郝姍姍

缺血性卒中即腦梗死，中醫(yī)稱為缺血性中風，是中老年人致死、致殘的主要原因。近年來隨著我國人口老齡化，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢 ,且病死率逐年提高。目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，其中約70%為缺血性腦卒中[1]。目前關于腦梗死的分型研究很多，但CISS分型是急性腦梗死最新的、最完善的、最符合我國國情的病因病理機制分型法[2]。根據CISS分型，缺血性卒中病因分型分為:①大動脈粥樣硬化(LAA)包括顱內外大動脈粥樣硬化和主動脈弓粥樣硬化);②心源性腦卒中(CS);③穿支動脈疾病(PAD);④其他病因(OE);⑤不確定病因(UE)。汪桂青等[3]研究認為其中缺血性腦卒中可見于不同的CISS亞型，以顱內外大動脈粥樣硬化最常見。因不同腦梗死的病因、發(fā)病機制不同，治療的原則也不相同，因此預后也不同。此研究將中醫(yī)藥的辨證分型與缺血性中風的病因分型相結合，旨在為中醫(yī)藥治療缺血性中風提供新的思路。現(xiàn)將我院應用補氣化痰法治療的45例CISS分型為大動脈粥樣硬化型缺血性中風急性期患者的臨床效果的研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2018年1月—2020年4月收治的90例缺血性中風急性期且CISS分型為大動脈粥樣硬化型的患者作為本次研究對象。依據隨機數字表法將其分為對照組和治療組，各45例，治療組中女性23例，男性22例；最大年齡79歲，最小年齡43歲，平均年齡(65.18± 9.64)歲；其中重度病情患者4例，中度病情患者38例，輕度病情患者3例。對照組中女性22例，男性23例；最大年齡79歲，最小年齡44歲，平均年齡(62.84±9.60)歲；其中重度病情患者6例，中度病情患者36例，輕度病情患者3例。2 組患者的性別、年齡、神經功能缺損評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病證診斷與療效評定標準》[4]。西醫(yī)診斷標準參照2018 年中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018 》診斷標準[5]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合上述中西診斷標準；②處于急性期(起病1 周內)；③有TCD和(或)頸部血管彩超和(或)頭MRA和(或)頭頸CTA等檢查支持根據CISS分型病因分型為大動脈粥樣硬化型；④NIHSS評分≥3分；⑤年齡在18～80歲。

1.3.2 排除標準①腦腫瘤、腦外傷、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作的患者；②心源性腦卒中；穿支動脈疾病、其他病因及不確定病因所致中風；③發(fā)病時合并嚴重心肺、肝、腎功能異常，癡呆或精神障礙的患者；④年齡大于80歲或小于18歲。

1.4 治療方法2組患者均予常規(guī)基礎治療，根據病情予以抗栓、調脂、調控血壓及血糖、擴容、清除氧自由基、改善循環(huán)等治療。治療組在此基礎上加補氣化痰中藥治療。在補陽還五湯合化痰通絡方的基礎上進行加減運用，具體組成如下：黃芪30 g，當歸10 g，赤芍10 g，紅花10 g，法半夏9 g，茯苓20 g，炒白術10 g，陳皮12 g，丹參20 g，黨參10 g,紅景天20 g，枳殼10 g。若有頭暈目眩癥狀，加入天麻10 g,菊花12 g；若有肢體麻木、疼痛癥狀加雞血藤、桑枝各20 g；若有大便不通癥狀，加入大黃6 g，枳實10 g；若有面紅、口苦等熱象者，加鉤藤15 g，黃連6 g，梔子10 g；若有口舌咽干等陰虛象明顯加生地黃30 g，麥冬10 g，玄參20 g。選擇中藥配方顆粒(北京康仁堂藥業(yè))1袋/次，2次/d，溫水150 ml早晚分次沖服，2組患者都給予一個療程2周的治療。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效指標采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS )對患者進行神經功能缺失程度的評分。NIHSS評分量表總分值共計36 分，評分值越高表明患者神經功能缺損程度越差,0～1分正?；蚪跽?；1～4分輕度卒中/小卒中；5～14分中度卒中；15～20分中-重度卒中；21～42分重度卒中。采用日常生活活動能力量表(ADL)評估患者日常生活能力恢復情況。日常生活活動能力量表(ADL)采用Barther(BI)記分法，總積分由0～100分,按其依賴程度分為:100分：獨立；75～95分：輕度依賴；50～70分：中度依賴；25～45分：重度依賴；0～20分：完全依賴。

1.5.2 一般指標治療前后分別進行血、尿、糞常規(guī)、心電圖、凝血及肝、腎功能檢查。

1.6 療效判斷標準參照1995 年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995)》[6]。基本治愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0 級；顯著進步(顯效))：功能缺損評分減少比例46%～90%，病殘程度1～3 級；進步(有效)：功能缺損評分減少18%～45%；無變化(無效)：功能缺損評分減少≤17%；惡化：功能缺損評分增加?？傆行?( 基本痊愈例數+ 顯著進步例數+進步例數)/ 總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者療效比較2周后治療組總有效率91.11%，顯著優(yōu)于對照組的73.33%，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例，%)

2.2 2組患者NIHSS評分及Barther指數(BI)評分比較與本組治療前比較，治療后2組NIHSS評分及Barther指數評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0. 05)；治療組NIHSS評分及Barther指數評分改善更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床神經功能缺損評分比較 (例，

3 討論

隨著我國社會人口結構調整，卒中發(fā)病率不斷上升，據我國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計結果，腦卒中已成為居民第一位死亡及致殘原因，其中缺血性卒中占總卒中70%左右[7]。目前對缺血性腦卒中的特異性治療包括改善腦循環(huán)(靜脈溶栓、血管內治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法)、他汀及神經保護等及其他療法(高壓氧及亞低溫)及傳統(tǒng)醫(yī)藥治療[5]，溶栓治療是臨床中相對有效的治療措施，但是國內在應用溶栓治療方面效率比較低，經常因為不符合標準的溶栓條件或者錯過最佳溶栓時間導致出現(xiàn)高致死率與高致殘率。中醫(yī)中藥作為缺血性腦卒中的輔助治療，在改善缺血卒中患者的神經缺損程度、降低致死率、減少并發(fā)癥等方面提供了新的方向。不同腦梗死的病因、發(fā)病機制不同，治療的原則也不相同，因此預后也不同。所以針對腦梗死不同病因的研究很有必要[8]。高山等[9]提出中國缺血性腦卒中分型—CISS 分型，其對顱內外大動脈粥樣硬化的病因進行了進一步的病理機制分類，對缺血性腦血管疾病的診斷及治療具有重要意義。范曉艷[10]認為CISS 分型在反映缺血性腦卒中的病因及發(fā)病機制方面更準確，更有利于疾病防治。所以根據CISS分型，針對不同的病因及發(fā)病機制的腦梗死患者采用不同的針對性的治療，從而阻止病程的進展和卒中的復發(fā)，是改善腦梗死預后的有效手段。這與中醫(yī)的 “三因制宜”“辨證論治”理論不謀而合，將中醫(yī)的辨證分型與腦梗死的CISS分型相結合，為中醫(yī)藥治療腦梗死提供新的思路。

我國古代對中風病因病機早有認識，《醫(yī)學發(fā)明》中說 “中風者,非外來風邪,乃本氣病也,凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者,多有此疾,壯歲之時無有也,若肥盛則間有之，亦形盛氣衰如此”[11]，指出中風的病因病機為氣虛痰濕。邱朝陽等[12]曾探索中醫(yī)體質與中國缺血性卒中亞型(CISS) 病因分型的關系，認為缺血性中風患者以痰濕、氣虛體質多見；CISS 病因分型以大動脈粥樣硬化(LAA) 型居多；與平和質比較，痰濕質、濕熱質易發(fā)生LAA型腦梗死。張潔等[13]認為中風病患者以痰濕體質和氣虛體質居多，氣虛推動無力，痰濁復加阻滯，以致腦絡痹阻不通，則為本病發(fā)病的關鍵?？梢娭酗L的病因病機多為氣虛、痰濕阻滯，LAA型腦梗死患者主要為痰濕、氣虛體質。故對CISS分型為LAA型的缺血性中風急性期的患者，采用補氣化痰治則進行治療是可行的。補陽還五湯為清代王清任所創(chuàng), 一直被后世作為益氣活血法的典型代表而運用于臨床。解建國等[14]通過家兔實驗發(fā)現(xiàn)腦卒中時補陽還五湯能明顯降低血液β2-mG 及LPO , 提高SOD 含量, 認為該藥是一個較理想的腦保護劑和自由基清除劑。化痰通絡方為國家中醫(yī)內科常見病診療指南中中風病風痰阻絡型推薦方劑。趙廣峰等[15]觀察發(fā)現(xiàn)化痰通絡湯治療風痰瘀阻型急性缺血性腦卒中可有效改善患者臨床癥狀，并促進神經功能的恢復。本次研究中所用方劑為補陽還五湯合化痰通絡方加減化裁而來，具體藥物組成為：黃芪、當歸、赤芍、紅花、法半夏、茯苓、炒白術、陳皮、丹參、黨參,紅景天、枳殼。方中生黃芪補益元氣，法半夏燥濕化痰，故共為君藥；黨參補中益氣、養(yǎng)血生津，助黃芪補氣，合當歸養(yǎng)血活血通絡而不傷血，白術、茯苓健脾燥濕化痰助半夏祛痰，丹參、紅花、赤芍活血化瘀，共為臣藥；陳皮理氣化痰、合香附疏肝理氣，調暢氣機以助化痰活血，加紅景天健脾益氣，活血化瘀共為佐藥。全方共奏補氣化痰活血通絡之功。本方劑中的補氣藥具有對腦血管的保護作用、抗生物氧化作用、改善微循環(huán)及免疫調節(jié)作用；化痰藥具有抗炎、抗凝、降血脂的作用；活血藥具有改善血流動力學、增加腦血流量、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、降低血脂、增強免疫力等作用[16-20]。

綜上所述，早期應用補氣化痰法治療病因分型為大動脈粥樣硬化型缺血性中風急性期患者，療效確切，可降低患者神經功能缺損癥狀，提高患者日常生活活動能力。但是實際應用中在辨證施治方面存在局限性，需要專家學者進一步研究這種治療方式是否能夠對腦梗死CISS分型的其他亞型患者都有效果或者是否存在不良反應。