫(yī)院只有通過嚴格的全面預(yù)算管理，完善預(yù)算管理內(nèi)控制度，才能在激烈的醫(yī)療市場競爭中求得生存和發(fā)展，才能走得更遠，走得更久。如何將資金更為合理的運用到醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，緩解“看病貴、看病難”問題，提高醫(yī)療資源的配置效率，是醫(yī)院全面預(yù)算管理所面臨的問題。

（二）全面預(yù)算管理有助于醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)

因此，醫(yī)院需要將全面預(yù)算管理作為提高醫(yī)院提高管理水平的一個重要手段。通過全面預(yù)算管理模式，統(tǒng)籌合理安排醫(yī)院各個科室的需求，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化。也有助于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層加強全院預(yù)算控制、清晰各個科室醫(yī)療業(yè)務(wù)的盈虧情況，出現(xiàn)虧損情況及時止損，提升管理的有效性。同時又能把全面預(yù)算管理的理念植入全院醫(yī)護人員的心中，調(diào)動全體成員的積極性，構(gòu)建全方位、全過程、全覆蓋的全面預(yù)算管理體系，形成全員共同參與全面預(yù)算管理的氛圍，促進公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

三、公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理存在問題

（一）醫(yī)院預(yù)算編制中存在的問題

一是預(yù)算編制未實現(xiàn)相關(guān)科室與財務(wù)部門融合。預(yù)算編制主要以財務(wù)部門為主，認為預(yù)算編制是財務(wù)部門的事情，各個科室相互配合程度低，業(yè)務(wù)科室參與度較低，造成預(yù)算編制范圍和項目不全面。

二是預(yù)算編制時間不夠科學。每一個工作年的下半年，各醫(yī)院科室將根據(jù)臨床診治及科室研究計劃制定未來一年的設(shè)備、物資需求計劃。招標采購團隊以醫(yī)院的未來發(fā)展規(guī)劃為基準，結(jié)合各科室的過往采購設(shè)備的綜合使用情況、新設(shè)備物資的醫(yī)療效果及可創(chuàng)造的社會效益等要素，對各科室的設(shè)備物資采購計劃進行整合、論證、研究，選取具有明顯醫(yī)療需求且符合醫(yī)院整體規(guī)劃的設(shè)備物資，編制設(shè)備、物資采購計劃，并提交至相關(guān)部門審核。審核通過之后提交至醫(yī)院財務(wù)部門，歸入醫(yī)院下一年預(yù)算計劃。一般來講，對于未進行設(shè)備購置計劃申請的設(shè)備物資將不予采買。預(yù)算編制時間太早或太遲，影響預(yù)算的正確執(zhí)行，造成后續(xù)的預(yù)算執(zhí)行進度滯后。

三是預(yù)算編制金額不準確。有些預(yù)算項目當年預(yù)算申報金額不夠甚至出現(xiàn)漏報現(xiàn)象，但也要強行進行采購，造成預(yù)算執(zhí)行超標；有些預(yù)算項目預(yù)算申報金額過大或因為某些政策原因未執(zhí)行，占用了醫(yī)院可安排資金額度。

（二）醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行中存在的問題

一是預(yù)算執(zhí)行不及時。部分已安排的預(yù)算項目，由于脫離業(yè)務(wù)需要、經(jīng)辦科室執(zhí)行緩慢等各種原因未能執(zhí)行，浪費了預(yù)算指標。

二是預(yù)算執(zhí)行不規(guī)范。存在超預(yù)算、無預(yù)算、擅自挪用預(yù)算指標等情況。目前存在預(yù)算項目已執(zhí)行完畢，但還存在預(yù)算余額，有關(guān)科室就挪為另購其他項目現(xiàn)象。

三是預(yù)算執(zhí)行突發(fā)事件應(yīng)對機制缺位。實際預(yù)算執(zhí)行過程中，會存在突發(fā)事件，急需采購設(shè)備或藥品等現(xiàn)象，但因缺乏預(yù)算指標，造成采購業(yè)務(wù)進展緩慢。

四是預(yù)算執(zhí)行缺乏反饋機制。預(yù)算執(zhí)行過程中，財務(wù)部門與相關(guān)執(zhí)行科室缺乏進行健全有效的及時溝通，預(yù)算執(zhí)行情況不能及時反饋和糾正，預(yù)算差異不能得到及時分析，預(yù)算監(jiān)督難以發(fā)揮有效作用。

五是預(yù)算執(zhí)行缺乏評價機制。預(yù)算執(zhí)行過程中，公立醫(yī)院大多只關(guān)注預(yù)算編制是否符合醫(yī)院情況、執(zhí)行進度、執(zhí)行率，對預(yù)算產(chǎn)出和效果沒有進行充分論證，對預(yù)算執(zhí)行效果及資金使用效率缺乏科學有效的評價。

四、公立醫(yī)院完善全面預(yù)算管理的建議

針對上述預(yù)算管理過程中存在的問題，筆者認為，應(yīng)該通過以下各項措施進行控制：

（一）提高醫(yī)院預(yù)算編制的科學性

一是預(yù)算編制覆蓋醫(yī)院全部科室、全部業(yè)務(wù)。醫(yī)院進行全面預(yù)算管理，應(yīng)做到全院各個科室、各個職工都必須參與，要有主人翁精神，本著例行節(jié)約原則，積極參與醫(yī)院預(yù)算的編制與實施，實現(xiàn)全過程、全員性預(yù)算管理。在預(yù)算的編制過程中，醫(yī)院各個科室可根據(jù)各自的計劃和需求，在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)院的歸口管理部門提出預(yù)算申請。相關(guān)科室之間也可進行相互溝通，避免預(yù)算采購項目存在重復(fù)或浪費現(xiàn)象，做到目標明確，相互理解，行動一致。

以我院為例，預(yù)算管理歸口部門分為三大部門：設(shè)備科負責全院的各類醫(yī)療設(shè)備的購置、維修、維保預(yù)算；總務(wù)科負責全院的電器電氣類通用設(shè)備、后勤保障運行設(shè)備、醫(yī)院零星開支的購置、維修、維保預(yù)算；信息科負責全院的硬件、軟件的購置、維護、維修預(yù)算。根據(jù)我院的實際情況，可以設(shè)立一個預(yù)算管理辦公室，結(jié)合我院特點，遵循成本效益原則，建立完善的組織機構(gòu)，一般設(shè)在財務(wù)部門，醫(yī)院其他科室積極配合。其職責包括制定下一年度的全面預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，并負責檢查全面預(yù)算的執(zhí)行情況。當需要進行設(shè)備采購或維修時，先按照預(yù)算項目提出申請報告，由科室主任簽字后，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子審議通過。然后進入采購程序，預(yù)算歸口管理科室通過進行公開招標、競爭性談判、詢價等政府采購方式進行采購。接著與中標公司簽訂采購合同，并編制合同匯簽本，相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)均應(yīng)進行匯簽，之后按合同規(guī)定付款，具體使用科室貨到驗收無誤，開始使用。至此，預(yù)算項目執(zhí)行完畢。

二是預(yù)算編制時間符合規(guī)定。根據(jù)醫(yī)院實際情況，明確全面預(yù)算編制“二上二下”時間，醫(yī)院各相關(guān)科室要在規(guī)定時間內(nèi)提出本年度本科室的預(yù)算申請，超過規(guī)定時間，預(yù)算管理歸口科室不予接納。

三是預(yù)算編制方法應(yīng)當科學。目前全面預(yù)算的編制方法有：定期預(yù)算法、滾動預(yù)算法、增量預(yù)算法等。根據(jù)以上預(yù)算編制方法，結(jié)合實際情況，目前比較適合我院預(yù)算編制方法的是定期預(yù)算法，因為醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境相對穩(wěn)定，能夠使預(yù)算期間與會計期間相對應(yīng)，有利于將實際數(shù)和預(yù)算數(shù)比較，對預(yù)算執(zhí)行情況進行分析和評價，與預(yù)算績效評價進行掛鉤。

四是預(yù)算執(zhí)行應(yīng)當與績效評價有效融合。要根據(jù)醫(yī)院內(nèi)控制度，預(yù)算執(zhí)行與醫(yī)院內(nèi)控有效結(jié)合，內(nèi)控制度對預(yù)算執(zhí)行發(fā)揮激勵約束作用，將績效評價結(jié)果與全面預(yù)算管理緊密結(jié)合起來，以評價結(jié)果為導(dǎo)向，促進醫(yī)院加強全面預(yù)算管理。

五是預(yù)算編制過程應(yīng)當合理。預(yù)算編制過程應(yīng)當根據(jù)醫(yī)院外部環(huán)境和應(yīng)用實際情況來制定，如果缺乏充足的數(shù)據(jù)參考，會造成預(yù)算編制過程中信息溝通不夠流暢，造成信息孤島現(xiàn)象，而且在預(yù)算編制過程中，要求相關(guān)科室要參與其中，確保全面預(yù)算編制的整體性，提高預(yù)算管理效率。

（二）強化預(yù)算執(zhí)行的約束力

一是確保預(yù)算按時完成。明確預(yù)算完成率的重要性，對預(yù)算執(zhí)行進度進行監(jiān)測，督促執(zhí)行科室按時完成預(yù)算項目。

二是預(yù)算執(zhí)行有據(jù)可依。預(yù)算執(zhí)行應(yīng)當按照正常的預(yù)算管理流程執(zhí)行，嚴禁出現(xiàn)未經(jīng)審批或越權(quán)審批的情況。應(yīng)當要堅持“無預(yù)算，無支出”的原則開展預(yù)算工作。

三是建立應(yīng)急預(yù)算采購機制。面對突發(fā)事件，可實行綠色通道，簡化手續(xù)，特事特辦，滿足相關(guān)科室的應(yīng)急需求。

四是完善預(yù)算執(zhí)行反饋機制。預(yù)算執(zhí)行過程中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況，財務(wù)部門和相關(guān)預(yù)算歸口管理科室在每季度末或半年期間，進行預(yù)算執(zhí)行進度情況的核對，發(fā)現(xiàn)較大預(yù)算差異，及時進行重點分析，指出差異所在問題，向院領(lǐng)導(dǎo)層上報產(chǎn)生差異情況，及時進行預(yù)算調(diào)整。

五是實施執(zhí)行過程的預(yù)算控制。醫(yī)院在開展預(yù)算過程中，必須要注重事前、事中、事后的預(yù)算全過程管理，事前選擇合理的預(yù)算編制方法，事中控制以分析差異為主，對預(yù)算差異情況進行分析，并形成分析報告，并在此基礎(chǔ)上制定改善措施。事后對各項預(yù)算指標實現(xiàn)考核，對指標進行細化或量化，根據(jù)績效考核制度進行獎罰考核。

五、結(jié)束語

筆者認為，如果醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視全面預(yù)算管理及醫(yī)院資金充裕的情況下，可以引進預(yù)算信息系統(tǒng)進行管理。結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)等軟件，通過集中式的信息數(shù)據(jù)庫為預(yù)算管理搭建一個電子化、標準化、網(wǎng)絡(luò)化的工作平臺，可以實現(xiàn)員工自助操作，領(lǐng)導(dǎo)在線審批，減少人為的失誤或干擾，優(yōu)化預(yù)算業(yè)務(wù)流程、提高效率、降低成本。同時，將預(yù)算執(zhí)行情況同各相關(guān)科室的績效進行掛鉤，如可按照預(yù)算執(zhí)行分析報告的及時性和分析質(zhì)量兩個方面進行評價，不及時上報的按照次數(shù)扣分，分析質(zhì)量不高的根據(jù)質(zhì)量分檔扣分。通過全面、公平、公正、客觀的績效考核制度，激勵在預(yù)算工作當中卓有成效的部門以及個人。將評價結(jié)果與預(yù)算執(zhí)行相關(guān)科室的管理水平、績效獎勵等掛鉤，充分調(diào)動全院醫(yī)護人員的積極性，發(fā)揮全面預(yù)算管理作用。