王智浩，李 毅，牛兆建，李 偉，李 宇，焦學(xué)龍，宮之奇

(1.青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院普通外科，山東 青島，266400；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科)

目前隨著對(duì)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念認(rèn)識(shí)的深入，腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用并達(dá)成共識(shí)[1-2]。對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌，我國(guó)的CLASS01研究已表明，具備豐富經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全、有效的，且具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[3-4]。但目前臨床上多是在腹腔鏡下完成胃周淋巴結(jié)清掃后，采用上腹部輔助小切口進(jìn)行消化道重建[5]，而隨著患者對(duì)疼痛、美觀方面要求的提高，上腹部輔助切口顯然不能滿足其要求，為此我們進(jìn)行了免上腹部輔助切口的全腹腔鏡局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的研究，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年12月入住我院胃腸外科的60例胃癌患者為研究對(duì)象，其中男39例，女21例，平均(65.85±10.35)歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組:上腹部輔助小切口組(對(duì)照組)與全腔鏡組(觀察組)。本研究嚴(yán)格按照“CONSORT聲明”設(shè)計(jì)，取得醫(yī)院倫理委員會(huì)(QYFYKYLL2018-24)及患者或家屬的知情同意，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)ChiCTR1800014950。

1.2 入組與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理證實(shí)為胃竇部腺癌，行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；(2)術(shù)前未行放化療；(3)腫瘤浸潤(rùn)深度為T2～T4a的局部進(jìn)展期胃癌；(4)腫瘤直徑≤5 cm；(5)無(wú)腹部手術(shù)史，未行新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急癥或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(2)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<15 kg/m2)；(3)術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(4)合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎疾??；(5)病歷資料不完整。

1.3 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 兩組患者按照ERAS流程，入院后做好相關(guān)宣教，于術(shù)前2～3 h口服碳水化合物，由同一麻醉師行硬膜外加靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)均由同一組術(shù)者施術(shù)。對(duì)于高齡、吸煙、糖尿病、有慢性心腦血管等高危因素的患者，圍手術(shù)期予以低分子肝素、下肢防血栓彈力襪、積極按摩下肢、呼吸功能鍛煉等預(yù)防措施。

1.4 手術(shù)方法 患者均取平臥位，“人”字形分腿，主刀立于患者左側(cè)，助手立于對(duì)側(cè)，扶鏡手立于兩腿之間。常規(guī)5孔法施術(shù)，觀察孔位于臍上或下，氣腹壓力維持在12～13 mmHg。腹腔鏡下胃游離及淋巴結(jié)清掃按照遠(yuǎn)端胃癌D2清掃范圍,包括No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、 No.11p、No.12a[6](圖1)，切除的標(biāo)本置入標(biāo)本袋。行消化道重建時(shí)，對(duì)照組于上腹正中做6～8 cm輔助切口取出標(biāo)本，使用管狀吻合器行畢-Ⅱ吻合再行Braun吻合。觀察組將臍部觀察孔擴(kuò)至3～5 cm，置入小號(hào)切口保護(hù)套取出標(biāo)本，常規(guī)檢查標(biāo)本切除范圍是否足夠，預(yù)留距屈氏韌帶40 cm的空腸行胃腸吻合(圖2)，其下20 cm處行空腸-空腸的Braun吻合，手工縫合共同開(kāi)口(圖3)，將小腸還納腹腔。經(jīng)觀察孔Trocar置入切口保護(hù)套內(nèi)，應(yīng)用紅尿管套外捆綁兩圈，鉗子夾緊(圖4)，再次建立氣腹完成剩余腹腔內(nèi)操作。

圖1 清掃12a組淋巴結(jié) 圖2 胃腸吻合

圖3 關(guān)閉Braun吻合共同開(kāi)口 圖4 關(guān)閉小切口

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、消化道重建時(shí)間、切口長(zhǎng)度；術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后自主下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后疼痛評(píng)分、追加使用鎮(zhèn)痛藥物情況及美容評(píng)分[7]等，美容評(píng)分是患者對(duì)切口情況的自我評(píng)判，有三部分組成：(1)切口瘢痕滿意程度(1～7分)：1分為非常不滿意，7分為非常滿意；(2)切口瘢痕(1～7分)：1分為非常反感，7分為非常漂亮；(3)切口瘢痕分級(jí)(1～10分)：1分為最差，10分為最好。三部分之和為最后的切口美容評(píng)分，并按得分將患者切口滿意度分為低(3～9分)、中(10～17分)、高(18～24分)三類，分?jǐn)?shù)越高，表明患者對(duì)切口美容效果的滿意度越高；記錄一個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 兩組患者性別、年齡、BMI、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(NRS2002)等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況的比較 兩組手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)吻合前中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及消化道重建時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，切口長(zhǎng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后自主下地時(shí)間、美容評(píng)分、疼痛評(píng)分及追加使用鎮(zhèn)痛藥物方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

表4 兩組患者術(shù)后情況的比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后均未發(fā)生死亡及吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為16.7%(5/30)；對(duì)照組發(fā)生6例，發(fā)生率20%(6/30)。其中對(duì)照組3例、觀察組2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺部CT考慮肺炎，予以廣譜抗生素，癥狀緩解。觀察組3例、對(duì)照組2例患者于術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹脹等不適，留置鼻胃管后癥狀好轉(zhuǎn)。對(duì)照組1例術(shù)后出現(xiàn)少量黑便，應(yīng)用止血藥及輸血后癥狀控制，考慮吻合口出血可能；觀察組出現(xiàn)1例泌尿系感染，應(yīng)用抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.739)。

3 討 論

隨著Kitano等[8]于1994年完成首例腹腔鏡輔助下胃癌切除術(shù)，經(jīng)歷了二十多年的快速發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已逐漸成為胃癌的常規(guī)治療術(shù)式，進(jìn)而推動(dòng)了微創(chuàng)外科理念的推廣。相較腔鏡輔助下的胃癌根治術(shù)，全腔鏡胃癌手術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，尤其腹壁相對(duì)較厚的肥胖及腹部前后徑較長(zhǎng)的患者，免輔助切口手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、視野開(kāi)闊、操作更簡(jiǎn)便、術(shù)后康復(fù)更快等諸多優(yōu)勢(shì)[9]。隨著胃癌患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，選擇適合的消化道重建方式也成為胃腸外科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。本研究對(duì)比分析了兩組患者的多項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、消化道重建時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，從而也證實(shí)了全腔鏡手術(shù)的安全性、有效性，這也與國(guó)內(nèi)外諸多研究結(jié)果相一致[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在術(shù)后自主下地活動(dòng)時(shí)間、美容評(píng)分、疼痛評(píng)分及追加應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示全腹腔鏡組明顯優(yōu)于輔助組。我們根據(jù)ERAS流程管理推薦，術(shù)畢常規(guī)行切口局部阻滯麻醉，術(shù)后予以非甾體藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分超過(guò)3分時(shí)，可追加鎮(zhèn)痛藥，全腔鏡組術(shù)后疼痛評(píng)分基本在3分以內(nèi)，83.3%的患者未追加鎮(zhèn)痛藥物，這也表明全腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS流程的鎮(zhèn)痛管理可很好地減輕術(shù)后疼痛，且利于患者術(shù)后自主早期下地活動(dòng)[12]。同時(shí)本研究中觀察組僅將臍部切口進(jìn)行延長(zhǎng)，引流管由右上腹操作孔引出，其余切口均皮內(nèi)縫合，具有較好的隱匿效果，患者美容評(píng)分除2例評(píng)分為“中”外，93.3%的患者美容評(píng)分均為高分，表明免輔助切口的全腔鏡手術(shù)相較傳統(tǒng)上腹部輔助切口具有較好的美容效果，這在很多相關(guān)研究中也得到了印證[13]。

本研究中我們采用畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合的方式進(jìn)行消化道重建，這是因?yàn)榍荤R下單純行畢Ⅱ式吻合操作相對(duì)簡(jiǎn)便，吻合口足夠大，無(wú)需考慮張力問(wèn)題，保持了小腸及系膜的連續(xù)性，而且避免了輔助切口行胃腸管狀吻合時(shí)造成吻合口水腫、狹窄的問(wèn)題，適合進(jìn)展期胃癌的清掃要求；但因其改變了消化道正常的解剖結(jié)構(gòu)，膽汁、胰液等消化液會(huì)流經(jīng)吻合口，增加了術(shù)后反流、吻合口炎、吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而聯(lián)合Braun吻合，使輸入、輸出袢之間形成短路，相當(dāng)于重新構(gòu)建了代胃的結(jié)構(gòu)，從而避免了消化液對(duì)胃腸吻合口的過(guò)度刺激，同時(shí)可降低傾倒綜合征、腹內(nèi)疝的發(fā)生率，在降低十二指腸內(nèi)壓力的同時(shí)有效減少了十二指腸殘端瘺的發(fā)生，也對(duì)預(yù)防輸入、輸出袢梗阻及術(shù)后胃癱綜合征起到一定作用，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)[14-15]。此外，觀察組通過(guò)延長(zhǎng)的觀察孔將小腸拖出體外行布朗吻合，降低了技術(shù)難度，吻合確切，且在消化道重建時(shí)間方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此我們認(rèn)為采用畢Ⅱ聯(lián)合Braun吻合具有良好的可操作性，安全，且簡(jiǎn)單易行，尤其適于在基層醫(yī)院推廣，具有積極的意義[16]。

此外，在遠(yuǎn)端胃早期胃癌的治療中，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在日韓等國(guó)家已開(kāi)展了大規(guī)模、多中心的臨床對(duì)照研究，且效果肯定[17]。但對(duì)于進(jìn)展期胃癌，很多學(xué)者還是存在顧慮，如腹膜轉(zhuǎn)移的可能、淋巴結(jié)清掃徹底性及消化道重建的可靠性等。隨著韓國(guó)KLASS02、日本JLSSG0901及中國(guó)CLASS01等多項(xiàng)臨床研究結(jié)果的發(fā)布，越來(lái)越多的證據(jù)表明腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌是安全、有效的[4,18]。至于全腔鏡下的治療，可能更多的是考慮消化道重建問(wèn)題，目前已有很多相關(guān)方面的研究正在進(jìn)行，如韓國(guó)的KLASS07，我們相信會(huì)有越來(lái)越多的證據(jù)得以呈現(xiàn)。同時(shí)也要強(qiáng)調(diào)手術(shù)的規(guī)范性及手術(shù)中心的經(jīng)驗(yàn)，這正是現(xiàn)在很多醫(yī)院仍選擇上腹部輔助切口的原因。除對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高外，團(tuán)隊(duì)的合作默契及整體醫(yī)院水平要求也較高。隨著外科手術(shù)器械的改進(jìn)及年輕醫(yī)生腔鏡理念、操作技術(shù)水平的提高，全腹腔鏡手術(shù)會(huì)越來(lái)越受到胃腸外科醫(yī)生的鐘愛(ài)。由季加孚等發(fā)起的中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟，對(duì)開(kāi)展全腹腔鏡手術(shù)的胃腸外科醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，其中73.4%的受訪醫(yī)生認(rèn)為全腹腔鏡胃癌手術(shù)有望成為胃癌的主流術(shù)式[19]。我們中心作為教學(xué)醫(yī)院，也在不斷加大對(duì)年輕醫(yī)生的培養(yǎng)投入，積極組織、參加各種教學(xué)、腔鏡培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會(huì)議等活動(dòng)[20]。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線提示，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度及團(tuán)隊(duì)協(xié)作默契程度的增加，全腹腔鏡手術(shù)能取得與輔助腹腔鏡相近的手術(shù)時(shí)間[21]，這與我們的結(jié)果一致，且更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本研究通過(guò)單中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性及近期療效確切，具有術(shù)中損傷輕、切口短、愈合瘢痕小、切口美觀、疼痛程度輕等優(yōu)點(diǎn)，有助于加速恢復(fù)，易于被患者接受，值得臨床推廣，但其遠(yuǎn)期療效仍需更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。