袁 磊 徐 丹 聞 瑛 江雯涵 周海燕 楊 磊 楊進(jìn)平 陳后勤

帕金森病(PD)是常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，癥狀較多，認(rèn)知功能障礙為其較為常見的癥狀之一。PD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生幾率遠(yuǎn)高于正常人[1]，且病程越長，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率就越高。近年來越來越多的研究表明，血漿同型半胱氨酸(Hcy)與PD有密切關(guān)系[2-5]。長期服用左旋多巴可使PD患者Hcy水平進(jìn)一步升高[5]，而高Hcy血癥可增加PD患者發(fā)生癡呆的幾率。目前治療PD認(rèn)知功能障礙主要使用多奈哌齊、美金剛等，但作用有限。筆者采用益氣活血通絡(luò)法聯(lián)合多奈哌齊治療PD認(rèn)知功能障礙患者，取得一些療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月—2020年3月在我院腦病科就診的60例PD認(rèn)知功能障礙患者作為觀察對(duì)象。隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組中男18例，女12例；年齡(66.39±11.54)歲；病程(76.45±68.33)個(gè)月。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡(64.89±12.36)歲；病程(80.21±72.16)個(gè)月。2組患者一般臨床資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)PD按照英國腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性帕金森病進(jìn)行診斷。認(rèn)知功能障礙采用MMSE量表進(jìn)行判斷，27分以下判定存在認(rèn)知功能障礙。根據(jù)分值進(jìn)行分級(jí)，21～27分為輕度，10～20分為中度，9分以下為重度。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，MMSE評(píng)分在10分以上的患者，即輕、中度認(rèn)知功能障礙患者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①M(fèi)MSE評(píng)分小于9分的重度認(rèn)知功能障礙患者；②近3個(gè)月內(nèi)曾使用B組維生素的患者；③嚴(yán)重肝腎功能損害患者；④帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征患者。

1.4 方法

1.4.1 診治方法對(duì)照組口服鹽酸多奈哌齊(衛(wèi)材藥業(yè)，5 mg×7粒)，5 mg，每晚1次，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予補(bǔ)陽還五湯加減口服。具體藥物如下：生黃芪30 g，赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、地龍、炙遠(yuǎn)志各10 g。伴肝腎陰虛者加熟地黃、山萸肉、懷山藥、懷牛膝各 10 g；伴心脾兩虛者加黨參15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草 5 g；伴脾腎陽虛者加肉桂(后下)5 g，炮附片(先煎)10 g，茯苓15 g。水煎服，200 ml，每日2次。2組患者均治療4周。

1.4.2 觀測(cè)指標(biāo)①血漿Hcy水平：所有患者在入組時(shí)及治療結(jié)束后均進(jìn)行血漿Hcy水平的檢測(cè)。檢測(cè)方法：清晨空腹抽取靜脈血置于抗凝管，分離血清，采用高壓液相色譜儀測(cè)定Hcy含量，參考值范圍為5～15 μmol/L。②MMSE評(píng)分：經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，于治療前后對(duì)入組患者進(jìn)行MMSE評(píng)分，總分30分，低于27分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙。③日常生活能力：使用ADL量表進(jìn)行判定，滿分100分，60分以上為基本自理，19分以下完全失能，20～39分為大部分失能，40～59分為部分失能。每位患者在治療前后均進(jìn)行一次評(píng)分。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差體現(xiàn)結(jié)果。結(jié)果P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血漿Hcy水平比較對(duì)照組治療后Hcy水平無變化，治療組較前明顯下降(P<0.01)，且低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后血漿Hcy水平比較 (例，

2.2 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較2組治療后MMSE評(píng)分均較同組治療前升高(P<0.05)，治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后MMSE評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者ADL評(píng)分比較2組患者治療后ADL評(píng)分均高于同組治療前(P<0.05)，其中治療組升高更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后ADL評(píng)分比較 (例，

3 討論

PD在中老年患者中較為常見，其臨床癥狀分為2大類，即運(yùn)動(dòng)癥狀和各種非運(yùn)動(dòng)癥狀。認(rèn)知功能障礙為PD常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一。隨著病程的進(jìn)展，發(fā)病率逐漸升高。有研究表明，80%的PD患者病程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，其中約有一半的患者會(huì)發(fā)展為PD癡呆[6](PDD)。PDD患者晚期時(shí)記憶力下降，工作、社交及生活能力等均出現(xiàn)不同程度下降，部分患者還伴隨精神、行為及人格異常。這些失能表現(xiàn)都會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活，給家庭帶來較大的負(fù)擔(dān)。然而目前的治療手段尚無治愈或明顯改善癡呆患者認(rèn)知功能的方法，癡呆的治療在世界范圍內(nèi)依然是一個(gè)難題。如此一來，我們關(guān)注的重點(diǎn)就應(yīng)從“治”轉(zhuǎn)為“防”，延緩疾病的進(jìn)展成為PDD防治的關(guān)鍵。

近年來相關(guān)研究表明PD患者的血漿Hcy水平較高，而Hcy與PD認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。高Hcy血癥可通過顱內(nèi)微血管病變、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、神經(jīng)毒性及細(xì)胞凋亡等多種機(jī)制引起認(rèn)知功能下降[7]。因此，臨床上治療PD患者時(shí)應(yīng)當(dāng)注意降低Hcy水平，使其長期維持在正常水平內(nèi)，可在一定程度上緩解PDD的發(fā)生或發(fā)展。

帕金森病及癡呆在中醫(yī)學(xué)中分別稱為“顫證”“呆病”。二者均常見于中老年人群中，其病機(jī)也存在一定相似之處，多以本虛為主，虛實(shí)夾雜而發(fā)病。顫證最主要的病理因素為風(fēng)，此風(fēng)多為內(nèi)風(fēng)。內(nèi)生之虛風(fēng)常見于肝腎不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)及氣血虧虛、血虛風(fēng)動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為“氣虛絡(luò)瘀”為顫證發(fā)病的重要因素[8]，因顫證多老年起病，再加上中年以后脾胃功能日漸衰退，導(dǎo)致其運(yùn)化無力，水谷精微無法化生氣血而致氣血不足，故顫證氣虛者多見。內(nèi)風(fēng)的治療方法上，遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之原則，使用益氣活血通絡(luò)治法，可使氣血虧虛而產(chǎn)生的虛風(fēng)自滅。呆病病位在腦髓?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中提出“瘀血也，令人善忘”[9]，可見瘀血為呆病的重要病理因素。呆病也常見于中老年人群，此類人群常因年老體虛，氣虛者多見，氣虛則推動(dòng)血液運(yùn)行無力而瘀血內(nèi)生，無法載津液上行腦竅而致腦髓失養(yǎng)，進(jìn)而發(fā)生癡呆。由上可見，氣虛血瘀絡(luò)阻為顫證與呆病共同的病理機(jī)制，治療上可采用益氣活血通絡(luò)之法。

補(bǔ)陽還五湯為益氣活血通絡(luò)之代表方劑。具有改善微循環(huán)、抗炎、抗氧化、刺激神經(jīng)再生等作用[10,11]，還含有黃酮類化合物[12]，此物可緩解患者癡呆癥狀。此方可通過以上幾種作用起到緩解PD患者認(rèn)知功能下降的效果。另外，補(bǔ)陽還五湯可降低血漿Hcy水平[13]，高Hcy血癥可增加PD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，而本研究中治療組患者治療后的Hcy水平較對(duì)照組低，因此筆者推測(cè)補(bǔ)陽還五湯可通過降低血漿Hcy水平達(dá)到改善PD患者認(rèn)知功能障礙的目的。方中重用生黃芪為君藥，為補(bǔ)氣之要藥，氣旺則血行，使血液運(yùn)行順暢而減少瘀血產(chǎn)生，元?dú)獬渥銊t可攜營血上至腦髓，使腦髓充養(yǎng)而思維敏捷。現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表明，黃芪提取物可抑制老年癡呆模型大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡[14]。當(dāng)歸活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，為臣藥。現(xiàn)代藥理研究表明當(dāng)歸及其有效成分有促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)代謝等作用[15]，君臣合用，奠定全方益氣活血的基礎(chǔ)，并且可通過其有效成分改善患者癡呆癥狀。赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸活血化瘀，地龍通經(jīng)之力尤甚。本研究中使用炙遠(yuǎn)志可聰耳明目、寧心益智。方中7味藥物聯(lián)合，使氣旺血行，脈絡(luò)通暢。

綜上所述，使用補(bǔ)陽還五湯加減治療PD認(rèn)知功能障礙患者有理論依據(jù)。本研究使用此方加減可使PD輕、中度認(rèn)知功能障礙患者血漿Hcy水平降低，可提高患者的MMSE評(píng)分，提高患者的日常生活能力，值得臨床借鑒。