楊 剛，周曉俊,單治理

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，江蘇 蘇州，215008)

結(jié)腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，每年發(fā)病人數(shù)約1 000萬(wàn)，約占所有惡性腫瘤的20%[1]；結(jié)腸癌高發(fā)年齡為50～79歲，其男女比例接近2∶1，據(jù)全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，結(jié)腸癌的發(fā)病率已成為男性癌癥的第三位、對(duì)女性而言位居第二位[2]。目前，外科手術(shù)是治療結(jié)腸癌的主要方法，而全結(jié)腸系膜切除術(shù)已成為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的規(guī)范術(shù)式，其核心就是腫瘤供養(yǎng)血管的高位結(jié)扎及腹腔區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃[3]。近年，隨著我國(guó)腹腔鏡技術(shù)水平的高速發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的技術(shù)也日臻完善，但其術(shù)后并發(fā)癥難以避免，乳糜漏是其并發(fā)癥之一。隨著全結(jié)腸系膜切除術(shù)的普及，乳糜漏也日漸增多，影響患者術(shù)后身體恢復(fù)。本研究旨在通過回顧分析2018年6月至2020年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院為124例患者行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床資料，探討腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生乳糜漏的危險(xiǎn)因素及防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年6月至2020年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的124例患者，術(shù)前均行腸鏡及病理檢查證實(shí)為結(jié)腸癌，未行新輔助化療，手術(shù)均為R0切除，術(shù)后病理TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸癌根治術(shù)；遵照腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)[4]施術(shù)。

1.3 乳糜漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]術(shù)后腹腔引流液呈減少趨勢(shì)，進(jìn)食后又逐漸增多，量大于200 mL/d。引流液顏色呈乳白色、淡黃色或無(wú)色，尤以高脂飲食多見；腹水乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。排除其他并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者性別、年齡、BMI、術(shù)前白蛋白、腫瘤位置、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、腫瘤TNM分期對(duì)乳糜漏發(fā)生情況的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析對(duì)乳糜漏的影響因素進(jìn)行多因素相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后乳糜漏及治療情況 本組124例患者中，11例(8.87%)術(shù)后發(fā)生乳糜漏，其中男66例，6例(9.1%)發(fā)生乳糜漏；女58例，5例(8.6%)發(fā)生乳糜漏；62例行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)，發(fā)生乳糜漏9例(14.5%)；62例行腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)，發(fā)生乳糜漏2例(3.2%)；結(jié)腸癌TNM分期：Ⅰ期7例，發(fā)生乳糜漏1例(14.3%)；Ⅱ期68例，發(fā)生乳糜漏6例(8.8%)；Ⅲ期49例，發(fā)生乳糜漏4例(8.2%)。發(fā)生乳糜漏的患者于開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2 d內(nèi)，根據(jù)臨床癥狀及乳糜試驗(yàn)確診；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均采取保守治療，予以禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素微泵靜滴、抗感染及延遲拔除引流管。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

2.2 術(shù)后乳糜漏發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，腫瘤位置(P=0.027)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量(P=0.045)、手術(shù)時(shí)間(P=0.028)與腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后乳糜漏的發(fā)生密切相關(guān)。見表1。

表1 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后乳糜漏發(fā)生的單因素分析(n)

2.3 術(shù)后乳糜漏發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)量(≥18枚)、手術(shù)時(shí)間(≥195 min)是影響腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生乳糜漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P≤0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后乳糜漏發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥中，乳糜漏并不常見[6]；然而隨著腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的技術(shù)發(fā)展，乳糜漏的發(fā)生日漸增多。目前國(guó)內(nèi)外已有較多關(guān)于結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生乳糜漏的報(bào)道。但報(bào)道的發(fā)生率各不相同，孫艷武等[7]報(bào)道592例結(jié)腸癌根治術(shù)患者中46例(7.8%)出現(xiàn)乳糜漏；池畔[5]報(bào)道1 259例患者，乳糜漏發(fā)生率為3.7%；本研究收治124例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者，11例發(fā)生乳糜漏，發(fā)生率8.87%，與報(bào)道相差不大。

本研究中，淋巴結(jié)清掃數(shù)量(≥18枚)、手術(shù)時(shí)間(≥195 min)、腫瘤位置是腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生乳糜漏的主要危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)將原因分析如下：乳糜漏是因各種病變壓迫、堵塞損壞胸導(dǎo)管或腹腔淋巴管，導(dǎo)致大量淋巴液漏出進(jìn)入腹腔并在腹腔內(nèi)積聚的現(xiàn)象。其形成條件主要有淋巴系統(tǒng)本身的病變及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致淋巴管損傷，致使淋巴循環(huán)途徑的中斷或損傷，損傷部位的淋巴液壓力大于組織液壓力[8]。十年前，Hohenberger等[3]根據(jù)胚胎解剖觀點(diǎn)提出完整系膜切除作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念，其核心要點(diǎn)就是腫瘤供養(yǎng)血管的高位結(jié)扎及腹腔區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃。解剖學(xué)特點(diǎn)顯示，腰干淋巴管、腸干淋巴管于左右膈肌腳處匯合成乳糜池，而結(jié)腸淋巴結(jié)沿結(jié)腸動(dòng)脈及血管弓分布，通過主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)注入乳糜池[9]；腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)的清掃更為徹底，易損傷淋巴管且未能及時(shí)結(jié)扎。孫艷武等[7]發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸切除術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率(13.3% vs. 4.4%)明顯高于左半結(jié)腸，蘇偉平[10]也得出相同結(jié)果，右側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)乳糜漏發(fā)生率(5.9% vs. 1.7%)明顯高于左側(cè)。本研究結(jié)果顯示，腫瘤位置是影響術(shù)后乳糜漏的影響因素，且腹腔鏡右側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為14.5%，左側(cè)發(fā)生率為3.2%；因此術(shù)后乳糜漏的發(fā)生可能與解剖特點(diǎn)有關(guān)，考慮右半結(jié)腸的淋巴結(jié)清掃范圍、變異程度相對(duì)左側(cè)較大，術(shù)中對(duì)淋巴管的損傷幾率就越高。

有報(bào)道稱[11]，隨著清掃淋巴結(jié)數(shù)量的增加，損傷淋巴管道的數(shù)量就越多，術(shù)后乳糜漏發(fā)生率也增加，淋巴結(jié)清掃數(shù)量是胰腺術(shù)后發(fā)生乳糜漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃數(shù)量是腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生乳糜漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究中非乳糜漏組淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(17.58±5.91)枚，乳糜漏組平均(21.36±6.14)枚。因此術(shù)中應(yīng)明確淋巴結(jié)的清掃范圍，辨認(rèn)淋巴管的分布與走行尤為重要。本研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間也是影響術(shù)后乳糜漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；考慮到腹腔鏡手術(shù)時(shí)CO2氣腹壓力大，時(shí)間長(zhǎng)，壓迫腹腔靜脈，從而影響靜脈回流，增加淋巴管的壓力[8]；當(dāng)淋巴管壓力高于周圍組織液體壓時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致乳糜漏的發(fā)生率增加。因此，術(shù)前需熟悉手術(shù)流程，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少不必要的術(shù)后并發(fā)癥。

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生乳糜漏時(shí)應(yīng)盡早治療，患者恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)引流液陡然增多，顏色呈乳白色或乳黃色變化時(shí)，應(yīng)盡早行引流液乳糜試驗(yàn)或淋巴管造影，以診斷是否發(fā)生乳糜漏。如果發(fā)生乳糜漏，引流管應(yīng)持續(xù)通暢引流，以減少淋巴液在腹腔內(nèi)集聚，從而減少腹腔感染的發(fā)生。同時(shí)患者應(yīng)禁食、全腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素靜滴，以減少淋巴液的形成，從而促進(jìn)淋巴管愈合。乳糜液中含有大量淋巴細(xì)胞，隨著淋巴液的漏出會(huì)降低患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞功能從而容易繼發(fā)感染[12]，因此對(duì)于乳糜漏患者應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療。持續(xù)治療一周應(yīng)復(fù)查引流液的乳糜試驗(yàn)，如果結(jié)果為陰性且腹腔引流管的量持續(xù)小于100 mL/d，可慢慢將腸外營(yíng)養(yǎng)過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并停用生長(zhǎng)抑素、拔除引流管。本研究發(fā)生乳糜漏的患者經(jīng)積極保守治療均康復(fù)出院。

對(duì)于乳糜漏的預(yù)防，本研究發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸的發(fā)生率明顯多于左半結(jié)腸，因此術(shù)前對(duì)手術(shù)部位的解剖應(yīng)充分了解，熟悉淋巴管走向，精確手術(shù)范圍；術(shù)中清掃淋巴結(jié)應(yīng)仔細(xì)，盡量采用超聲刀慢檔及雙重清掃；清掃后用生理鹽水清洗，紗布擦凈，觀察有無(wú)乳白色液體滲出；對(duì)解剖變異的血管應(yīng)十分小心，仔細(xì)剝離，對(duì)于主干血管周圍及腸系膜血管周圍可預(yù)防性噴灑生物膠。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生乳糜漏受多種因素影響，各因素間相互影響、干擾，可影響對(duì)病因的判斷；因此本研究采用多因素分析，克服單因素的片面性，使病因判斷更準(zhǔn)確；但本研究受樣本量較少、選取的相關(guān)危險(xiǎn)因素的限制，有待加大樣本量及選取更多的危險(xiǎn)因素從而全面判斷乳糜漏的病因，為臨床上預(yù)防乳糜漏的發(fā)生提供較好的依據(jù)。