張趁英 吳興萍 李春華 李家樹

近年來，因?yàn)樯鐣?huì)老齡化、環(huán)境污染嚴(yán)重及不良生活習(xí)慣等緣故，癌癥不但成為當(dāng)前的重要大眾健康問題和死亡的首要原因，而且其導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也正在急速增加[1]。在我國(guó)，肺癌發(fā)病率極高，是癌癥死亡的首要因素，其5年存活率僅有16.1%[2]，如何預(yù)防和治療癌癥的發(fā)生發(fā)展成為我們必須面對(duì)的問題。眾所周知，免疫紊亂普遍存在于惡性腫瘤患者，腫瘤的產(chǎn)生、成長(zhǎng)等與免疫紊亂密不可分。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)上無“肺癌”這一病名，屬于中醫(yī)“肺積”“息賁”等范疇，現(xiàn)亦稱為“肺癌”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌的病因病機(jī)為“正虛”與“癌毒”相互作用，由于肺氣虧虛，肺失肅降，母病及子，肺腎虧耗，氣血津液逆亂導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生，日久釀生癌毒，壅結(jié)于肺所致[3]。其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，再次表明治療晚期肺癌“扶正”的重要性。香菇是我們?nèi)粘ｏ嬍持械某Ｒ娛卟?，是?dān)子菌綱側(cè)耳科真菌的干燥子實(shí)體，味甘，性平、涼，入肝、胃二經(jīng)，具有健胃益氣的功效，香菇多糖是從香菇子實(shí)體中獲得的活性成分，具有調(diào)理免疫力、抗腫瘤、抗病毒、抗炎等藥理活性[4，5]。從中提取的香菇多糖目前在臨床已經(jīng)應(yīng)用，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其重要起效成分β-葡聚糖可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增加癌癥患者免疫力，故本研究探討香菇多糖對(duì)中央型非小細(xì)胞肺癌肺氣虧虛型患者BALF及血清IL-4、IL-12表達(dá)的影響，以期尋找中央型非小細(xì)胞肺癌患者更好的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用前瞻性研究方法，選擇2018年1月—2019年11月連云港市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房新發(fā)現(xiàn)的C-ros原癌基因1(C-ros oncogene 1，ROS1)、表皮生長(zhǎng)因子受體(Epidermal growth factor receptor,EGFR)、 間變性淋巴瘤激酶 (Anaplastic lymphoma kinase,ALK) 三者皆為陰性，晚期中央型非小細(xì)胞肺癌肺氣虧虛型(經(jīng)評(píng)估均不能接受手術(shù)肺切除)患者62例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。對(duì)照組年齡46～80 歲，平均年齡(68.11±9.31)歲；病理分型：腺鱗癌9例，腺癌 12 例，鱗癌10 例。觀察組年齡 51～75 歲，平均年齡(65.12±8.53)歲；病理分型：腺鱗癌8例，腺癌 13 例，鱗癌 10 例。對(duì)照組采用常規(guī)TP化療，觀察組采用TP +香菇多糖治療，2組患者治療前、治療21 d后均留取外周血及BALF行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許，并簽署患者知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考人民衛(wèi)生出版社2018年出版的第九版教材《內(nèi)科學(xué)》。有臨床癥狀及放射學(xué)征象，且被懷疑為肺癌的患者先行胸部及腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)部位、縱膈淋巴結(jié)侵犯就其他部位播撒情況，必須取得組織學(xué)標(biāo)本診斷可通過有創(chuàng)技術(shù)獲取，如支氣管鏡、胸腔鏡、淋巴結(jié)活檢等，確定非小細(xì)胞肺癌后評(píng)估是否能行手術(shù)治療，不適宜手術(shù)治療者納入該方案[6]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》，2009版。肺氣虧虛證:咳嗽，氣喘，聲音低微，痰多，色白而黏，胸悶氣短，腹脹納少，惡風(fēng)，怕冷，倦怠乏力，面色無華，大便溏薄，小便無力，舌質(zhì)淡紅苔薄白或少苔，脈細(xì)緩。

1.3 治療方法及觀察指標(biāo)所有患者治療前行纖支鏡留取病理及BALF，確診后對(duì)照組行TP化療方案：第1天將135 mg/m2紫杉醇注射液 (四川升和藥業(yè)股份有限公司) 溶入500 ml生理鹽水(科倫制藥)中,靜脈滴注180 min；順鉑(江蘇豪森制藥，10 mg/支)總量為75 mg/m2，根據(jù)每個(gè)患者的身高、體質(zhì)量計(jì)算出各自的體表面積，將總量均分至0.9%氯化鈉注射液500 ml(科倫制藥)連續(xù)緩慢靜脈滴注3 d，21 d 為一個(gè)化療周期。觀察組在TP化療方案的基礎(chǔ)上補(bǔ)充注射用香菇多糖(南京綠葉思科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格: 1 mg /支)。將1 mg 香菇多糖溶于250 ml 5%葡萄糖注射液(科倫制藥)中靜脈滴注，每周2次，連續(xù)2周。21 d后2組患者再次行纖支鏡留BALF及外周血。外周血及BALF中IL-4、IL-12的表達(dá)用ELISA法檢測(cè)，人ELISA 試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R&D公司。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后外周血清IL-4、IL-12表達(dá)量對(duì)比2組患者治療前外周血清中IL-4、IL-12濃度差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比，2組患者治療后血清中IL-4濃度下降，IL-12濃度提高，且觀察組濃度變化更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后外周血清IL-4、IL-12表達(dá)量對(duì)比 (例，

2.2 2組患者治療前后BALF中IL-4、IL-12表達(dá)量對(duì)比2組患者治療前BALF中IL-4、IL-12濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比，2組患者治療后BALF中IL-4濃度降低，IL-12濃度升高，且觀察組濃度變化更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后BALF中IL-4、IL-12表達(dá)量對(duì)比 (例，

2.3 觀察組患者治療前后血清與BALF 中IL-4、IL-12相關(guān)性分析觀察組患者治療前后BALF與血清中IL-4、IL-12分別成正相關(guān)。見表3。

表3 觀察組患者治療前后血清與BALF 中IL-4、IL-12相關(guān)性分析

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為晚期非小細(xì)胞肺癌多屬于中醫(yī)"肺積”范疇，周仲瑛教授認(rèn)為晚期肺癌病機(jī)主要與癌毒與肺臟功能失調(diào)及虛損有關(guān)。癌毒的滋生，多由于肺氣虧耗，邪氣深伏久滯，釀成癌毒所致。癌毒郁結(jié)，阻礙了氣血的正常運(yùn)行，津液輸布失職則留結(jié)為痰，血脈流行不暢則停留為瘀，癌毒與痰瘀搏結(jié)，最終形成肺積[7]。肺癌晚期不單有痰熱、痰濕、血瘀等標(biāo)實(shí)體現(xiàn)，還會(huì)有不同程度氣虛、陰虛等虛象，經(jīng)常虛實(shí)混雜。癌毒損傷正氣，肺氣虧虛，宣發(fā)肅降失職，不能制約癌毒，則癌毒旺盛，更加耗傷人體正氣，且癌毒走注，隨氣血而流散全身各處，頻頻如此，最后形成毒盛正虛難以恢復(fù)之惡境[7]。誠(chéng)如《素問·評(píng)熱病論》所言“邪之所湊，其氣必虛”，所以在治療晚期肺癌的患者中我們常以補(bǔ)肺益氣、化痰解毒為主要治療原則，因而可知，我們?cè)趯?duì)于晚期肺癌的治療中，不但要重視攻邪，而且還要加強(qiáng)扶正的作用。筆者在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，香菇多糖對(duì)于中央型非小細(xì)胞肺癌肺氣虧虛型患者具有明顯扶正抗癌的療效，同時(shí)其對(duì)于BALF及血清IL-4、IL-12表達(dá)具有顯著影響。

香菇屬擔(dān)子菌綱傘菌目口蘑科香菇屬，也被稱為香菇，花菇，俗稱蘑菇，是我國(guó)常見的食藥用培植真菌，傳統(tǒng)中醫(yī)已經(jīng)對(duì)香菇的藥性及功用有相關(guān)記錄，如《醫(yī)林篡要》 中香菇“味甘、性寒”“可排毒”；《日用本草》 中香菇“益氣、不饑、治風(fēng)破血”；《本經(jīng)逢源》 中香菇“大益胃氣”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們逐漸發(fā)現(xiàn)香菇的藥用價(jià)值，并產(chǎn)出香菇多糖，其中最重要的成分是β-葡聚糖[8]，巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞受β-葡聚糖干預(yù)刺激可增強(qiáng)機(jī)體免疫[9]，人體獲得性免疫和天然免疫都可受β-葡聚糖調(diào)理[10]。各個(gè)免疫細(xì)胞表面的多個(gè)受體均可受β-葡聚糖調(diào)節(jié)，例如人樹突狀細(xì)胞源性C型凝集素樣受體-1 (Dendritic cell-derived C type lectin-1，Dectin-1)、補(bǔ)體受體3等。在巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞中都可有Dectin-1的發(fā)現(xiàn)，其可與β-葡聚糖相結(jié)合進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體非特異性免疫反應(yīng)，比如促進(jìn)機(jī)體炎性因子釋放、激活細(xì)胞吞噬等[11]。β-葡聚糖也能夠與補(bǔ)體受體3結(jié)合，進(jìn)而啟動(dòng)補(bǔ)體系統(tǒng)，抑制腫瘤細(xì)胞的產(chǎn)生及成長(zhǎng)[12]。

在人體的免疫反應(yīng)中，CD4+T細(xì)胞是必不可少的，因?yàn)樗鼈兊募?xì)胞因子各不相同，它們被分為Th1和Th2細(xì)胞亞群。IL-12、IFN-γ及 TNF-α等因子由Th1細(xì)胞分泌，這些因子能增強(qiáng)免疫細(xì)胞的的活化及增殖，從而參與機(jī)體細(xì)胞免疫功能[13, 14]；IL-4，IL-6等由Th2細(xì)胞分泌，這可以增加B細(xì)胞的數(shù)量并干預(yù)體液免疫[15]；在健康的人體中，2種Th細(xì)胞分泌的差別細(xì)胞因子保持動(dòng)態(tài)平衡，其中任何一個(gè)的改變均可導(dǎo)致 Th1/Th2 比值的變化，進(jìn)而導(dǎo)致免疫穩(wěn)態(tài)被打破，從而免疫相關(guān)的疾病就會(huì)發(fā)生發(fā)展，比如惡性腫瘤[16]。進(jìn)一步的研究表明，當(dāng)Th1/Th2 比值變小，機(jī)體處于免疫抑制，并有可能促進(jìn)腫瘤的產(chǎn)生[17，18]。

Th1分泌的細(xì)胞因子具有提高機(jī)體免疫進(jìn)而抗腫瘤的作用，也可以抑制或者減緩細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤細(xì)胞，Th1 細(xì)胞功能的變化可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[19]。Th1細(xì)胞可分泌IL-12，反過來，IL-12能夠增強(qiáng)Th1 細(xì)胞的繁殖及分泌功能，二者互相促進(jìn)，可見IL-12在維持細(xì)胞免疫中起重要作用，是一種極為重要的抗腫瘤因子[20]，實(shí)驗(yàn)證明[21]， IL-12 能夠增強(qiáng) NK 細(xì)胞的殺傷活性，且功能最強(qiáng)，它不僅能對(duì) NK 細(xì)胞作用的靶細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，而且能殺傷對(duì) NK細(xì)胞有包被抗體的惡性腫瘤細(xì)胞。IL-4由Th2細(xì)胞分泌，其促進(jìn)Th2細(xì)胞的成熟，抑制Th1細(xì)胞的產(chǎn)生，并促進(jìn)Th1細(xì)胞向Th2細(xì)胞的遷移，從而導(dǎo)致 Th1/Th2 比例的失調(diào)，產(chǎn)生惡性循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤組織的生長(zhǎng)，IL-4與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究可見治療前BALF和外周血清中IL-4和IL-12的濃度未見顯著差異性；與治療前比，2組患者治療后BALF和外周血清IL-4濃度降低，IL-12濃度升高，且香菇多糖+TP組患者濃度變化更甚，提示中央型晚期非小細(xì)胞肺癌患者予以香菇多糖+TP較單純TP化療更能降低BALF和外周血清IL-4濃度，升高IL-12濃度，這同時(shí)提示香菇多糖+TP較單純TP化療方案可優(yōu)化Th1/Th2比值，進(jìn)而改善患者機(jī)體免疫功能；我們同時(shí)對(duì)觀察組患者治療前后BALF與血清中IL-4、IL-12相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)其均成正相關(guān)，提示BALF中IL-4、IL-12濃度變化與血清中變化同步，亦可用于肺癌診斷及治療的觀察指標(biāo)。同時(shí)本研究進(jìn)一步提示中藥及中藥提取物在調(diào)節(jié)患者免疫方面存在較為客觀的臨床價(jià)值，說明中西醫(yī)結(jié)合在治療惡性腫瘤方面存在巨大的發(fā)展空間，在西醫(yī)積極抗腫瘤的同時(shí)，適時(shí)加入中醫(yī)藥干預(yù)，能調(diào)節(jié)患者免疫，達(dá)到扶正驅(qū)邪外出的目的。然而目前對(duì)香菇多糖在非小細(xì)胞肺癌患者研究還很少，相關(guān)機(jī)制尚不明了，且本研究樣本量相對(duì)較小，相關(guān)研究還需進(jìn)一步深入。