許保紅 武春苗 崔 麗 王保玲 王英旭△

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種炎癥性自身免疫病，臨床表現(xiàn)為周圍關(guān)節(jié)持續(xù)的進(jìn)行性的滑膜增生、血管炎以及皮下結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者可能引起關(guān)節(jié)軟骨破壞，最終造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形甚至殘疾，可累及心、肺等多臟器[1]。在我國患病率約0.36%,有較高的致殘率和死亡率。文獻(xiàn)報(bào)道RA患者心血管事件發(fā)生率34%～50%[2]，尤其是有研究表明約有50%的RA患者死于心腦血管疾病，已經(jīng)成為RA首位死亡原因[3]。RA 屬于中醫(yī)“頑痹”“尪痹”范疇，本研究旨在探討不同中醫(yī)證型的RA患者心血管危險(xiǎn)因素及其他相關(guān)指標(biāo)的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月—2019年8月太原市類風(fēng)濕病醫(yī)院風(fēng)濕免疫一科收治的住院患者117例, 均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男性39例，女性78例，年齡17～71歲，平均(48.58±12.72)歲；病程最短2個(gè)月，最長24年,平均(85.84±74.53)個(gè)月。對照組為隨機(jī)選取的山西和諧體檢中心2017年3月—2018年8月參加社區(qū)體檢的非RA及無明確心腦血管等疾病者80例，其中男性34例，女性46例，年齡19～70歲，平均(47.19±13.67)歲。2組年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[5]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]擬定證型標(biāo)準(zhǔn)，分為: 寒濕痹阻證22例、濕熱痹阻證28例、腎氣虛寒證18例、肝腎陰虛證19例、痰瘀痹阻證30例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①與西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符的患者；②合并有其他彌漫性結(jié)締組織病患者；③合并有心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；④患有精神障礙類疾病患者。

1.3 方法記錄比較2組入選者的年齡、性別、病程、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI kg/m2)等一般情況，以及可能相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖、冠心病家族史情況。心電圖測定，均采用深圳凱沃爾電子有限公司生產(chǎn)的1112型心電圖機(jī)行常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測, 并由心電圖?？漆t(yī)生分析診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查比較血常規(guī)、RF、CRP及DAS28評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示。計(jì)數(shù)資料采用率表示。各證型間比較采用一般線性模型ANOVA相關(guān)分析，兩樣本均數(shù)行t檢驗(yàn)(非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn))。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心血管發(fā)病情況及心電圖陽性率對比RA組合并心血管疾病23例(19.66%)，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病13例(56.52%)；高血壓性心臟病6例(26.09%)；心律失常4例(17.39%)，其中Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯各1例、頻發(fā)室性早博1例、頻發(fā)房性早搏1例)。對照組合并心血管疾病7例(8.75%)，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例，高血壓病3例，心律失常1例(陣發(fā)性房性早博1例)。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RA組心電圖陽性者27例(23.08%)，對照組9例(11.25%)，其中RA組以ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯、左室高電壓較多見；對照組以束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過速、房性早搏較多見。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 RA患者不同證型與心血管相關(guān)性分析RA組各證型之間合并心血管疾病發(fā)生率及心電圖陽性率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 RA患者不同證型與心血管相關(guān)性分析 (例，%)

2.3 2組患者一般情況危險(xiǎn)因素對比在年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)(BMI kg/m2)、心腦血管疾病陽性家族史方面，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般情況危險(xiǎn)因素比較 (例，

2.4 RA患者不同證型與RF、CRP、DAS28評分相關(guān)性分析RA患者不同中醫(yī)證型中CRP、RF、DAS28評分比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

RA是一種以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖呒膊?，可伴有心、肺、腎等臟器的損害。其中，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，RA患者的心血管病變發(fā)生率高于一般普通人群。本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。RA 屬于中醫(yī)“頑痹”“尪痹”范疇，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至, 合而為痹”，因其致病邪氣種類較多，且容易日久化熱，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜，因此給我們臨床辨證分型客觀化造成了一定的困擾，不利于中醫(yī)診療技術(shù)的推廣與普及。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，合理運(yùn)用現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)為中醫(yī)客觀化提供支持，是現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展的一大趨勢。本研究旨在研究化驗(yàn)指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性，以期為中醫(yī)發(fā)展提供一定的依據(jù)。

表3 RA患者不同證型與RF、CRP、DAS28評分相關(guān)性分析 (例，

本研究中，RA合并心血管疾病發(fā)生率為19.66%。與李鴻斌等[7]報(bào)道的RA合并心血管疾病的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于隊(duì)列人群心血管病標(biāo)化發(fā)病率的經(jīng)橫斷面及隨訪觀察研究結(jié)果相似。對比傳統(tǒng)的年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、高血壓等心血管危險(xiǎn)因素后，仍不完全能解釋RA合并心血管病的高風(fēng)險(xiǎn)情況，這與國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道相似[8,9]。本研究中關(guān)于中醫(yī)證型與心血管疾病發(fā)生率及心電圖陽性率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RA 患者不同中醫(yī)證型中CRP、ESR、DAS28評分的分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與心血管危險(xiǎn)因素中血脂[7]、同型半胱氨酸[10]、血小板[11]等相關(guān)指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，本研究不支持這一觀點(diǎn)，但是考慮本次試驗(yàn)辨證分型、樣本數(shù)目、研究方法等方面均存在一定的誤差，故還需要更細(xì)致深入的研究。有學(xué)者指出，中醫(yī)證型與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯相關(guān)性可能與疾病多變，病機(jī)變化復(fù)雜有關(guān)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)多因素所致的慢性自身免疫系統(tǒng)疾病。其病機(jī)復(fù)雜多變，易反復(fù)，甚至呈進(jìn)行性加重，而且化驗(yàn)指標(biāo)的變化是極為繁雜的過程。而且中醫(yī)證候本身就是跟隨病情變化而不斷調(diào)整，以達(dá)到隨機(jī)應(yīng)變的地步。所以依據(jù)目前這種少量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)其相關(guān)性，可能出現(xiàn)無法檢測出明顯差異性的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)RA患者心血管病變發(fā)生率較高，與一般傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)性較小。與急性炎癥反應(yīng)物等炎癥因素、病情活動(dòng)、治療療效相關(guān)，慢性炎癥可能在RA 患者的心血管病變中具有顯著的作用[12,13]。提示在干預(yù)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素措施的基礎(chǔ)上有效控制RA慢性炎癥以及病情活動(dòng)，可以減少心血管危險(xiǎn)性的發(fā)生。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同證型之間各化驗(yàn)室指標(biāo)差異性不明顯，可能與中醫(yī)辨證分型不夠客觀, 目前辨證分型仍未統(tǒng)一,且樣本數(shù)量較少等原因有關(guān)。故尚待于進(jìn)一步深入的研究, 以達(dá)到提高中醫(yī)診療技術(shù)水平的目的。

綜上所述，RA患者心血管病變發(fā)生率較高，但本研究未發(fā)現(xiàn)各中醫(yī)證型之間心血管發(fā)病情況、炎癥因素等存在明顯的差異性。