葉璠，朱姚翔，劉瑞玨

作者單位：昆山市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 昆山215300

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件的改善，靜脈用藥集中調(diào)配逐漸成為一種趨勢(shì)，將原來在病區(qū)開放環(huán)境下進(jìn)行調(diào)配的靜脈輸液，集中由專業(yè)技術(shù)人員在萬級(jí)潔凈區(qū)，局部百級(jí)潔凈的操作臺(tái)進(jìn)行調(diào)配。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的普及降低了塵埃、微粒、微生物等污染的可能性，減少了調(diào)配環(huán)境對(duì)醫(yī)務(wù)人員的損害，加強(qiáng)了用藥合理性的審核，提高了靜脈輸液調(diào)配的安全性，有利于合理用藥［1］。但是成品輸液在配送至各科室后的實(shí)際使用環(huán)節(jié)缺乏規(guī)范化管理，尤其是調(diào)配后對(duì)穩(wěn)定時(shí)間、滴注時(shí)間等有特殊要求的藥物存在一定的安全隱患［2］，易出現(xiàn)穩(wěn)定性下降，療效降低，甚至發(fā)生藥物不良反應(yīng)等情況［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，50%以上的輸液反應(yīng)與成品輸液放置時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)［4］。

2019年3月我院PIVAS智慧園系統(tǒng)與移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)連接，移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)將成品輸液接收、執(zhí)行和結(jié)束時(shí)間上傳至醫(yī)院HIS系統(tǒng)，再反饋到PIVAS智慧園系統(tǒng)。每一袋輸液在智慧園系統(tǒng)中都會(huì)形成路徑，PIVAS 人員可以通過實(shí)時(shí)監(jiān)控了解藥品的調(diào)配、運(yùn)送和臨床使用情況，實(shí)現(xiàn)藥品的閉環(huán)管理。

為保證成品輸液的質(zhì)量，加強(qiáng)全流程成品輸液的質(zhì)量管理，我院PIVAS 對(duì)有特殊時(shí)間要求的成品輸液使用情況進(jìn)行了調(diào)查和分析，并采取了干預(yù)措施，以保證藥品調(diào)配后在法定說明書的穩(wěn)定時(shí)間內(nèi)完成給藥，保障病人用藥安全，提升醫(yī)院管理水平。

1 資料收集

1.1 藥品調(diào)研 參考藥品說明書，調(diào)研我院PIVAS使用的171 種藥品，將調(diào)配后有特殊時(shí)間要求的藥品總結(jié)成目錄，見圖1。

圖1 我院藥物調(diào)配成品有儲(chǔ)存條件、穩(wěn)定時(shí)間及滴注時(shí)間特殊要求的藥品名錄

1.2 信息采集 我院上午8：00 成品輸液分為2 個(gè)批次，分4次配送，包括骨科組、普外科組、內(nèi)科組和第2批次輸液，2019年3月1—10日這四組成品輸液的PIVAS 滯留平均時(shí)間、平均配送時(shí)間和病房滯留平均時(shí)間歸納如下，見表1。骨科組和普外科組的PIVAS 滯留平均時(shí)間占比較高，分別為49.5%和49.1%；內(nèi)科組和第二批次的病房滯留平均時(shí)間較高，分別為45.3%和72.2%，為重點(diǎn)改善目標(biāo)。

表1 成品輸液各環(huán)節(jié)使用時(shí)間/min

PIVAS智慧園系統(tǒng)輸液?jiǎn)巫粉櫜藛螜谥锌奢斎氪蔡?hào)、住院號(hào)或藥品名稱等信息查詢輸液的狀態(tài)，見圖2。成品輸液實(shí)際放置時(shí)間為（病區(qū)結(jié)束時(shí)間-調(diào)配掃描時(shí)間），即PIVAS滯留時(shí)間、配送時(shí)間、臨床滯留時(shí)間和滴注時(shí)間之和。調(diào)研后，認(rèn)為目錄中有5種現(xiàn)配現(xiàn)用的藥物，查找文獻(xiàn)資料［5-9］，結(jié)合實(shí)情，判斷青霉素鈉、甲磺酸加貝酯、烏司他丁、依托泊苷均可按照規(guī)范使用，因此不納入研究范圍。穩(wěn)定時(shí)間≤2 h的藥品如前列地爾，因用量少且難以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成調(diào)配和配送，亦采取打包的方式送至臨床現(xiàn)配現(xiàn)用。調(diào)配后穩(wěn)定時(shí)間≥6h的藥物臨床在規(guī)定時(shí)間內(nèi)基本能完成給藥。因此，將穩(wěn)定時(shí)間在2～6 h的藥品納入監(jiān)測(cè)，分別是頭孢呋辛鈉、亞胺培南西司他丁、奧美拉唑、泮托拉唑和長(zhǎng)春西汀，共5種藥品。

采集2019年3月1—10日的數(shù)據(jù)，5種藥品的實(shí)際使用情況如下，見表2。

表2 5種藥品干預(yù)前實(shí)際使用情況

頭孢呋辛鈉和亞胺培南西司他丁屬于治療性用藥，臨床通常首先使用，故不規(guī)范用藥出現(xiàn)少，如果病人臨時(shí)去做檢查等情況，與臨床溝通后采取“打包（不調(diào)配）”的方式送至臨床臨用前調(diào)配。質(zhì)子泵抑制劑、長(zhǎng)春西汀通常在第二批次使用，調(diào)研發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理人員及PIVAS調(diào)配人員并不知曉有特殊放置時(shí)間的要求，故不規(guī)范用藥發(fā)生率較高。綜上，將奧美拉唑、泮托拉唑、長(zhǎng)春西汀3種藥品作為重點(diǎn)改善藥物，針對(duì)重點(diǎn)使用科室進(jìn)行一系列監(jiān)測(cè)和干預(yù)。

2 措施干預(yù)

2.1 優(yōu)化批次分配，完善批次定義 臨床通常先輸治療性藥品，后輸輔助性藥品。干預(yù)前，根據(jù)藥品優(yōu)先規(guī)則和容積規(guī)則，第一批次的輸液量要求外科V1+V2≤500 mL，內(nèi)科V1+V2≤250 mL，調(diào)配后與空包藥品同時(shí)送至病房，導(dǎo)致V2成品輸液的病房滯留時(shí)間延長(zhǎng)。

干預(yù)后，將治療藥物空包，如左氧氟沙星氯化鈉注射液（100 mL）的體積計(jì)算入第一批次容積量中，如圖 3，即外科 V1+V3≤500 mL，內(nèi)科 V1+V3≤250 mL。因V3、V4 為空包，不需調(diào)配，第一批次需調(diào)配的藥品量相對(duì)減少，V1+V3分批可以縮短V1在PIVAS 的滯留時(shí)間；V2 調(diào)配時(shí)間相對(duì)延后，V2+V4分批可以縮短V2 在病房的滯留時(shí)間。另增加特殊規(guī)則，將調(diào)配后有時(shí)間要求的藥物劃分入固定批次，如長(zhǎng)春西汀固定為第2 批次，同時(shí)，要求臨床上在治療性藥物結(jié)束后盡快使用。

圖3 我院靜脈用藥調(diào)配中心輸液體積計(jì)算方法干預(yù)前后對(duì)比圖

2.2 調(diào)整調(diào)配時(shí)間，錯(cuò)開工作高峰 PIVAS調(diào)配工作的特點(diǎn)是工作量大且集中。為保證臨床成品輸液的及時(shí)供應(yīng)，我院PIVAS 調(diào)配開始時(shí)間為6：30，由于科室多、輸液量大，準(zhǔn)備輸液時(shí)按照骨科組→普外科組→內(nèi)科組進(jìn)行，最后一起配送。該流程減少了混亂和差錯(cuò)的發(fā)生，但也導(dǎo)致了骨科組和普外科組藥品從調(diào)配到配送的等待時(shí)間長(zhǎng)。配送時(shí)間為上班高峰時(shí)段，等待電梯耗時(shí)大；接收時(shí)間常為護(hù)理人員交接班時(shí)段，由于病人病情復(fù)雜，交接班程序繁瑣，常導(dǎo)致成品輸液不能及時(shí)應(yīng)用［10］。

干預(yù)后，調(diào)整調(diào)配時(shí)間，將開始時(shí)間延后至7：00，將骨科組和普外科組合并為外科組；根據(jù)科室和藥品供應(yīng)模式特點(diǎn)，將奧美拉唑、泮托拉唑放在第1批次最后調(diào)配。配送過程中，避開上班高峰，在配送到達(dá)病房后，交接班基本結(jié)束，臨床可以立即處理輸液，縮短成品輸液的病房滯留時(shí)間。

2.3 規(guī)范配送工作，提高配送效率 加強(qiáng)工人的培訓(xùn)，包括PIVAS 內(nèi)工人3名和運(yùn)送工人6名，形成完整的規(guī)章，完善績(jī)效制度［11］，按照配送速度和準(zhǔn)確度統(tǒng)計(jì)工作量，采取相對(duì)固定的排班模式，使工人熟悉PIVAS工作和臨床科室特點(diǎn)，提高工作效率。

2.4 加強(qiáng)與臨床的交流溝通 臨床護(hù)理人員工作繁多，缺乏藥學(xué)背景，對(duì)成品輸液的穩(wěn)定時(shí)間、滴注時(shí)間等關(guān)注較少，通過對(duì)臨床科室采取調(diào)研、宣教等措施［12-14］，從成品輸液配送、執(zhí)行、穩(wěn)定時(shí)間等方面切入，保證輸液調(diào)配后的穩(wěn)定性，避免或減少用藥風(fēng)險(xiǎn)

2.5 完善信息功能，加強(qiáng)警示管理 在輸液標(biāo)簽中增加“穩(wěn)定時(shí)間”欄，提示護(hù)理人員關(guān)注；將PIVAS的PDA、移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)、智慧園系統(tǒng)對(duì)接，在移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)和智慧園系統(tǒng)中加入警示提示模塊，接近規(guī)定放置時(shí)間60 min時(shí)自動(dòng)提示藥師及護(hù)理人員及時(shí)關(guān)注該輸液，藥師看到提示信息后電話提示臨床及時(shí)應(yīng)用。

3 效果分析

3.1 干預(yù)前后成品輸液各環(huán)節(jié)工作用時(shí)情況2019年3月1日—10日（干預(yù)前）與2019年6月1日—10日（干預(yù)后）各組成品輸液3個(gè)環(huán)節(jié)中的具體用時(shí)見圖4。

3.2 干預(yù)前后不規(guī)范使用成品輸液發(fā)生情況 采取干預(yù)措施后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用成品輸液的發(fā)生率有明顯變化，采集 2019年 6月 1 日—10 日的數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)前后的比較情況見表3。

圖4 干預(yù)前后成品輸液3個(gè)環(huán)節(jié)平均工作用時(shí)

表3 干預(yù)前后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用成品輸液發(fā)生率/%

4 討論

我院PIVAS 應(yīng)用PDA 對(duì)調(diào)配后有穩(wěn)定時(shí)間要求的藥品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析影響成品輸液及時(shí)使用的原因，從工作流程、警示管理、人員培訓(xùn)和臨床宣教等方面進(jìn)行干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，外科組成品輸液PIVAS滯留平均時(shí)間由63.41 min縮短為37.12 min，下降了41.46%，內(nèi)科組和第2 批次成品輸液病房滯留平均時(shí)間分別下降了25.46%和42.95%，基本保證了藥品調(diào)配后在2 h 以內(nèi)給藥。3 種主要存在問題的藥物干預(yù)后不規(guī)范使用率顯著降低，說明干預(yù)措施有效，具有應(yīng)用價(jià)值。

從數(shù)據(jù)上看，第2 批次輸液接收到實(shí)際使用的平均時(shí)間為66.40 min，長(zhǎng)春西汀仍然存在9.11%不規(guī)范使用的情況，需要我們進(jìn)一步尋找個(gè)體化的干預(yù)措施，縮短成品輸液放置時(shí)間，降低不規(guī)范使用率，確保藥品安全有效使用。

圖2 輸液?jiǎn)巫粉櫊顟B(tài)

用藥安全是醫(yī)院藥學(xué)永恒的話題。PIVAS對(duì)輸液質(zhì)量的控制，應(yīng)從PIVAS 內(nèi)部延伸至病房中，體現(xiàn)PIVAS 的藥學(xué)服務(wù)。通過應(yīng)用PDA，將輸液的全流程納入閉環(huán)監(jiān)控［15-16］，有效的減少可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)和醫(yī)療糾紛，有推廣價(jià)值。輸液質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)的過程，時(shí)辰藥理學(xué)、給藥順序、儲(chǔ)存條件等都會(huì)影響藥物的療效和安全，我院PIVAS 將始終以流程優(yōu)化、質(zhì)量管理為工作的核心，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障病人用藥安全。