郝姍姍

缺血性卒中即腦梗死，中醫(yī)稱為缺血性中風(fēng)，是中老年人致死、致殘的主要原因。近年來隨著我國(guó)人口老齡化，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì) ,且病死率逐年提高。目前我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，其中約70%為缺血性腦卒中[1]。目前關(guān)于腦梗死的分型研究很多，但CISS分型是急性腦梗死最新的、最完善的、最符合我國(guó)國(guó)情的病因病理機(jī)制分型法[2]。根據(jù)CISS分型，缺血性卒中病因分型分為:①大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)包括顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈弓粥樣硬化);②心源性腦卒中(CS);③穿支動(dòng)脈疾病(PAD);④其他病因(OE);⑤不確定病因(UE)。汪桂青等[3]研究認(rèn)為其中缺血性腦卒中可見于不同的CISS亞型，以顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化最常見。因不同腦梗死的病因、發(fā)病機(jī)制不同，治療的原則也不相同，因此預(yù)后也不同。此研究將中醫(yī)藥的辨證分型與缺血性中風(fēng)的病因分型相結(jié)合，旨在為中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)提供新的思路?，F(xiàn)將我院應(yīng)用補(bǔ)氣化痰法治療的45例CISS分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型缺血性中風(fēng)急性期患者的臨床效果的研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2018年1月—2020年4月收治的90例缺血性中風(fēng)急性期且CISS分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型的患者作為本次研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，各45例，治療組中女性23例，男性22例；最大年齡79歲，最小年齡43歲，平均年齡(65.18± 9.64)歲；其中重度病情患者4例，中度病情患者38例，輕度病情患者3例。對(duì)照組中女性22例，男性23例；最大年齡79歲，最小年齡44歲，平均年齡(62.84±9.60)歲；其中重度病情患者6例，中度病情患者36例，輕度病情患者3例。2 組患者的性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病證診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018 》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于急性期(起病1 周內(nèi))；③有TCD和(或)頸部血管彩超和(或)頭MRA和(或)頭頸CTA等檢查支持根據(jù)CISS分型病因分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型；④NIHSS評(píng)分≥3分；⑤年齡在18～80歲。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①腦腫瘤、腦外傷、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作的患者；②心源性腦卒中；穿支動(dòng)脈疾病、其他病因及不確定病因所致中風(fēng)；③發(fā)病時(shí)合并嚴(yán)重心肺、肝、腎功能異常，癡呆或精神障礙的患者；④年齡大于80歲或小于18歲。

1.4 治療方法2組患者均予常規(guī)基礎(chǔ)治療，根據(jù)病情予以抗栓、調(diào)脂、調(diào)控血壓及血糖、擴(kuò)容、清除氧自由基、改善循環(huán)等治療。治療組在此基礎(chǔ)上加補(bǔ)氣化痰中藥治療。在補(bǔ)陽還五湯合化痰通絡(luò)方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減運(yùn)用，具體組成如下：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，紅花10 g，法半夏9 g，茯苓20 g，炒白術(shù)10 g，陳皮12 g，丹參20 g，黨參10 g,紅景天20 g，枳殼10 g。若有頭暈?zāi)垦０Y狀，加入天麻10 g,菊花12 g；若有肢體麻木、疼痛癥狀加雞血藤、桑枝各20 g；若有大便不通癥狀，加入大黃6 g，枳實(shí)10 g；若有面紅、口苦等熱象者，加鉤藤15 g，黃連6 g，梔子10 g；若有口舌咽干等陰虛象明顯加生地黃30 g，麥冬10 g，玄參20 g。選擇中藥配方顆粒(北京康仁堂藥業(yè))1袋/次，2次/d，溫水150 ml早晚分次沖服，2組患者都給予一個(gè)療程2周的治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效指標(biāo)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS )對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺失程度的評(píng)分。NIHSS評(píng)分量表總分值共計(jì)36 分，評(píng)分值越高表明患者神經(jīng)功能缺損程度越差,0～1分正常或近乎正常；1～4分輕度卒中/小卒中；5～14分中度卒中；15～20分中-重度卒中；21～42分重度卒中。采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)估患者日常生活能力恢復(fù)情況。日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)采用Barther(BI)記分法，總積分由0～100分,按其依賴程度分為:100分：獨(dú)立；75～95分：輕度依賴；50～70分：中度依賴；25～45分：重度依賴；0～20分：完全依賴。

1.5.2 一般指標(biāo)治療前后分別進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)、心電圖、凝血及肝、腎功能檢查。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[6]?；局斡汗δ苋睋p評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0 級(jí)；顯著進(jìn)步(顯效))：功能缺損評(píng)分減少比例46%～90%，病殘程度1～3 級(jí)；進(jìn)步(有效)：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無變化(無效)：功能缺損評(píng)分減少≤17%；惡化：功能缺損評(píng)分增加。總有效率=( 基本痊愈例數(shù)+ 顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較2周后治療組總有效率91.11%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的73.33%，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例，%)

2.2 2組患者NIHSS評(píng)分及Barther指數(shù)(BI)評(píng)分比較與本組治療前比較，治療后2組NIHSS評(píng)分及Barther指數(shù)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)；治療組NIHSS評(píng)分及Barther指數(shù)評(píng)分改善更優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 (例，

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)人口結(jié)構(gòu)調(diào)整，卒中發(fā)病率不斷上升，據(jù)我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)結(jié)果，腦卒中已成為居民第一位死亡及致殘?jiān)颍渲腥毖宰渲姓伎傋渲?0%左右[7]。目前對(duì)缺血性腦卒中的特異性治療包括改善腦循環(huán)(靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)、他汀及神經(jīng)保護(hù)等及其他療法(高壓氧及亞低溫)及傳統(tǒng)醫(yī)藥治療[5]，溶栓治療是臨床中相對(duì)有效的治療措施，但是國(guó)內(nèi)在應(yīng)用溶栓治療方面效率比較低，經(jīng)常因?yàn)椴环蠘?biāo)準(zhǔn)的溶栓條件或者錯(cuò)過最佳溶栓時(shí)間導(dǎo)致出現(xiàn)高致死率與高致殘率。中醫(yī)中藥作為缺血性腦卒中的輔助治療，在改善缺血卒中患者的神經(jīng)缺損程度、降低致死率、減少并發(fā)癥等方面提供了新的方向。不同腦梗死的病因、發(fā)病機(jī)制不同，治療的原則也不相同，因此預(yù)后也不同。所以針對(duì)腦梗死不同病因的研究很有必要[8]。高山等[9]提出中國(guó)缺血性腦卒中分型—CISS 分型，其對(duì)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化的病因進(jìn)行了進(jìn)一步的病理機(jī)制分類，對(duì)缺血性腦血管疾病的診斷及治療具有重要意義。范曉艷[10]認(rèn)為CISS 分型在反映缺血性腦卒中的病因及發(fā)病機(jī)制方面更準(zhǔn)確，更有利于疾病防治。所以根據(jù)CISS分型，針對(duì)不同的病因及發(fā)病機(jī)制的腦梗死患者采用不同的針對(duì)性的治療，從而阻止病程的進(jìn)展和卒中的復(fù)發(fā)，是改善腦梗死預(yù)后的有效手段。這與中醫(yī)的 “三因制宜”“辨證論治”理論不謀而合，將中醫(yī)的辨證分型與腦梗死的CISS分型相結(jié)合，為中醫(yī)藥治療腦梗死提供新的思路。

我國(guó)古代對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)早有認(rèn)識(shí)，《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中說 “中風(fēng)者,非外來風(fēng)邪,乃本氣病也,凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者,多有此疾,壯歲之時(shí)無有也,若肥盛則間有之，亦形盛氣衰如此”[11]，指出中風(fēng)的病因病機(jī)為氣虛痰濕。邱朝陽等[12]曾探索中醫(yī)體質(zhì)與中國(guó)缺血性卒中亞型(CISS) 病因分型的關(guān)系，認(rèn)為缺血性中風(fēng)患者以痰濕、氣虛體質(zhì)多見；CISS 病因分型以大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA) 型居多；與平和質(zhì)比較，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)易發(fā)生LAA型腦梗死。張潔等[13]認(rèn)為中風(fēng)病患者以痰濕體質(zhì)和氣虛體質(zhì)居多，氣虛推動(dòng)無力，痰濁復(fù)加阻滯，以致腦絡(luò)痹阻不通，則為本病發(fā)病的關(guān)鍵?？梢娭酗L(fēng)的病因病機(jī)多為氣虛、痰濕阻滯，LAA型腦梗死患者主要為痰濕、氣虛體質(zhì)。故對(duì)CISS分型為L(zhǎng)AA型的缺血性中風(fēng)急性期的患者，采用補(bǔ)氣化痰治則進(jìn)行治療是可行的。補(bǔ)陽還五湯為清代王清任所創(chuàng), 一直被后世作為益氣活血法的典型代表而運(yùn)用于臨床。解建國(guó)等[14]通過家兔實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腦卒中時(shí)補(bǔ)陽還五湯能明顯降低血液β2-mG 及LPO , 提高SOD 含量, 認(rèn)為該藥是一個(gè)較理想的腦保護(hù)劑和自由基清除劑?；低ńj(luò)方為國(guó)家中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中中風(fēng)病風(fēng)痰阻絡(luò)型推薦方劑。趙廣峰等[15]觀察發(fā)現(xiàn)化痰通絡(luò)湯治療風(fēng)痰瘀阻型急性缺血性腦卒中可有效改善患者臨床癥狀，并促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本次研究中所用方劑為補(bǔ)陽還五湯合化痰通絡(luò)方加減化裁而來，具體藥物組成為：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、紅花、法半夏、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、丹參、黨參,紅景天、枳殼。方中生黃芪補(bǔ)益元?dú)?，法半夏燥濕化痰，故共為君藥；黨參補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津，助黃芪補(bǔ)氣，合當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)而不傷血，白術(shù)、茯苓健脾燥濕化痰助半夏祛痰，丹參、紅花、赤芍活血化瘀，共為臣藥；陳皮理氣化痰、合香附疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)以助化痰活血，加紅景天健脾益氣，活血化瘀共為佐藥。全方共奏補(bǔ)氣化痰活血通絡(luò)之功。本方劑中的補(bǔ)氣藥具有對(duì)腦血管的保護(hù)作用、抗生物氧化作用、改善微循環(huán)及免疫調(diào)節(jié)作用；化痰藥具有抗炎、抗凝、降血脂的作用；活血藥具有改善血流動(dòng)力學(xué)、增加腦血流量、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、降低血脂、增強(qiáng)免疫力等作用[16-20]。

綜上所述，早期應(yīng)用補(bǔ)氣化痰法治療病因分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型缺血性中風(fēng)急性期患者，療效確切，可降低患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高患者日常生活活動(dòng)能力。但是實(shí)際應(yīng)用中在辨證施治方面存在局限性，需要專家學(xué)者進(jìn)一步研究這種治療方式是否能夠?qū)δX梗死CISS分型的其他亞型患者都有效果或者是否存在不良反應(yīng)。