宜娟娟 郭永昌 石文忠 高書圖

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniatian，LDH)是臨床常見疾病，是因椎間盤變性水腫，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根而引起腰及下肢疼痛等一系列癥狀的疾病，是腰腿痛最常見及重要的原因[1]。本病多在青壯年中發(fā)生，尤其多發(fā)于體力勞動(dòng)者，男性多于女性，其年發(fā)病率約為5%[2]。近年來，非體力勞動(dòng)者的發(fā)病率逐年升高。L4/5、L5/S1突出占全部病例的97.5%[3]。目前，腰椎間盤突出癥患者的治療有手術(shù)治療與非手術(shù)治療2種。手法治療風(fēng)險(xiǎn)較非手術(shù)方法風(fēng)險(xiǎn)大，經(jīng)濟(jì)消耗大，且手術(shù)后可能仍留有后遺癥，仍要采用非手術(shù)方法緩解，所以，非手術(shù)治療可列為患者優(yōu)先方案。其中，中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥取得了較為顯著的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬“腰腿痛”范疇?！端貑枴っ}要精微論》言：“腰者，腎之府。” 《靈樞·九針論》言：“肝主筋?！毖幢緸楦文I虧虛，外邪侵襲所致。筆者觀察骨康健生丸結(jié)合基礎(chǔ)治療治療腰椎間盤突出癥患者療效，對(duì)110例腰椎肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年5月—2019年5月自愿在本科接受治療的患者110例，所有患者均于鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院住院，按就診順序，先后將其編號(hào)01～110，按隨機(jī)數(shù)字表法確定抽樣起點(diǎn)和順序，依次抽出110個(gè)號(hào)碼，按隨機(jī)編號(hào)先后分為骨康健生丸組(以下簡(jiǎn)稱觀察組)和腰痛寧組(以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組)，每組55例，治療過程中觀察組中3例服用止痛藥，2例未按規(guī)定方法治療而脫落，對(duì)照組2例服用止痛藥，3例不滿意療效至它院治療而脫落，均未按規(guī)定方法治療而未列入統(tǒng)計(jì)?？紤]到采用綜合治療研究的特殊性使盲法較難實(shí)現(xiàn)，本試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案采用評(píng)價(jià)者盲法，即對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，由不清楚分組的評(píng)價(jià)者來完成。觀察組50例中，男31例，女19例；年齡25～56歲，平均(42.42±7.55)歲；病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均(1.33±1.05)年。對(duì)照組50例中，男27例，女23例；年齡28～58歲，平均(43.58±6.42)歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均(1.25±0.69)年。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1～2。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言中人體醫(yī)學(xué)研究的倫理原則，研究方案通過醫(yī)院獨(dú)立倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者自愿簽署知情同意書，且同意在試驗(yàn)期間采用有效避孕措施，女性均排除妊娠和哺乳。

表1 2組患者性別比較 (例，%)

表2 2組患者年齡比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與證候分類標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及肝腎虧虛證型的證候分類：①腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：行走著力、噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛加劇，反復(fù)發(fā)生腰部疼痛，并且沿著坐骨神經(jīng)走行的方向放射; 腰部僵直，脊柱側(cè)彎，生理前凸消失; 腰部活動(dòng)多為不對(duì)稱性的受限; 直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性; 腰椎X線顯示，可見生理前屈及腰椎側(cè)凸改變，同時(shí)可見椎間隙變窄; 腰椎核磁共振以及CT 檢查表明，能夠顯示椎間盤突出的相對(duì)部位以及大小等。②符合中醫(yī)辨證屬肝腎虧虛型：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽(yáng)虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽(yáng)痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡20～60歲。③簽署知情同意書。④未達(dá)到需手術(shù)治療指征者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重肝、腎、心腦血管疾病者；②精神病患者；③嚴(yán)重腰椎管狹窄、游離型或中央型巨大突出者；④椎管內(nèi)及軟組織腫瘤者；⑤骨關(guān)節(jié)結(jié)核者；⑥合并自身免疫系統(tǒng)疾病及過敏體質(zhì)者；⑦妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①未按本研究規(guī)定規(guī)律用藥者或加用止痛藥者；②治療不足1周無法判斷療效或資料不全者或中途退出者；③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；④治療期間合并各種感染者。治療過程中患者滿足上述條件中任何一條即可剔除。

1.6 治療方法觀察組：患者口服本院制劑骨康健生丸6 g/次，日3次，飯前服。患者自入院后開始服用至治療后3個(gè)月。對(duì)照組：患者口服腰痛寧膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020898，承德頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司)4～6粒/次，睡前半小時(shí)用黃酒兌少量溫開水送服?；颊咦匀朐汉箝_始服用至治療后3個(gè)月。2組患者基礎(chǔ)治療一致(住院期間)，平臥硬板床休息，避免勞累及風(fēng)寒濕邪侵襲。腰背肌等張鍛煉及腹肌功能鍛煉：燕飛(幅度減小，行等張鍛煉)、平板支撐、腹式呼吸。物理治療：腰椎牽引日1次；中藥(桑寄生、獨(dú)活、威靈仙、秦艽、防風(fēng)、當(dāng)歸、川芎、白芍、肉桂、杜仲、牛膝、狗脊、仙茅、延胡索、淫羊藿、伸筋草、海風(fēng)藤、細(xì)辛)封包加熱后外敷腰部。中醫(yī)傳統(tǒng)治療：①溫針：針刺腎俞、大腸俞、膀胱俞、關(guān)元俞、委中、秩邊、承山、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、腰陽(yáng)關(guān)、足三里、三陰交、血海，針刺手法行補(bǔ)法，留針0.5 h，留針期間行腰部艾箱艾灸，日1次；②推拿0.5 h，日1次，應(yīng)用掌揉法、法、擦法放松腰部軟組織，后以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(腎俞、大腸俞)、足陽(yáng)明胃經(jīng)(足三里)、足少陽(yáng)膽經(jīng)(環(huán)跳、陽(yáng)陵泉)及局部阿是穴為主行手法點(diǎn)穴治療；③采用定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法[5]整復(fù)腰椎，每周2次，住院期間共做3次。西醫(yī)對(duì)癥治療：根據(jù)急性期疼痛程度及神經(jīng)壓迫表現(xiàn)，選擇性使用20%甘露醇注射液250 ml脫水，脈絡(luò)寧注射液20 ml靜滴活血化瘀，牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液7.2U營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。

1.7 安全性監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功、腎功、心電圖治療前后及3個(gè)月后各查1次，觀察有無變化。

1.8 觀察指標(biāo)與質(zhì)量控制

1.8.1 觀察指標(biāo)①采用治療總有效率評(píng)估患者3個(gè)月后療效，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)估患者的臨床療效?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。治愈：腰痛等自覺癥狀及體征完全消失，腰腿功能恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)70°以上；顯效：腰痛等自覺癥狀及體征基本消失，直腿抬高試驗(yàn)50°～70°；好轉(zhuǎn)：腰痛等自覺癥狀及體征有所改善，可應(yīng)對(duì)一般工作；無效：腰痛等癥狀不變或加重[4]。②治療前、治療后及治療后3個(gè)月以視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分降低為疼痛減輕。③觀察患者治療前、治療后、治療后3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評(píng)價(jià)腰部功能，得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.8.2 質(zhì)量控制①嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)控制并簽訂知情同意書，嚴(yán)格按照試驗(yàn)方案進(jìn)行治療;②嚴(yán)格按照試驗(yàn)方案隨機(jī)分組方法對(duì)患者分組；③整個(gè)試驗(yàn)過程確?；颊吲浜闲菹?、鍛煉、物理治療、中醫(yī)傳統(tǒng)治療、西醫(yī)對(duì)癥治療、設(shè)備及使用條件的一致性，以避免或降低試驗(yàn)結(jié)果所造成的誤差；④參與人員需進(jìn)行培訓(xùn)，操作過程嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，并保持操作的一致性；⑤認(rèn)真執(zhí)行知情同意，使受試者充分理解試驗(yàn)要求，配合試驗(yàn)， 對(duì)受試者講清治療方法和要求，按時(shí)治療，提高受試者依從性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療3個(gè)月后，觀察組的總有效率為92.0%，高于對(duì)照組的80.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者疼痛VAS評(píng)分比較按VAS評(píng)分法2組均有不同程度的疼痛減輕，觀察組比對(duì)照組疼痛減輕更明顯。見表4。

表4 2組患者治療前后腰部疼痛VAS評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后ODI比較2組ODI均有不同程度好轉(zhuǎn)，治療后3個(gè)月，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見表5。

表5 2組患者治療前后ODI比較 (例，

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛”等范疇。《素問·刺腰痛》曰：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俛仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰?！薄镀諠?jì)方·身體門》言：“夫足少陰腎之經(jīng)也，屬于腰腳而主于骨，足厥陰肝經(jīng)也，內(nèi)血而主于筋。若二臟俱虛，為風(fēng)邪所乘，搏于經(jīng)絡(luò)，流于筋骨，故令腰腳疼痛，筋脈攣急，不得屈伸也”?？梢姡静〔∥辉谀I，并且與肝有著密切的聯(lián)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)多為感受風(fēng)寒濕邪、跌撲閃挫瘀血阻滯、正氣不足肝腎虧虛所致。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，經(jīng)脈不通為標(biāo)，肝腎虧虛為本[8]。劉海起[9]認(rèn)為肝腎虧虛，氣血不足乃腰椎間盤突出癥的內(nèi)因，且認(rèn)為肝腎虧虛與氣血不足經(jīng)常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，肝腎同源，腎藏精，精生血，肝調(diào)血，肝腎虧虛，精血的先天生化無源，血為氣母，血虛則氣虛，所以肝腎虧虛常伴有氣血不足，而氣血不足，不能濡養(yǎng)五臟，同樣會(huì)加重肝腎虛損?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與機(jī)械壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根刺激和自身免疫相關(guān)[1]。解除突出組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫和無菌性炎癥的化學(xué)刺激是治療本病的關(guān)鍵[10]。保守治療腰椎間盤突出癥的方法多種多樣，各有其優(yōu)勢(shì)。本研究入組的患者采取的基礎(chǔ)治療包括：平臥硬板床休息、功能鍛煉、物理療法、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、西醫(yī)針劑靜脈滴注對(duì)癥治療。腰椎間盤突出癥患者平臥時(shí)腰椎間盤壓力最小，站立時(shí)為平臥時(shí)壓力的4倍，坐位時(shí)為平臥時(shí)壓力的5～6倍。平臥硬板床休息可減少腰椎間盤壓力，減輕其水腫及對(duì)神經(jīng)的壓迫。腰椎間盤突出癥患者多合并腰背肌無力、腹肌無力，及臀部肌群無力，鍛煉腰背肌、腹肌、臀肌有利于肌筋膜鏈的穩(wěn)定，減緩腰椎間盤突出癥的癥狀。腰椎牽引可使椎間隙增寬，有利于減輕椎間盤的擠壓，改善局部血液供應(yīng)，進(jìn)一步減輕炎癥水腫及神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。中藥外敷具有補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀、散寒止痛之功效。針灸治療腰椎間盤突出癥能直達(dá)病所，在腰骶部產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，明顯改善微循環(huán)狀態(tài)，又能改善血液及淋巴循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)局部炎性滲出物的吸收，解除肌肉痙攣，疏通督脈、膀胱經(jīng)氣機(jī)有利于炎性物質(zhì)的吸收，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激[11]；推拿中的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法，能夠糾正脊柱、骨盆的解剖位置異常，松解軟組織的粘連，有效緩解癥狀[12]。

骨康健生丸由熟地黃、杜仲、白芍、當(dāng)歸、鹿銜草、血竭、穿山龍、天麻、黨參、白術(shù)、雞血藤、懷牛膝組成。熟地黃色黑，黑能入腎，生精補(bǔ)髓，又為補(bǔ)血要藥，肝藏血，補(bǔ)血即益肝之體，肝腎同源，精血互化，故熟地黃有滋腎養(yǎng)肝之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為熟地黃作用于人體可增強(qiáng)免疫能力[13]；杜仲溫而不燥，為補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨治療腎虛腰痛之要藥，具有抗骨質(zhì)疏松作用[14]，可以改善骨重建和骨平衡[15]，共為君藥。黨參補(bǔ)脾氣補(bǔ)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，舒筋通脈。鑒于劉老經(jīng)驗(yàn)[9]，黨參、當(dāng)歸二藥補(bǔ)益氣血，濡養(yǎng)五臟。白芍養(yǎng)血柔肝止痛，可抗炎、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、對(duì)缺血再灌注有一定的保護(hù)作用[16]。鹿銜草補(bǔ)虛益腎、祛風(fēng)除濕、活血調(diào)經(jīng)，有明顯的抗菌抗炎促進(jìn)免疫等作用[17]。穿山龍活血舒筋，抗炎鎮(zhèn)痛作用明顯[18]。血竭活血散瘀通絡(luò)定痛，具有強(qiáng)抗氧化作用，可減少自由基產(chǎn)生，促進(jìn)自由基清除。其主要藥物成分為血蝎皂甙，血蝎皂甙具有改善循環(huán)、鎮(zhèn)痛等作用[19]。清代醫(yī)家王清任提出“痹證有瘀血”論，主張活血化瘀治療痹證。瘀血一旦形成，不但在局部產(chǎn)生疼痛癥狀，而且能使骨骼失養(yǎng)[20,21]，故活血化瘀藥在治療骨病中也得到重用[22]，上述藥物為臣藥。白術(shù)健脾益氣，中醫(yī)認(rèn)為脾為后天生化之源，腎為先天之本，脾腎在生理上是后天與先天的關(guān)系，相互資助，相互促進(jìn)，脾主四肢、養(yǎng)百骸。脾氣健，腎之精氣得以充盈，則發(fā)揮生髓壯骨之功[23,24]，故補(bǔ)氣健脾藥在治療骨病中占據(jù)重要地位[22]。天麻入肝經(jīng)，養(yǎng)血祛風(fēng)止痛，可鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗氧化、增強(qiáng)免疫力，可治療肢體麻木[25]。雞血藤活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，可擴(kuò)張血管、改善造血系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫[26]，為佐藥?！侗静菥V目》認(rèn)為“牛膝乃足厥陰、少陰之藥，所主之病，大抵得酒則補(bǔ)肝腎”，《得配本草》云其“能引火下行”，懷牛膝祛風(fēng)濕，壯筋骨強(qiáng)筋(治腰膝軟怯、四肢拘攣、足痿、痿痹)、補(bǔ)益肝腎(益精、補(bǔ)腎填精、補(bǔ)虛固精、治腎臟虛損陽(yáng)氣痿弱)、補(bǔ)虛益氣(補(bǔ)中續(xù)絕、補(bǔ)益諸虛、補(bǔ)虛益氣，治虛羸)、活血(逐血?dú)?、瀉惡血、逐氣滯血凝，治血結(jié))、止痛(治膝痛、腰脊痛、腰膝酸疼)、通經(jīng)(通血脈、通經(jīng)活血)[27]，為佐使藥。諸藥合用，能夠補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血柔筋，扶正祛瘀，同時(shí)祛瘀而不傷正，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。

本研究結(jié)果表明，骨康健生丸結(jié)合基礎(chǔ)治療總有效率為92.0%，高于腰痛寧膠囊結(jié)合基礎(chǔ)治療的80.0%，且有顯著性意義(P<0.05)；治療后2組患者的VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)均明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，治療組治療后VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

骨康健生丸在臨床應(yīng)用前后，對(duì)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝功、腎功、心電圖等方面均無不良影響，具有較好的安全性。同時(shí)，本研究表明：骨康健生丸有良好的補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、祛瘀止痛的功效，治療腰椎間盤突出癥(肝腎虧虛型)療效確切，具有明顯優(yōu)勢(shì)，可有效緩解患者癥狀，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。