張旭崗 孫偉芬 陳國(guó)蔚

骨是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位，以脊柱骨、顱骨、骨盆及肋骨等不規(guī)則骨多見，其中以椎體轉(zhuǎn)移的發(fā)生率最高[1，2]。惡性腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)與椎骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率的增加有關(guān)，椎骨轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致椎骨骨折以及與脊髓相關(guān)的難以忍受的慢性疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而導(dǎo)致了高昂的醫(yī)療費(fèi)用和患者生活質(zhì)量的顯著下降[3]。目前國(guó)際上公認(rèn)治療椎體骨轉(zhuǎn)移癌的方法包括放射治療、射頻消融術(shù)、內(nèi)科藥物治療及微創(chuàng)介入術(shù)等，其中放射治療是治療椎體骨轉(zhuǎn)移癌的首選方式，但傳統(tǒng)的外照射對(duì)人體損害較大。為了減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及治療后的不良反應(yīng)，微創(chuàng)介入術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，在治療椎體骨轉(zhuǎn)移癌方面，放射性I125粒子植入術(shù)及經(jīng)皮骨水泥術(shù)的研究也是層出不窮，一度成為新的潮流。經(jīng)皮骨水泥術(shù)是一種在影像學(xué)精確引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入療法，它是經(jīng)皮穿刺將骨水泥注入椎骨病變部位，從而增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度并改善脊柱穩(wěn)定性，可用于緩解椎體骨折引起的背痛[4]。放射性I125粒子植入術(shù)是一種內(nèi)照射治療，它是利用放射性核素經(jīng)組織間插植到腫瘤體內(nèi)，從而起到滅活腫瘤細(xì)胞的作用。近幾年來，將放射性I125粒子植入與經(jīng)皮骨水泥術(shù)結(jié)合來治療癌癥的研究也不斷出現(xiàn)。Yang等[5]報(bào)道，將經(jīng)皮骨水泥術(shù)和放射性I125粒子植入結(jié)合到椎體中以進(jìn)行骨間質(zhì)近距離放射治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的聯(lián)合技術(shù)產(chǎn)生了更好的臨床效果[4]。在中醫(yī)治療方面，臨床常用針灸治療椎體骨轉(zhuǎn)移癌引起的疼痛，有研究表明，針灸與止痛藥物療法相結(jié)合對(duì)癌癥人群的疼痛控制效果更好。本研究旨在探討溫針灸聯(lián)合西醫(yī)治療(放射性I125粒子植入結(jié)合經(jīng)皮骨水泥術(shù))椎體骨轉(zhuǎn)移癌的臨床療效，尋求提高患者生活質(zhì)量的中西醫(yī)結(jié)合治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月—2019年8月泉州中醫(yī)院腫瘤科收治的30例椎體骨轉(zhuǎn)移癌患者，均經(jīng)CT、ECT、MR、PET-CT等影像學(xué)檢查有明確的椎體轉(zhuǎn)移影像表現(xiàn)，且病理診斷明確。將30例椎體骨轉(zhuǎn)移癌患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組14例，試驗(yàn)組16例。對(duì)照組中男10例、女4例，其中肺癌12例、乳腺癌2例，均單純給予放射性I125粒子植入結(jié)合經(jīng)皮骨水泥術(shù)治療。試驗(yàn)組中男13例、女3例，其中肺癌15例、乳腺癌1例，在給予放射性I125粒子植入結(jié)合經(jīng)皮骨水泥術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)后聯(lián)合溫針灸治療。所有入組的患者和家屬均簽署知情同意書，且本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①病理診斷為惡性腫瘤，并且影像學(xué)有明確椎體轉(zhuǎn)移影像表現(xiàn)的患者；②有合適的穿刺路徑；③KPS評(píng)分>60分；④預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；⑤不能耐受或拒絕手術(shù)、外放療的患者；⑥可耐受放射性粒子植入術(shù)和骨水泥手術(shù)者；⑦患者或其家屬同意接受此次治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①椎體原發(fā)惡性腫瘤；②椎體壓縮程度超過75%，預(yù)計(jì)無穿刺路徑；③椎體轉(zhuǎn)移腫瘤為成骨型且合并椎弓根明顯成骨硬化，預(yù)計(jì)穿刺困難；④嚴(yán)重出血傾向，TPL<50×109/L，嚴(yán)重凝血障礙(凝血酶原時(shí)間>18 s)，凝血酶原活動(dòng)度≤40%，抗凝治療和/或抗血小板停用<1周；⑤孕婦及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；⑥穿刺點(diǎn)并發(fā)感染和有大面積潰瘍、壞死者。

1.4 儀器設(shè)備原子高科股份有限公司提供放射性I125粒子及粒子植入器械(許可證編號(hào)：國(guó)環(huán)輻證[00042])，粒子參數(shù)為：外形尺寸φ0.8×4.5 mm，活性區(qū)尺寸0.5×3.0 mm，鈦包殼，活度為0.8 mCi，輻射射程為1.7 cm，半衰期為60 d。上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司提供骨水泥套裝(產(chǎn)品技術(shù)編號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20173657165)，骨水泥套裝由骨水泥、骨水泥工具組成，骨水泥包括粉體組分、液體組分，粉體組分主要為聚甲基丙烯酸甲酯，液體組分主要為甲基丙烯酸甲酯。

1.5 治療方法對(duì)照組：①術(shù)前進(jìn)行CT掃描，應(yīng)用TPS系統(tǒng)制定治療前計(jì)劃，確定植入導(dǎo)針數(shù)、導(dǎo)針位置、進(jìn)針路徑和粒子數(shù)，確定靶區(qū)，處方劑量：130～150 Gy,活度0.8 mci(22.2～25.9)MBq。②讓患者采取俯臥位，CT掃描下定位，常規(guī)消毒，鋪巾，麻醉，根據(jù)皮膚標(biāo)記點(diǎn)以骨水泥穿刺針在CT引導(dǎo)下沿事先規(guī)定的進(jìn)針路徑逐步進(jìn)針直至穿到病灶邊緣，停止進(jìn)針，退出穿刺針芯，套入一支18G×20 cm介入穿刺針，針尖端達(dá)病灶遠(yuǎn)側(cè)段，經(jīng)CT核實(shí)位置正確，開始植入0.8 mci I125粒子，后退式植入粒子，粒子間距0.5～1.0 cm，粒子完全植入后，退出介入穿刺針，沿外套管插入圓頭導(dǎo)針并固定，退出穿刺針，沿圓頭導(dǎo)針?biāo)腿霐U(kuò)皮器，達(dá)病灶邊緣，退出圓頭導(dǎo)針，送入骨水泥填充器，經(jīng)CT核實(shí)水泥填充器達(dá)既定位置，開始注入骨水泥，注入過程中反復(fù)掃描核實(shí)水泥彌散情況，注射完畢后CT掃描核實(shí)后撤針，術(shù)后CT掃描，觀察有無骨水泥滲漏、出血、肺栓塞等并發(fā)癥。試驗(yàn)組：手術(shù)方法同對(duì)照組，然后在術(shù)后第1天開始行溫針灸治療(避開穿刺點(diǎn))，取患者雙側(cè)腎俞、雙側(cè)膈俞、雙側(cè)懸鐘、雙側(cè)足三里及阿是穴局部消毒，用1.5寸的針灸針直刺，將艾條切成 2～3 cm長(zhǎng)的艾條段插在針柄上，距離患者皮膚2～3 cm，點(diǎn)燃施灸，留針施灸30 min，每天1次，5 d為一個(gè)療程，休息2 d后重復(fù)下一個(gè)療程，連續(xù)4個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)①對(duì)比觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后半月、術(shù)后1個(gè)月的疼痛情況，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS評(píng)分)進(jìn)行疼痛療效評(píng)價(jià)，用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，0分為無疼痛，10分為最劇烈疼痛，讓患者自己在數(shù)值0～10選用相應(yīng)的數(shù)字代表自己當(dāng)時(shí)的疼痛評(píng)分。②觀察2組患者的生活質(zhì)量評(píng)分，采用KPS評(píng)分，總分為 100分，10分為一個(gè)等級(jí)，得分越高，體力功能狀況越好。③觀察治療前后影像學(xué)表現(xiàn)并進(jìn)行隨訪3個(gè)月，記錄椎管內(nèi)血腫、椎弓根斷裂、骨水泥滲漏、骨水泥過敏、肺栓塞等意外情況，觀察治療后1個(gè)月、3個(gè)月粒子分布情況，有無聚集等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后疼痛評(píng)分比較2組患者術(shù)前疼痛評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組疼痛緩解程度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NRS評(píng)分比較 [例，M(Q25，Q75)]

2.2 2組患者KPS評(píng)分比較2組KPS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者KPS評(píng)分比較 [例，M(Q25，Q75)]

2.3 安全性評(píng)介在本次研究中，對(duì)30例患者隨訪3個(gè)月，試驗(yàn)組16例患者中1例出現(xiàn)骨水泥滲入相鄰椎間盤；對(duì)照組14例患者中出現(xiàn)了1例骨水泥滲入椎旁組織，1例粒子移位，但并未出現(xiàn)放射性脊髓損傷等嚴(yán)重不可逆的并發(fā)癥。所有患者均無發(fā)椎管內(nèi)血腫、椎弓根斷裂、骨水泥滲入椎管和椎間孔、骨水泥滲入椎旁靜脈、椎管受壓、肺栓塞等不良后果。整體來看，試驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異不明顯，安全性較好。

3 討論

骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生與周圍組織微環(huán)境的改變有關(guān)，腫瘤細(xì)胞有特定的能力，可以適應(yīng)骨骼的微環(huán)境并引起轉(zhuǎn)移性病變。斯蒂芬·佩格特(Stephen Paget)首次將這種向骨性描述為“種子和土壤”假說，一旦癌細(xì)胞到達(dá)骨骼，它們就會(huì)遇到骨骼微環(huán)境固有的多種細(xì)胞，這些細(xì)胞有助于建立骨骼轉(zhuǎn)移性病變[6]?；凇胺N子和土壤”的機(jī)制，骨轉(zhuǎn)移成為了癌癥常見的并發(fā)癥之一。而在骨轉(zhuǎn)移瘤中又屬椎體骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率最高，常見于乳腺癌、肺癌、腎癌等癌種，它主要表現(xiàn)為疼痛、病理性骨折、高鈣血癥及脊髓壓迫等神經(jīng)表現(xiàn)。2014年《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí)》指出，癌癥骨轉(zhuǎn)移治療的目的是緩解疼痛、恢復(fù)功能、改善生活質(zhì)量、預(yù)防或延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外的治療均以此為原則，常見的治療方法有放射治療、藥物治療和微創(chuàng)介入手術(shù)治療等。隨著椎體骨轉(zhuǎn)移研究的發(fā)展，人們不斷探討對(duì)椎體轉(zhuǎn)移癌患者更有利的治療方式，放射性I125粒子植入與經(jīng)皮骨水泥術(shù)聯(lián)合治療椎體轉(zhuǎn)移癌的前景更加開闊。

經(jīng)皮骨水泥術(shù)是一種局部抗癌方法，它能增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度和脊柱的穩(wěn)定性，從而防止椎體塌陷，減輕背痛和腰酸，1989年，Kaemmerlen[7]將該技術(shù)用于治療椎體轉(zhuǎn)移患者。經(jīng)皮骨水泥術(shù)的作用在于：①增強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性；②減輕疼痛；③利用骨水泥的“熱效應(yīng)”抑制腫瘤生長(zhǎng)。隨著經(jīng)皮骨水泥術(shù)在臨床上的應(yīng)用，它的治療作用已被廣泛承認(rèn)。放射性I125粒子植入術(shù)屬內(nèi)照射治療，它是利用放射性核素經(jīng)組織間插植到腫瘤體內(nèi)，起到滅活腫瘤細(xì)胞的作用，有研究證明它能夠有效控制腫瘤生長(zhǎng)，改善患者的生活質(zhì)量。I125釋放平均能量為28 KeV的伽馬射線，屬于低功率放射性同位素，因此，它能夠以良好的療效和很小的損傷穿透局部組織，利用其發(fā)出的輻射破壞雙鏈DNA；而且由于I125放射性核素能量低，體內(nèi)組織滲透極小(約17 mm)，其發(fā)出的放射性能量不足以損害周圍的重要器官，因此，可以較好地保護(hù)周圍的組織和器官，并且減少后期組織損傷的發(fā)生率[4，8]。放射性I125粒子植入結(jié)合經(jīng)皮骨水泥術(shù)將內(nèi)照射與穩(wěn)定椎體相結(jié)合，兩者相輔相成，不僅能準(zhǔn)確持續(xù)地滅活腫瘤細(xì)胞，還可增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，穩(wěn)定椎體結(jié)構(gòu)，更好地減輕患者的疼痛情況，改善生活質(zhì)量，具有較好的治療意義。

椎體骨轉(zhuǎn)移癌在中醫(yī)學(xué)上屬“骨蝕”“骨瘤”范疇，此病多為癌病后期機(jī)體虛弱，瘀血內(nèi)結(jié)，腎虛血瘀所致，其病性多為虛實(shí)夾雜。本次研究中，試驗(yàn)組采用溫針灸，取雙側(cè)腎俞、雙側(cè)膈俞、雙側(cè)懸鐘、雙側(cè)足三里及阿是穴。溫針灸首見于《針灸大成》，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血之效?！安≡谌幰司模≡谌栆酸槨?，正所謂，虛實(shí)夾雜，針灸結(jié)合?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“腎主骨，腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合?！边@句話指出，骨病的源頭可追溯至腎病，腎俞為腎之背俞穴，臟病多選背俞穴，故骨病取雙側(cè)腎俞。懸鐘為八脈交會(huì)穴之髓會(huì)，具有通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨之功效，可治骨髓病癥。膈俞為血會(huì)，一切血病皆可治之，配合腎俞、懸鐘，可補(bǔ)腎生髓、活血化瘀。足三里為強(qiáng)壯保健要穴，屬足陽明經(jīng)，多氣多血，治虛勞諸癥。這幾穴配合溫針灸，有行有補(bǔ)，補(bǔ)不留滯，行不傷氣，可以有效增強(qiáng)患者體質(zhì)，減輕疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上，針灸也廣泛運(yùn)用在癌癥患者的止痛治療中，有研究表明，針灸可在一定程度上提高藥物治療癌痛的止痛療效。國(guó)家成人癌癥疼痛綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南建議將針灸作為綜合干預(yù)措施的一部分，并根據(jù)需要配合藥物治療；NCCN指南認(rèn)為，這些綜合干預(yù)措施在脆弱人群(例如，體弱，老年人或兒科患者)中可能尤其重要，在這些人群中，標(biāo)準(zhǔn)藥理干預(yù)措施的耐受性較差，針灸是治療癌癥疼痛的一種選擇[9]。

本次研究中，對(duì)照組采用放射性I125粒子植入結(jié)合經(jīng)皮骨水泥術(shù)治療，試驗(yàn)組則在術(shù)后聯(lián)合溫針灸治療。結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前疼痛評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月2組患者疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明，溫針灸可以調(diào)和人體臟腑陰陽，扶正固本，適當(dāng)提升人體的體質(zhì)。放射性I125粒子植入結(jié)合經(jīng)皮骨水泥術(shù)治療椎體骨轉(zhuǎn)移癌可以一定程度上緩解患者的癌痛情況，減輕痛苦。兩者聯(lián)合，中西合璧，能更好地控制椎體骨轉(zhuǎn)移癌患者的疼痛情況，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于椎體骨轉(zhuǎn)移癌的治療，中西醫(yī)結(jié)合治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，溫針灸聯(lián)合西醫(yī)治療(放射性I125粒子植入結(jié)合經(jīng)皮骨水泥術(shù))能有效減輕椎體骨轉(zhuǎn)移癌的癌痛情況，提高患者的生活質(zhì)量，中西醫(yī)結(jié)合治療值得推廣。