朱芳紅，楊偉寧，李 鋒

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，西安 710032）

肝臟可起到分泌、代謝、解毒、防御等作用[1]，當(dāng)肝臟受到損傷時上述功能則無法正常發(fā)揮。肝炎病毒是導(dǎo)致急性黃疸型肝炎發(fā)生的重要原因[2]，其中甲型肝炎病毒感染所致的急性黃疸型肝炎在臨床上較為常見，具有起病突然、病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為上腹部不適、食欲減退、惡心嘔吐、乏力倦怠、皮膚黃染、便黃等，病情若是未得到及時的控制，會逐漸加重、惡化甚至導(dǎo)致患者病死[3]，故及時采取有效的方案治療該病十分重要。西醫(yī)治療甲型急性黃疸型肝炎以退黃、降酶、保肝等治療為主。2000 年前《內(nèi)經(jīng)》中便已提出“黃疸”的概念，認(rèn)為該病的發(fā)生同濕熱、外邪等有關(guān)。中醫(yī)在該病的病因病機(jī)、辨證施治方面經(jīng)驗豐富，能夠促進(jìn)臨床療效的提升。茵陳五苓湯是臨床用于利水祛濕清熱退黃的常用方劑，本文對茵陳五苓湯加減在該病治療中的效果進(jìn)行分析，旨在為臨床選擇高效、安全的治療方案提供可靠的依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年4 月－2019 年3 月本院接收的92 例甲型急性黃疸型肝炎（陽黃濕重于熱證）患者病例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各46 例。對照組，男25 例，女21 例；年齡27～68 歲，平均（57.52±3.97）歲；病程4～15 d，平均（10.17±2.04）d。觀察組，男26 例，女20 例；年齡28～69 歲，平均（57.60±4.05）歲；病程4～16 d，平均（10.22±2.10）d。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究中無脫落病例。本次研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為《病毒性肝炎防治方案》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為陽黃濕重于熱證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且均為首次發(fā)病，病程超過3 d 者；2）血清抗HAV IgM 檢查結(jié)果顯示為陽性；3）臨床資料齊全且自愿配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在其他類型黃疸型肝炎者；2）存在因膽道梗阻等原因所致黃疸者；3）患有嚴(yán)重全身感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；4）存在可能影響檢驗或治療結(jié)果疾病者；5）存在藥物過敏反應(yīng)者；6）處于妊娠期、哺乳期者。脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）未遵醫(yī)囑用藥者；2）治療期間因嚴(yán)重不良反應(yīng)無法堅持進(jìn)行本次研究者。

1.4 方法 對照組，西醫(yī)保肝治療?；颊呷朐汉缶才艈稳瞬》窟M(jìn)行隔離治療，囑患者多臥床休息，嚴(yán)格控制飲食，禁煙禁酒；在5%葡萄糖注射液250 mL 中加入復(fù)方甘草酸苷注射液80 mL 靜脈滴注，1 天1 次；靜脈滴注5%葡萄糖注射液250 mL+注射用還原型谷胱苷肽注射液2.4 g 的混懸液，1 日1 次，予以對癥支持治療。1 個療程為2 周，連續(xù)治療2 個療程。觀察組，在進(jìn)行上述治療措施的同時聯(lián)合茵陳五苓湯加減治療。方藥組成：桂枝6 g，白術(shù)、茯苓、豬苓各9 g，澤瀉15 g，茵陳30 g。隨癥加減治療，加用白蔻仁6 g，木香6 g 治療脘腹痞悶者，加用陳皮6 g，黃連6 g 治療惡嘔便溏者，加用黨參20 g，西洋參20 g治療乏力者，加用黃芪10 g，穿山甲10 g，鱉甲10 g 治療肝脾嚴(yán)重腫大者。采用自動煎藥機(jī)取汁400 mL，1 日2 次，每次200 mL。1 個療程為2 周，持續(xù)用藥2 個療程。

1.5 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前、治療后抽取2組患者的靜脈血5mL，以每分鐘3 000 轉(zhuǎn)的速度離心10 min，分離出血漿和血清，應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法和相關(guān)試劑盒檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子指標(biāo)。同時采用全自動生化分析儀測定谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），應(yīng)用膽紅素氧化酶法及試劑盒檢測總膽紅素（TBil）和直接膽紅素（DBil）。使用全自動血液分析儀測定血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血小板黏附率。對2 組的疾病癥狀進(jìn)行評分，按照主癥、次癥嚴(yán)重程度從正常、輕度、中度、重度分別計為0 分、2 分、4 分、6 分和0 分、1 分、2 分、3分，分值越低，提示癥狀越輕。觀察2 組的臨床癥狀體征改善情況，統(tǒng)計住院時間，對2 組患者治療后的臨床效果進(jìn)行評價，判定標(biāo)準(zhǔn)：1）治愈，臨床癥狀體征均完全消失，肝功能及炎性因子指標(biāo)恢復(fù)正常；2）有效，臨床癥狀體征有所改善，炎性因子水平、肝功能指標(biāo)趨于正常；3）無效，上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到，且部分患者出現(xiàn)病情加重情況。記錄治療期間2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =46） 例

2.2 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，n =46） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（，n =46） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組臨床癥狀體征改善時間和住院時間比較 見表3。

2.4 2 組治療前后炎性因子水平比較 見表4。

2.5 2 組治療前后肝功能指標(biāo)比較 見表5。

2.6 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表6。

表3 2 組臨床癥狀體征改善時間和住院時間比較（，n =46）

表3 2 組臨床癥狀體征改善時間和住院時間比較（，n =46）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

表4 2 組治療前后炎性因子水平比較（，n =46）

表4 2 組治療前后炎性因子水平比較（，n =46）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

表5 2 組治療前后肝功能指標(biāo)比較（，n =46）

表5 2 組治療前后肝功能指標(biāo)比較（，n =46）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

表6 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（，n =46）

表6 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（，n =46）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組中僅出現(xiàn)1 例（2.17%）惡心嘔吐，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.011，P＞0.05）。

3 討論

甲型肝炎病毒在侵犯肝臟后不斷復(fù)制會對肝臟免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生刺激，釋放大量的炎性因子，繼而損害肝細(xì)胞及破壞肝組織的正常結(jié)構(gòu)[4-5]，且會阻塞膽小管，導(dǎo)致膽紅素?zé)o法從膽道系統(tǒng)正常排泄，會升高血液中膽紅素含量[6-7]，引起皮膚、黏膜等染色，核黃疸的形成會對患者的中樞神經(jīng)功能產(chǎn)生不利影響[8-10]。甲型急性黃疸型肝炎存在一定的自限性[11-12]，西醫(yī)治療該病雖可在一定程度上緩解臨床癥狀，復(fù)方甘草酸苷注射液、還原型谷胱苷肽注射液能夠改善肝功能異常情況[13-15]，但在減輕炎癥反應(yīng)方面效果不佳，總體上效果不太理想。

中醫(yī)學(xué)將甲型急性黃疸型肝炎納入“黃疸病”范疇，認(rèn)為濕熱郁結(jié)于中焦、外邪入侵導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)為該病的主要病機(jī)[16-17]，多為陽黃濕重于熱證，臨床治療該病應(yīng)以清熱祛濕、利膽退黃、健脾和胃、疏肝化濁為主要原則[18-20]。本研究中所采用的茵陳五苓湯出自《金匱要略》，方中桂枝具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降氣的效果[21-22]；白術(shù)具有健脾益氣、燥濕利水、消腫止痛的作用[23]；茯苓可利水滲濕、健脾寧心[24]；豬苓與茯苓聯(lián)用可增強(qiáng)利水滲濕效果，并可清瀉消腫[25]；澤瀉具有清熱滲濕、利水化濁之功效[26]；茵陳具有清利濕熱、利膽退黃等作用[27-28]。諸藥配伍能夠起到疏肝解郁、健脾利濕、清熱開胃、化濁退黃、消腫解毒等效果，能夠促進(jìn)膽汁正常排泄，縮短黃疸消退時間。同時隨癥加減進(jìn)行對癥治療，能夠促進(jìn)患者臨床癥狀的改善，提高患者的舒適度[29-30]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者治療后的炎性因子水平顯著下降，肝功能指標(biāo)[AST（16.42±3.07）U/L、ALT（43.33±12.65）U/L、TBil（15.14±5.13）μmol/L、DBil（21.88±5.24）μmol/L]恢復(fù)良好，說明茵陳五苓湯具有良好的抗炎作用，分析原因在于，茵陳、茯苓等中藥中的有些成分能夠?qū)Ω渭?xì)胞膜起到保護(hù)作用，能對HAV所致肝組織炎性因子的產(chǎn)生、釋放進(jìn)行抑制，并可抑制炎癥后期結(jié)締組織增生，緩解肝組織水腫、滲出等情況，對機(jī)體免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，能夠防止炎癥反應(yīng)持續(xù)損害肝組織；同時茵陳五苓湯可促使CCl4造成的急性肝損害減輕，有助于患者肝組織血液循環(huán)的改善，進(jìn)而對肝細(xì)胞再生、黃疸消退、肝功能恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用[31]；茵陳五苓湯的利尿作用與西藥相比更加緩和、持久，能夠促進(jìn)患者血液中的膽紅素快速排出體外，有助于黃疸消退，因此觀察組患者治療后的中醫(yī)癥狀積分更低，消化道癥狀改善時間、黃疸消退時間、肝功能恢復(fù)正常時間更短，臨床總有效率（95.65%）更高，進(jìn)而能夠縮短患者的住院時間。觀察組患者治療后的血液流變學(xué)指標(biāo)顯著下降，較好地表明了茵陳五苓湯能夠促進(jìn)患者血液循環(huán)的改善，這是因為本方劑中桂枝、茯苓可溫陽活血、涼血通絡(luò)，進(jìn)而能降低血液黏度，促使血液中的膽紅素能順利排出。本研究中，2 組的不良反應(yīng)發(fā)生情況均較少，說明2 種治療方案的安全性均較高。黃運(yùn)通等[32]在其文章中提到，2 組患者治療后的肝功能均有改善，但觀察組患者的肝功能指標(biāo)[AST（16.53±3.12）U/L、ALT（44.32±13.21）U/L、TBil（15.26±6.30）μmol/L、DBil（22.85±5.32）μmol/L]明顯優(yōu)于對照組，臨床總有效率（97.5%）高于對照組，同本文所得數(shù)據(jù)相差不大，證明了茵陳五苓湯在臨床中的應(yīng)用價值較高，但該文章中在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上不僅聯(lián)合了茵陳五苓湯，同時還應(yīng)用了柴胡疏肝散，取得了效果仍與本文相當(dāng)，分析原因可能為茵陳五苓湯中所用中藥存在差異。本文中茵陳五苓湯加減治療更能對癥施治，劑量控制得當(dāng)，而茵陳五苓湯聯(lián)合柴胡疏肝散可能存在劑量、配伍不適宜等情況。康夢等[33]在其文章中提到，治療組的臨床總有效率為92.1%，明顯高于對照組的76.3%，該文中采用茵陳蒿湯加味治療的臨床數(shù)據(jù)與本文相近，說明了茵陳是治療急性黃疸型肝炎的重要藥，本文中采用茵陳五苓湯有助于臨床療效的提升。

綜上所述，茵陳五苓湯應(yīng)用在甲型急性黃疸型肝炎患者治療中安全有效，能夠較好地改善臨床癥狀體征及血液流變學(xué)、降低炎癥因子水平，促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)，適合在臨床中推廣應(yīng)用。