駱偉斌 惠州市第一人民醫(yī)院

病案管理工作屬于醫(yī)院管理工作中必不可少的環(huán)節(jié)，對了解患者病情資料具有十分重要的作用，可作為患者后續(xù)治療的有效憑證，故保證病案管理工作質(zhì)量十分關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)院規(guī)模逐漸增大，患者數(shù)量亦顯著增加，對于病案管理科室而言，病案信息、數(shù)據(jù)亦顯著增加，在一定程度上增加了工作任務(wù)量，而傳統(tǒng)人工處理數(shù)據(jù)、信息的效率較低，已經(jīng)不能明顯滿足臨床需求，且較多研究證實(shí)，病案管理服務(wù)質(zhì)量好壞不僅和院內(nèi)相關(guān)工作人員專業(yè)水平存在較強(qiáng)的相關(guān)性，還和醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)設(shè)施的完善程度具有較緊密的關(guān)聯(lián)，故為提高工作效率，增加患者、醫(yī)護(hù)人員滿意度，有必要在管理工作中應(yīng)用病案信息管理技術(shù)。我院在醫(yī)院等級評審中應(yīng)用病案信息管理技術(shù)取得了較佳的效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料

隨機(jī)抽取2017年1月至2017年12月我院100例患者病案信息資料（對照組）、2018年1月至2018年12月我院100例患者病案信息資料（實(shí)驗(yàn)組）為觀察對象，并隨機(jī)抽取30名醫(yī)師、50名護(hù)士為調(diào)查對象。

實(shí)驗(yàn)組100 例患者年齡為 24-78（48.75±12.73）歲，男女分別為57（57.00%）、43（43.00%）例；科室：26 例外科，20例婦產(chǎn)科，18例神經(jīng)內(nèi)科，10例肛腸科，4例耳鼻喉科，12例感染科，10例泌尿外科。

對照組100例患者年齡為22-79（48.69±12.68）歲，男女分別為60（60.00%）、40（40.00%）例；科室：27例外科，19例婦產(chǎn)科，18例神經(jīng)內(nèi)科，10例肛腸科，4例耳鼻喉科，11例感染科，11例泌尿外科。

兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)得P＞0.05，可對比。

30 名醫(yī)師年齡為 24-55（36.75±5.73）歲，男女分別為18（60.00%）、12（40.00%）例；學(xué)歷：2名大專，18例本科，10名碩士及以上。50名護(hù)士年齡為22-47（31.48±4.65）歲，均為女性；學(xué)歷：30名大專，20例本科。

1.2 方法

對照組未實(shí)施病案信息管理技術(shù)，即醫(yī)護(hù)人員按照常規(guī)操作章程、條例管理患者病歷資料。

實(shí)驗(yàn)組開展病案信息管理技術(shù)，具體為：（1）建立病案信息管理小組：由病案管理科室領(lǐng)導(dǎo)作為組長，組員為病案室主任、部分臨床科室主任及護(hù)士長，組長定期組織組員對目前院內(nèi)病案信息情況進(jìn)行討論，對于存在問題的地方提出整改措施，同時(shí)，逐步擴(kuò)充院內(nèi)病案室工作人員數(shù)目，引進(jìn)具有培訓(xùn)證書的專職編碼人員。（2）完善相關(guān)制度：在借鑒其他優(yōu)秀醫(yī)院成功經(jīng)驗(yàn)前提下，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，醫(yī)院相關(guān)管理部門健全院內(nèi)病案管理相關(guān)制度，明確各個(gè)工作流程要求等，如醫(yī)院評審制度、病案書寫章程、病案質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)、病歷自查與定期抽查制度等，由管理小組組員不定期抽查病案管理情況，對于存在問題的地方提出整改措施。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院等級評審要求明確病案室各個(gè)工作人員的職責(zé)，落實(shí)執(zhí)行崗位責(zé)任制，加強(qiáng)規(guī)范病案信息管理技術(shù)，明確患者檔案管理流程，如收集-統(tǒng)計(jì)-整理-歸檔-立卷。（3）加強(qiáng)培訓(xùn)：為增加工作人員工作效率，有必要對其開展相關(guān)培訓(xùn)，主要對病案管理相關(guān)知識、技能進(jìn)行培訓(xùn)，囑咐醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定收集病案信息，以最大化增加工作人員收集意識及綜合素質(zhì)，并建立相應(yīng)考評機(jī)制，可每3個(gè)月實(shí)施一次考核，并將其納入每年年底考核，同時(shí)，為增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作主動性及積極性，可制定相關(guān)的獎懲制度。（4）創(chuàng)新病案信息收集、管理渠道：隨著技術(shù)不斷發(fā)展，科技在許多方面代替了人工，不僅節(jié)省了時(shí)間，還顯著增加了工作效率，例如在工作中，醫(yī)務(wù)人員可不在局限于紙質(zhì)資料收集，可借助微信、QQ等通訊軟件來收集患者相關(guān)資料，并且可通過微信群、QQ群等共享資源，以最大化提高工作效率。同時(shí)，為增加工作效率，可建立紙質(zhì)病歷及電子病歷雙軌道管理系統(tǒng)，不僅有助于節(jié)省空間，且可長時(shí)間大量保存，但為保證工作順利開展，還需專門設(shè)置相應(yīng)的管理制度。（5）加強(qiáng)人員管理：除培訓(xùn)病案管理知識外，還需定期對患者開展法律知識培訓(xùn)，同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，以增加醫(yī)務(wù)人員對病案管理的重視程度，從而確保其在工作過程中主動、認(rèn)真、及時(shí)完成書寫病案記錄工作。

1.3 評估指標(biāo)

對比兩組患者滿意度，并對比實(shí)施病案信息管理技術(shù)前后醫(yī)師、護(hù)士的滿意度及對病案信息管理相關(guān)知識掌握度評分。

患者滿意度：選擇科室自制問卷（滿分10分）對病案管理工作、服務(wù)態(tài)度、工作效率等內(nèi)容進(jìn)行評估，統(tǒng)計(jì)一般+好評占比和，其中 5分、6-8分、 9分分別表示差評、一般、好評。

醫(yī)師及護(hù)士滿意度：選擇科室自制問卷（滿分10分）對病案管理工作流程、病案管理工作繁瑣度、工作效率等內(nèi)容進(jìn)行評估，統(tǒng)計(jì)一般+好評占比和，其中5分、6-8分、9分分別表示差評、一般、好評。

病案信息管理相關(guān)知識掌握度評分：選擇科室自制問卷（滿分100分）對病案管理工作流程、管理要求、病案書寫章程等內(nèi)容進(jìn)行評估，得分越高，則掌握程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者滿意度

實(shí)驗(yàn)組滿意度為96.00%（差評4例，一般32例，好評64例），對照組為80.00%（差評20例，一般40例，好評40例），實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對照組，χ2為12.121，P＜ 0.05。

2.2 對比實(shí)施病案信息管理技術(shù)前后醫(yī)師、護(hù)士的滿意度

實(shí)施前醫(yī)師滿意度為73.33%（差評8例，一般14例，好評8例），實(shí)施后為93.33%（差評2例，一般10例，好評18例），實(shí)施后醫(yī)師滿意度高于實(shí)施前，χ2為 4.320，P＜0.05。

實(shí)施前護(hù)士滿意度為72.00%（差評14例，一般20例，好評16例），實(shí)施后為94.00%（差評3例，一般21例，好評26例），實(shí)施后護(hù)士滿意度高于實(shí)施前，χ2為 8.576，P＜0.05。

2.3 對比實(shí)施病案信息管理技術(shù)前后醫(yī)師及護(hù)士對病案信息管理相關(guān)知識掌握度評分

實(shí)施前，醫(yī)師、護(hù)士對病案信息管理相關(guān)知識掌握度評分分別為（82.32±2.25）分、（81.45±2.30）分；實(shí)施后，醫(yī)師、護(hù)士對病案信息管理相關(guān)知識掌握度評分分別為（93.28±3.30）分、（92.36±2.48）分；實(shí)施后醫(yī)師、護(hù)士對病案信息管理相關(guān)知識掌握度評分較實(shí)施前更高，t分別為15.030、22.808，P＜0.05。

3 討論

病案在臨床上亦被稱為病歷檔案，主要是指患者在醫(yī)院就診期間記錄疾病檢查、診斷、治療及護(hù)理過程中的臨床信息，最終將上述信息匯成檔案，對患者后續(xù)治療、醫(yī)師分析病歷資料具有較積極的意義。由于醫(yī)院等級評審和病案信息管理水平存在較為直接的聯(lián)系，故為保證醫(yī)院等級評審工作順利開展，有必要提升病案信息管理水平。隨著近些年醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院數(shù)據(jù)量亦顯著增加，給醫(yī)院病案管理工作增加了一定難度，加上傳統(tǒng)手工處理數(shù)據(jù)方式的工作效率較低，且存在人工誤差等問題，已經(jīng)不能有效滿足臨床管理需求，故有必要對病案管理方式進(jìn)行改變。

本研究在醫(yī)院等級評審中應(yīng)用病案信息管理技術(shù)，研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者滿意度（96.00%）高于對照組（80.00%），提示應(yīng)用病案信息管理技術(shù)可顯著增加患者對病案管理工作的滿意度，對提升醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量具有良好促進(jìn)作用。同時(shí)，數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施病案信息管理技術(shù)后醫(yī)師及護(hù)士滿意度均較實(shí)施前更高，且醫(yī)師、護(hù)士對病案信息管理相關(guān)知識掌握度評分較實(shí)施前更高，亦說明開展病案信息管理技術(shù)具有較好的可行性，對增加醫(yī)護(hù)人員滿意度具有積極意義。

徐海燕在《病案信息管理技術(shù)在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用分析》一文中詳細(xì)分析了病案信息管理技術(shù)的開展效果，其以150名醫(yī)、護(hù)、患為觀察對象，通過研究其發(fā)現(xiàn)，觀察組（實(shí)施病案信息管理技術(shù)）醫(yī)、護(hù)、患滿意度較對照組（未實(shí)施病案信息管理技術(shù)）明顯更高，除此之外，其還對實(shí)施前后病案信息管理質(zhì)量評分進(jìn)行了對比，通過比較其發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后病案信息管理質(zhì)量評分較實(shí)施前顯著增高，通過研究其認(rèn)為，在醫(yī)院平級評審中加強(qiáng)病案信息管理技術(shù)水平具有較好的可行性，對病案管理工作順利開展具有良好促進(jìn)作用。同時(shí)，蘇彩霞在《醫(yī)院等級評審中病案信息管理技術(shù)的運(yùn)用效果分析》一文中亦詳細(xì)分析了病案信息管理技術(shù)的效果，通過對比醫(yī)師、護(hù)士、患者對病案信息管理技術(shù)的滿意度以及醫(yī)師、護(hù)士的對相關(guān)病案管理知識掌握度評分其發(fā)現(xiàn)，開展病案信息管理技術(shù)不僅有助于提高醫(yī)、護(hù)、患滿意度，還可在一定程度上增加醫(yī)師、護(hù)士的對相關(guān)病案管理知識掌握度評分，通過研究其認(rèn)為，開展病案信息管理技術(shù)有助于保證醫(yī)院病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量，對后期醫(yī)院等級評審工作具有積極意義。將本研究成果和徐海燕、蘇彩霞的研究成果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，兩者無明顯差異性，均認(rèn)為開展病案信息管理技術(shù)十分必要。

綜上所得，在醫(yī)院等級評審中應(yīng)用病案信息管理技術(shù)不僅有助于增加患者滿意度，還可增加醫(yī)師、護(hù)士滿意度，對后期醫(yī)院等級評審工作順利開展具有良好促進(jìn)作用。