胡利華，向莉，趙立波，王曉玲

作者單位：國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，a藥學(xué)部，b過(guò)敏反應(yīng)科，c臨床研究中心，北京100045

哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，也是很多國(guó)家最常見(jiàn)的兒童期慢性疾病之一。20余年以來(lái)，我國(guó)兒童哮喘患病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，幾乎每10年患病率上升1%［1-3］。而目前我國(guó)兒童哮喘疾病控制現(xiàn)況不容樂(lè)觀。2009年，針對(duì)北京、重慶、廣州三地哮喘病兒的調(diào)查顯示，在過(guò)去12個(gè)月仍有哮喘癥狀的比率分別為68.5%、56.5%、68.2%［4］。已有不少研究表明藥學(xué)服務(wù)干預(yù)可有效哮喘提高病兒的治療依從性和改善哮喘控制水平［5-6］。

藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師對(duì)病人提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、預(yù)防病人用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)病人進(jìn)行自我用藥管理，以提高療效［7］。MTM在美國(guó)已發(fā)展十余年，已有針對(duì)慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病病人開展MTM 服務(wù)的研究均表明，MTM 服務(wù)的臨床效果顯著［8-9］。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于哮喘病兒MTM 的探索十分有限。本研究通過(guò)結(jié)合實(shí)踐探討基于《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》（以下簡(jiǎn)稱2016 版指南）如何對(duì)哮喘病兒進(jìn)行藥物治療管理服務(wù)，以探索藥師向哮喘病兒開展MTM服務(wù)的內(nèi)容和要點(diǎn)。

1 開展MTM服務(wù)的流程

筆者自2018年9月開始對(duì)在北京兒童醫(yī)院就診的，持有醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單的哮喘病兒，按照北京藥師協(xié)會(huì)發(fā)布的藥物治療管理5 個(gè)核心要素（信息收集、分析評(píng)估、計(jì)劃制定、計(jì)劃執(zhí)行、跟蹤隨訪）對(duì)病兒進(jìn)行藥物治療相關(guān)問(wèn)題評(píng)估與處理、藥物治療計(jì)劃、以及隨訪和記錄。

2 MTM服務(wù)的內(nèi)容

2.1 信息收集 除收集病兒的年齡、身高、體質(zhì)量、疾病診斷、用藥等基本信息外，對(duì)哮喘兒童還應(yīng)收集過(guò)敏史；家族特應(yīng)性疾??；過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果；生活環(huán)境中的過(guò)敏因素（如是否有家人吸煙、是否飼養(yǎng)寵物等）；近1 個(gè)月哮喘相關(guān)的癥狀、運(yùn)動(dòng)及睡眠狀況；以及肺功能等的檢查結(jié)果。這些疾病相關(guān)的特異性信息是為病兒進(jìn)行治療評(píng)估、用藥指導(dǎo)和健康教育的重要參考。

2.2 分析評(píng)估 對(duì)病兒的藥物治療情況從適應(yīng)證（如是否有不必要的藥物治療或需要加用的藥物治療）、有效性、安全性和依從性4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。比如對(duì)于合并過(guò)敏性鼻炎的哮喘病兒，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行治療［10］。不同的研究報(bào)道的哮喘病兒用藥依從性有所差異［6，11-12］，總體而言哮喘病兒的長(zhǎng)期用藥依從性并不理想。因此對(duì)于控制不理想的復(fù)診病兒首先需要評(píng)估其用藥依從性（包含檢查用藥技術(shù)是否正確），而所有的初診病兒必須進(jìn)行依從性教育。病兒依從性的評(píng)價(jià)建議采用詢問(wèn)病兒家長(zhǎng)/病兒，與查看藥物劑量計(jì)數(shù)和處方記錄相結(jié)合的方法。

2.3 計(jì)劃制定 根據(jù)病兒治療、用藥、控制情況的分析評(píng)估結(jié)果制定后期的管理計(jì)劃，具體的管理計(jì)劃可能包括需要與醫(yī)生、和與病兒兩方溝通的事宜。根據(jù)實(shí)踐體會(huì)，筆者建議，凡涉及治療用藥調(diào)整的建議應(yīng)是藥師與醫(yī)生直接溝通，以免影給臨床工作造成不必要的困擾、甚至影響病兒方對(duì)醫(yī)生診療的質(zhì)疑。比如，無(wú)論慢性持續(xù)期還是臨床緩解期的病兒都應(yīng)備有哮喘緩解藥物，以布地奈德福莫特羅聯(lián)合制劑作為控制用藥的病兒可以將此藥同時(shí)作為緩解藥物使用［10］。需與病兒方溝通的事宜，筆者總結(jié)可能包含以下九大方面的內(nèi)容：哮喘急性發(fā)作的預(yù)防與處理、哮喘控制治療、用藥技術(shù)，以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的預(yù)防與處理、抗菌藥應(yīng)用、過(guò)敏性哮喘季節(jié)性治療、合并呼吸道感染時(shí)哮喘用藥、過(guò)敏原的環(huán)境控制、特異性免疫治療相關(guān)內(nèi)容。根據(jù)病兒疾病、治療情況的不同，每個(gè)病兒需要溝通解決的問(wèn)題會(huì)不一樣，其中哮喘急性發(fā)作的預(yù)防與處理、哮喘控制治療、用藥技術(shù)應(yīng)是每個(gè)病兒都必要溝通的核心內(nèi)容。

2.3.1 哮喘急性發(fā)作的預(yù)防與處理 藥師應(yīng)教給每位病兒家長(zhǎng)/病兒盡早識(shí)別哮喘急性發(fā)作、緩解藥物應(yīng)用與識(shí)別誘發(fā)因素的相關(guān)知識(shí)。藥師可以提示病兒家長(zhǎng)/病兒關(guān)注有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、呼吸頻率增加、胸悶、哮鳴、或病兒不能說(shuō)出完整的句子等［10］。一旦出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆應(yīng)及時(shí)使用緩解藥物［10］。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多病兒家長(zhǎng)/病兒的使用存有疑慮和誤解，會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為僅極其嚴(yán)重的哮喘發(fā)作才需使用應(yīng)急的緩解藥物。藥師必須為病兒家長(zhǎng)/病兒傳達(dá)正確哮喘發(fā)作院外自我處理的原則：盡早使用緩解藥物以緩解癥狀；如用藥后癥狀緩解病兒可以繼續(xù)家中治療觀察；如用藥后癥狀未能緩解或者緩解時(shí)間短于4 h，應(yīng)立即醫(yī)院就診［10］。

哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素有許多，比如：呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、吸入呼吸道刺激物、體力活動(dòng)、藥物等［13］。呼吸道感染是哮喘發(fā)作的重要誘發(fā)因素，包括鼻病毒、呼吸道合胞病毒感染、肺炎等都可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作［14-15］。因此，藥師還應(yīng)讓病兒家長(zhǎng)/病兒了解在呼吸道疾病高發(fā)的季節(jié)避免出現(xiàn)人多密集的公共場(chǎng)所，避免交叉感染和環(huán)境過(guò)敏原的接觸必要性。

2.3.2 哮喘控制治療 為達(dá)到并維持癥狀控制、維持正常生活水平（包括運(yùn)動(dòng)能力）、維持肺功能水平盡量接近正常、預(yù)防哮喘急性發(fā)作，哮喘病兒需要長(zhǎng)期藥物規(guī)范治療，不可突然中斷治療，并定期評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。藥師可以以用藥清單的形式幫助病兒家長(zhǎng)/病兒區(qū)分其哮喘治療方案中的控制用藥和緩解用藥。實(shí)踐中，藥師還可以幫病兒制定自己的哮喘行動(dòng)計(jì)劃，提示病兒家長(zhǎng)/病兒在不同情況下需要應(yīng)用的藥物和采取的行動(dòng)。哮喘行動(dòng)計(jì)劃可以癥狀或峰流速或二者結(jié)合作為病情判斷的標(biāo)準(zhǔn)［10］，也有研究認(rèn)為基于癥狀判斷病情的哮喘行動(dòng)計(jì)劃在減少兒童急診救治需求方面優(yōu)于基于峰流速的計(jì)劃［16］。

2.3.3 用藥技術(shù) 哮喘治療藥物使用方法復(fù)雜，尤其是各類吸入裝置，兒童病兒較成人需要更多更細(xì)致的用藥指導(dǎo)才能正確使用。筆者結(jié)合實(shí)踐，建議對(duì)哮喘病兒的用藥指導(dǎo)采用多種方式相結(jié)合的方法，并要求病兒現(xiàn)場(chǎng)演習(xí)，以確保其正確掌握吸藥技術(shù)：（1）視頻教育：播放藥師示范呼吸裝置使用的錄像。（2）藥師現(xiàn)場(chǎng)示范：在示范過(guò)程中，咨詢藥師更細(xì)致地講解其中的關(guān)鍵點(diǎn)和可能出現(xiàn)的問(wèn)題。比如吸入性激素類藥物吸藥后需要漱口，藥師應(yīng)強(qiáng)調(diào)“仰著脖子，鼓動(dòng)兩腮與唇部，咕嚕咕嚕地洗口腔各個(gè)部位”以及“吐掉漱口水”。（3）用藥指導(dǎo)折頁(yè)：簡(jiǎn)明的圖示說(shuō)明吸入裝置的使用。（4）微信公眾號(hào)等線上資料：提供隨時(shí)可重復(fù)觀看的吸入技術(shù)指導(dǎo)視頻資料及其它哮喘相關(guān)健康知識(shí)。

2.4 計(jì)劃執(zhí)行 建議藥師以用藥清單的形式清楚告知病兒家長(zhǎng)/病兒藥物的正確使用劑量、頻次、時(shí)間、療程以及前期用藥可能存在的用藥相關(guān)問(wèn)題。對(duì)于病兒可能涉及的哮喘急性發(fā)作的預(yù)防與處理、哮喘控制治療、用藥技術(shù)，以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的預(yù)防與處理、抗菌藥應(yīng)用、過(guò)敏性哮喘季節(jié)性治療、合并呼吸道感染時(shí)哮喘用藥、過(guò)敏原的環(huán)境控制、特異性免疫治療這九大方面的相關(guān)內(nèi)容均應(yīng)給予病兒家長(zhǎng)/病兒個(gè)體化的、清晰的、通俗易懂的相應(yīng)指導(dǎo)，并盡可能輔以視頻、文字等可重復(fù)觀看（閱讀）的材料。

2.5 跟蹤隨訪 理想的情況是對(duì)所有接受了MTM服務(wù)的哮喘病兒進(jìn)行跟蹤隨訪，但事實(shí)上這很難做到，其中病兒的依從性可能是很大的影響因素。為提高病兒的隨訪比率，可以將進(jìn)行MTM復(fù)診的時(shí)間定在與臨床復(fù)診的同一天，如果不能，可以采用電話回訪的形式。

3 體會(huì)與思考

3.1 開展MTM 服務(wù)的基本流程 目前國(guó)內(nèi)諸多的藥學(xué)服務(wù)，如用藥咨詢、藥師門診等對(duì)病人都是零付費(fèi)的，對(duì)病人“零要求”可能會(huì)造成病人對(duì)這些服務(wù)的不重視，進(jìn)而影響藥學(xué)服務(wù)的效果；甚至可能涉及與服務(wù)項(xiàng)目毫無(wú)關(guān)聯(lián)的問(wèn)題而影響藥學(xué)服務(wù)的效率和藥師工作的積極性。因此本研究的哮喘病兒MTM 服務(wù)實(shí)踐設(shè)計(jì)了醫(yī)生轉(zhuǎn)診單的環(huán)節(jié)。實(shí)踐證明，持有轉(zhuǎn)診單的病人對(duì)于即將進(jìn)行的MTM服務(wù)的目的是明確的。另外，由于病人對(duì)于MTM服務(wù)的不了解，早期由專業(yè)醫(yī)生幫助藥師導(dǎo)入病人也是一個(gè)很好的辦法。因此，筆者認(rèn)為隨著MTM服務(wù)的推廣，病人對(duì)于MTM 服務(wù)的認(rèn)知越來(lái)越深入，醫(yī)生轉(zhuǎn)診或病人“掛號(hào)”進(jìn)行MTM 服務(wù)都是很好的途徑。目前我院哮喘病兒MTM服務(wù)具體流程如圖1。

3.2 哮喘病兒MTM服務(wù)的難點(diǎn)和特色 與成人病人相比，病兒對(duì)用藥技術(shù)的掌握能力較差、長(zhǎng)期用藥的依從性較差、與醫(yī)務(wù)人員配合能力差。針對(duì)哮喘兒童的這些特點(diǎn)，藥師在開展MTM服務(wù)過(guò)程中應(yīng)注意根據(jù)病兒的年齡和認(rèn)知能力，向病兒家長(zhǎng)（低齡的、認(rèn)知能力差的病兒）、或同時(shí)對(duì)病兒和病兒家長(zhǎng)（年齡稍大、認(rèn)知能力稍強(qiáng)的病兒）進(jìn)行；針對(duì)病兒的用藥教育可采用不同形式、多次強(qiáng)化的方法以保證病兒能理解、掌握；無(wú)論病兒年齡都應(yīng)強(qiáng)調(diào)病兒家長(zhǎng)對(duì)病兒用藥的監(jiān)督管理作用；為提高病兒的配合度，進(jìn)行MTM服務(wù)的診室的布置應(yīng)溫馨、并可以為病兒提供繪本、畫筆等。通過(guò)實(shí)踐工作體會(huì)，筆者認(rèn)為，用藥技術(shù)指導(dǎo)是哮喘病兒MTM 服務(wù)工作重點(diǎn)中的重點(diǎn)，必須結(jié)合病兒特點(diǎn)采用不同的教育方式。比如，曾有病兒家長(zhǎng)因病兒霧化中哭鬧而擔(dān)憂不能配合使用儲(chǔ)霧罐吸入定量氣霧劑；筆者通過(guò)讓病兒自己“玩?！眱?chǔ)霧罐消除其恐懼而在診室順利完成一次吸藥。對(duì)于年齡在7歲以內(nèi)的使用干粉吸入劑的病兒，筆者總結(jié)，藥師必須將吸藥動(dòng)作進(jìn)行分步講解：呼氣、用力長(zhǎng)吸氣、屏氣，借助訓(xùn)練哨逐步示范，并病兒模仿練習(xí)，才能幫助病兒掌握正確的吸藥方法。另外，藥師還需要特別交代病兒家長(zhǎng)將藥物放置在兒童不能接觸的地方。筆者在實(shí)踐中曾遇到一名病兒將吸入的都保裝置當(dāng)成玩具玩耍，導(dǎo)致剩余藥物全部浪費(fèi)，在停藥數(shù)天后喘息發(fā)作。

圖1 哮喘病兒MTM服務(wù)流程圖

此外，在與病兒家長(zhǎng)/病兒溝通的過(guò)程中，藥師應(yīng)有發(fā)現(xiàn)病兒家長(zhǎng)/病兒對(duì)藥物治療相關(guān)問(wèn)題疑慮的能力。比如，病兒家長(zhǎng)/病兒會(huì)詢問(wèn)“這藥是不是激素”，藥師不能以簡(jiǎn)單的“是”或“不是”作答；而應(yīng)該就哮喘的疾病本質(zhì)、哮喘治療的原則、吸入性激素的作用、吸入性激素的不良反應(yīng)和預(yù)防方法全面解答，方能讓病兒家長(zhǎng)/病兒真正理解吸入性激素治療的必要性和安全性。

由于哮喘的治療藥物使用復(fù)雜，治療周期較長(zhǎng)，病兒治療依從性問(wèn)題突出等原因，哮喘病兒對(duì)專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的需求迫切。近幾年，在更廣泛的疾病領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)已有藥師門診、聯(lián)合門診、專病專科門診等多種藥學(xué)服務(wù)模式的實(shí)踐與探索，甚至通過(guò)一定的方式解決藥師不能直接進(jìn)行處方調(diào)整的問(wèn)題［17］。本文的兒童哮喘MTM 實(shí)踐工作為在兒童慢性疾病中開展MTM服務(wù)提供了經(jīng)驗(yàn)。