周劍宏

（江蘇省靖江市中醫(yī)院，江蘇 泰州 214500）

一、引言

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的中心環(huán)節(jié)是醫(yī)保付費(fèi)方式的變革，這也是我國當(dāng)前新醫(yī)改“組合拳”中重要內(nèi)容之一。醫(yī)保付費(fèi)方式從最初的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)逐步轉(zhuǎn)向總額預(yù)付制和單病種結(jié)算相結(jié)合，最終實(shí)行疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)這一國際公認(rèn)的先進(jìn)支付方式。DRGs的實(shí)質(zhì)是將醫(yī)療費(fèi)的控制主體放在了醫(yī)院一方。雖然將醫(yī)療費(fèi)用管理責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到各公立醫(yī)院身上，有助于醫(yī)療費(fèi)用的增速和醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身的管理風(fēng)險(xiǎn)的管控，但同時(shí)也使公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大，增加了公立醫(yī)院的管理壓力。當(dāng)前，各公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面需要應(yīng)對的問題是合理有效地對醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)控，防范風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)保轉(zhuǎn)型新形勢下使公立醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中占據(jù)有利地位，更好地為患者服務(wù)。

DRGs即疾病診斷相關(guān)分組法，屬于按病種打包付費(fèi)的一種方式，它的核心思想有三：一是方便管理，每一組的病例在某一方面都具有相同的特征；二是以診斷為基礎(chǔ)，再綜合考慮病人的年齡、手術(shù)、并發(fā)癥以及合并癥等情況；三是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化，將醫(yī)院對病人的診療所發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化制定。從而使復(fù)雜與隨機(jī)的醫(yī)療實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化支付。與以往的付費(fèi)方式相比，DRGs的優(yōu)點(diǎn)還是非常明顯的：第一，有利于避免醫(yī)療費(fèi)用的畸形增長，遏制過度醫(yī)療的不良風(fēng)氣。第二，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配，促進(jìn)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源的高質(zhì)量發(fā)展。第三，有利于提高醫(yī)院管理水平，提升醫(yī)院綜合競爭力。第四，有利于降低患者的自負(fù)比例，減輕病人負(fù)擔(dān)，和諧醫(yī)患關(guān)系。

二、DRGs 付費(fèi)方式下公立醫(yī)院醫(yī)療財(cái)務(wù)管理實(shí)施路徑

（一）厘清醫(yī)院運(yùn)行思路，科學(xué)制定財(cái)務(wù)管理制度模式

當(dāng)前，新醫(yī)改方案在穩(wěn)步推進(jìn)，國家在民生尤其是醫(yī)療方面加大投入力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)順勢而為，厘清醫(yī)院運(yùn)行思路。在DRGs 付費(fèi)方式下醫(yī)院大幅盈利已不可能，醫(yī)院的發(fā)展只能依靠政府的投入、醫(yī)院的運(yùn)行絕大部分市場來自醫(yī)保。醫(yī)院資本性支出需求政府將給予保障，而經(jīng)常性支出需求醫(yī)院需自行解決；建立新項(xiàng)目要多方爭取財(cái)政的專項(xiàng)補(bǔ)助；醫(yī)院日常運(yùn)行成本在醫(yī)保獲得充足的補(bǔ)償。醫(yī)院在醫(yī)療資源供需關(guān)系調(diào)整方面壓力加大，醫(yī)療保險(xiǎn)制度以收定支的硬性預(yù)算約束尤劇。與其退讓躲避，不如變革對接。醫(yī)院只有適應(yīng)新醫(yī)改方案，主動對接醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并與其建立良性的合作伙伴關(guān)系，醫(yī)院才能在變革中找到新的出路，求得新的發(fā)展。醫(yī)保支付方式的變革必將影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展模式，如何實(shí)現(xiàn)由資本擴(kuò)張、規(guī)模擴(kuò)大發(fā)展模式向醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，不僅需要提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水準(zhǔn)，還需要加大醫(yī)療科研的投入，提高研發(fā)水平，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)的力度。

（二）增強(qiáng)全面預(yù)算管理的作用和約束力

DRGs付費(fèi)方式對醫(yī)院的全面預(yù)算管理提出了更高的要求，醫(yī)院的預(yù)算收入的計(jì)算方法只能采用零基法，根據(jù)每個病組在醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)中的數(shù)量乘以病組標(biāo)準(zhǔn)得出收入最高預(yù)算總額，零基預(yù)算法將耗費(fèi)大量的人力、財(cái)力和時(shí)間。預(yù)算收入是醫(yī)院成本的天花板，成本支出超過預(yù)算收入就意味著虧損。醫(yī)院應(yīng)精準(zhǔn)掌握成本控制的著力點(diǎn)，加強(qiáng)臨床科室預(yù)算管理，將科室的藥品、耗材支出納入科室預(yù)算，制定相應(yīng)的預(yù)算考核措施。定期了解預(yù)算執(zhí)行情況，分析形成差異的原因，考核預(yù)算結(jié)果，激發(fā)科室參與醫(yī)院全面預(yù)算管理的熱情，增強(qiáng)科室成本控制的主動性。

（三）合理確定醫(yī)院的病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

基于醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)定的相關(guān)病種的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院只有將醫(yī)療服務(wù)成本降低在標(biāo)準(zhǔn)以下，公立醫(yī)院才會有結(jié)余。而且成本越低，結(jié)余就越大，公立醫(yī)院營利就越多，對公立醫(yī)院的發(fā)展就越有利。因此，公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)施臨床路徑下的病種成本核算，合理確定醫(yī)院的病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)該成立DRGs付費(fèi)方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)任改革小組組長，組織協(xié)調(diào)各方面工作，辦公室負(fù)責(zé)具體工作的落實(shí)。根據(jù)臨床路徑確定DRGs分組的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，制定出運(yùn)行的流程圖以及結(jié)算方式。病種分組后，根據(jù)醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)測算出每個病組平均費(fèi)用的權(quán)重，再根據(jù)醫(yī)?；饘︶t(yī)院的預(yù)算總額和當(dāng)?shù)氐馁M(fèi)率水平，計(jì)算出每個病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，適當(dāng)提高疑難病組權(quán)重，降低簡單病組權(quán)重，最終形成適用于醫(yī)院的病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)用耗材使用的管控

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)用耗材特別是高值耗材在醫(yī)療費(fèi)用中所占的的比重越來越大，加之利益的驅(qū)動和過度的醫(yī)療，導(dǎo)致材料費(fèi)用增長速度遠(yuǎn)高于醫(yī)療費(fèi)用增長速度，節(jié)約和降低醫(yī)用耗材也就意味著成本的快速降低，為公立醫(yī)院的營利增加了可能性。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對采購環(huán)節(jié)的監(jiān)管，通過招標(biāo)的方式或者采購聽證會的方式讓公立醫(yī)院在選擇使用醫(yī)用耗材時(shí)要對其品種、品牌、質(zhì)量、價(jià)格等信息有一個充分地認(rèn)識和了解，經(jīng)過充分評估和論證環(huán)節(jié)，使性價(jià)比較高的醫(yī)用耗材進(jìn)入公立醫(yī)院使用領(lǐng)域。同時(shí)，要建立嚴(yán)格的醫(yī)用耗材準(zhǔn)入的審批制度，把公開招標(biāo)、采購聽證與嚴(yán)格的審批制度有機(jī)結(jié)合起來，防止弄虛作假，以次充好，價(jià)格虛高等問題的發(fā)生。嚴(yán)格的審核制度應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院方的審核以及相關(guān)科室的審核。臨床科室對不同品牌醫(yī)療耗材拿出審核意見后，耗材采供科還要去了解該耗材供應(yīng)商有沒有較高的資質(zhì)和信譽(yù)，在同級醫(yī)院近期的使用情況如使用量是否有異常變化，供應(yīng)商有沒有做臨床，醫(yī)務(wù)人員評價(jià)如何等等，審核通過獲得一致性評價(jià)后再上交醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。在使用環(huán)節(jié)要加強(qiáng)監(jiān)管，有些醫(yī)用耗材在消毒達(dá)標(biāo)情況下可以重復(fù)使用的，要多次使用，充分體現(xiàn)其使用價(jià)值。

（五）及時(shí)處置監(jiān)管違規(guī)信息，盡量減少拒付發(fā)生

目前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)開發(fā)出了醫(yī)保信息實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)院實(shí)時(shí)上傳的門診處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)管，凡涉及違規(guī)收費(fèi)、與疾病診斷無關(guān)檢查、不合理用藥和治療，發(fā)出警示提醒并要求醫(yī)院做出合理解釋，如醫(yī)院回復(fù)不能讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)滿意，這些費(fèi)用將被拒付。醫(yī)院應(yīng)高度重視此項(xiàng)工作，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、物價(jià)、醫(yī)保、考核、財(cái)務(wù)等科室要多科合作，對監(jiān)管到的不良信息，共同分析，如實(shí)屬臨床需求要給予專業(yè)的答復(fù)，據(jù)理力爭，取得醫(yī)保機(jī)構(gòu)的認(rèn)可；如確屬違規(guī)行為，要查找違規(guī)發(fā)生的原因，制定相關(guān)的制度來進(jìn)行控制，對違規(guī)的科室和個人做出考核和處罰，同時(shí)加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)，杜絕類似問題不再發(fā)生。

（六）合理應(yīng)對醫(yī)保飛行檢查，維護(hù)醫(yī)院合法利益

醫(yī)保機(jī)構(gòu)的飛行檢查，對醫(yī)院的管理提出了更高的要求。一部分醫(yī)院認(rèn)為是合規(guī)合法的收費(fèi)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)比對面前就會認(rèn)為是違規(guī)，可能會面臨處罰。如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格手冊規(guī)定超聲檢查可以收取醫(yī)用消毒超聲耦合劑，但每個病人的用量是不確定的，有多有少，檢查醫(yī)生本著節(jié)約的原則，一支可能多用。再如有些急診病人，攝片后直接去醫(yī)生電腦察看影像報(bào)告，而不去自助機(jī)進(jìn)行膠片打印。就樣就會導(dǎo)致這些科室的材料收入大于材料領(lǐng)用而產(chǎn)生所謂的“溢庫”。對于前者節(jié)約了寶貴資源，無論是醫(yī)院還是社會都應(yīng)該是作為鼓勵的行為而不是處罰，對于后者的不確定性，應(yīng)該定性為醫(yī)院的其他收入，處罰缺乏依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)該與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，避免公式化檢查，維護(hù)醫(yī)院合法利益。

（七）挖掘信息系統(tǒng)潛力，動態(tài)掌握醫(yī)保病人相關(guān)數(shù)據(jù)

醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了考核醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況和運(yùn)行質(zhì)態(tài)，對醫(yī)院制定了一系列指標(biāo)進(jìn)行考核，每一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)就按照年初制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，從醫(yī)保結(jié)算資金內(nèi)進(jìn)行扣減，醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算收入打折成了常態(tài)化。如何動態(tài)掌握醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算收入不打折？醫(yī)院信息科應(yīng)在his系統(tǒng)的基礎(chǔ)上開發(fā)出醫(yī)保信息查詢系統(tǒng)，對各臨床科室的抗生素藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥、高值耗材等使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)控，使科室動態(tài)掌握藥占比、耗材比等成本性指標(biāo)；能夠使臨床科室知曉本科室以及全院醫(yī)保結(jié)算總額和醫(yī)保病人數(shù)，做到人均費(fèi)用、日均費(fèi)用、自費(fèi)比例等質(zhì)量性指標(biāo)不超標(biāo)，將調(diào)控工作提前進(jìn)行，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算收入百分百入賬。

（八）科學(xué)控制結(jié)算差額，及時(shí)確認(rèn)壞賬損失，加快沉淀資金的收回

由于醫(yī)院是按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)應(yīng)收醫(yī)療款，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則依據(jù)單病種、DRGs等付費(fèi)方式與醫(yī)院進(jìn)行實(shí)際結(jié)算，由此會產(chǎn)生差額。理論上講醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制得當(dāng)，結(jié)算差額應(yīng)為負(fù)數(shù)，這才能體現(xiàn)超支不補(bǔ)節(jié)約歸己的調(diào)控理念。但任何一個政策都有他的兩面性，DRGs付費(fèi)雖然有著良好的制定初衷，但在具體實(shí)施中，容易出現(xiàn)推諉拒收重癥病人、限制高新技術(shù)使用等弊端，不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。因此結(jié)算差額的控制應(yīng)科學(xué)制定，以醫(yī)院能夠自行消化為度。對于醫(yī)保部門在相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)因重復(fù)收費(fèi)、超定價(jià)收費(fèi)、醫(yī)囑記錄不全等管理不善原因而拒絕支付的款項(xiàng)，應(yīng)該及時(shí)確認(rèn)為壞賬損失沖減壞賬準(zhǔn)備金或者確認(rèn)為當(dāng)期費(fèi)用。財(cái)務(wù)部門還應(yīng)經(jīng)常了解醫(yī)保欠款情況，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)溝通了解欠款的種類和原因，并及時(shí)催收，使發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)收賬款能夠及時(shí)收回，降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)成本。

三、結(jié)束語

總之，醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要實(shí)施主體，醫(yī)院和醫(yī)保是一對矛盾統(tǒng)一體，既互相制約又互相依賴，DRGs醫(yī)保支付方式的優(yōu)化變革，倒逼醫(yī)院必須實(shí)行精細(xì)化管理，以豐富的管理手段、有效的管理措施、強(qiáng)大的信息支持和科學(xué)的評估策略來適應(yīng)日益精準(zhǔn)的醫(yī)保管理。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理要準(zhǔn)確把握醫(yī)保管理的著眼點(diǎn)，充分利用其豐富多樣的評估和預(yù)測方法來降低醫(yī)療服務(wù)成本、調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、提高資源利用效率、控制醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院的科學(xué)決策提供強(qiáng)有力的財(cái)務(wù)依據(jù)。