羅麗芳，阮軍誼，李桂梅

作者單位：惠州市第六人民醫(yī)院婦科，廣東 惠州516200

外科手術(shù)是治療婦科良性疾病主要方法，常見(jiàn)外科手術(shù)方式包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)備受醫(yī)患雙方青睞［1］。多孔腹腔鏡手術(shù)指經(jīng)腹壁取3～5個(gè)操作孔完成手術(shù)，進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)是外科醫(yī)生追求目標(biāo)，也是微創(chuàng)外科今后發(fā)展方向，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）是以傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)，于臍部取1 個(gè)小切口置入多個(gè)trocar，手術(shù)器械經(jīng)操作孔完成手術(shù)操作［2］。為比較LESS 術(shù)與多孔腹腔鏡手術(shù)在婦科良性疾病中的應(yīng)用效果，現(xiàn)對(duì)118 例病人進(jìn)行分組研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入2016年8月至2018年2月惠州市第六人民醫(yī)院收治的婦科良性疾病病人118 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》中婦科篇關(guān)于婦科良性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）已婚，有性生活史；（3）無(wú)盆腔手術(shù)史；（4）無(wú)復(fù)雜婦科疾病史，如卵巢巧克力囊腫、盆腔粘連；（5）身體質(zhì)量＜30 kg/m2；（6）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（7）病人對(duì)手術(shù)知情、同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全者；（2）盆、腹腔存在巨大腫塊者；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物者；（4）凝血功能異常者；（5）既往有重大手術(shù)史；（6）合并精神疾病者；（7）惡性腫瘤病人。按不同手術(shù)方法將病人分為A組、B組，每組59例。A組：年齡（33.48±3.76）歲，年齡范圍為24～43 歲；病程（1.15±0.37）年，病程范圍為3 個(gè)月～2年；疾病類(lèi)型：卵巢囊腫18 例，輸卵管妊娠32 例，卵巢畸胎瘤9 例；已育32例，未育27 例。B 組：年齡（33.35±3.68）歲，年齡范圍為26～42 歲；病程（1.07±0.33）年，病程范圍為1個(gè)月至2年；疾病類(lèi)型：卵巢囊腫21例，輸卵管妊娠27例，卵巢畸胎瘤11例；已育33例，未育26例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 A 組：行LESS 術(shù)（手術(shù)器械采用STORZ公司生產(chǎn)的腹腔鏡系統(tǒng)及自制port、1 cm 電子腹腔鏡），取仰臥位，給予氣管插管全麻，消毒鋪巾，取臍部作一縱切口，切口長(zhǎng)約2.5 cm，切開(kāi)皮膚至皮下各層，切開(kāi)腹膜，經(jīng)切口放置自制port，連接三個(gè)TROCAR（分別為1 cm、0.5 cm、0.5 cm），建立CO2氣腹，氣腹壓為13 mmHg，1 cm TROCAR 置入腹腔鏡探頭，仔細(xì)探查病人盆腔及腹腔情況，另外兩個(gè)TROCAR 分別放置分離鉗進(jìn)行余下操作。（1）卵巢畸胎瘤：取卵巢組織最薄處切開(kāi)卵巢組織，分離、剝除瘤體，充分止血，瘤體經(jīng)臍部切口取出。（2）卵巢囊腫：于囊腫表面，取1 cm切口，將囊腫完整剝除，電凝止血，創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后從臍部切口取出囊壁。（3）輸卵管妊娠：①無(wú)生育要求或生育功能已經(jīng)喪失者：行輸卵管切除術(shù)，提起一側(cè)輸卵管傘端，并沿輸卵管系膜電凝電切，切除輸卵管后從臍部切口取出。②有保留生育功能愿望或妊娠囊未破裂：行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，在腫塊前方位置縱行切開(kāi)輸卵管，取出妊娠囊及血凝塊，自臍部切口取出胚囊，創(chuàng)面電凝止血或可吸收線縫合止血。手術(shù)結(jié)束拔除PORT，使用2-0可吸收線間斷皮內(nèi)縫合切口。

B組：病人行多孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)體位及麻醉方式與A 組相同，取臍輪上緣作長(zhǎng)約10 mm 手術(shù)切口，置入腹針，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓?3 mmHg，采用10 mm trocar 穿刺，穿刺成功后置入腹腔鏡探頭，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹相對(duì)麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置分別放置1個(gè)5 mm套管，經(jīng)套管放置器械完成手術(shù)操作。卵巢畸胎瘤、卵巢囊腫、輸卵管妊娠切除方法及步驟與A組相同。

所有手術(shù)均由同一組具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)效果：記錄手術(shù)成功率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)順利，腫塊徹底切除，病人生命體征平穩(wěn)。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)中出血量＝吸引量-沖洗量。（3）炎性因子：于術(shù)前1 d，術(shù)后3 d取晨間空腹靜脈血3 mL，離心處理（速度3 000 r/min，時(shí)間5 min），取血清待檢，IL-1、IL-6以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定，試劑盒由上?；鄯f生物科技有限公司提供；采用免疫比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP），試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供。（4）疼痛程度：于術(shù)后1 d、3 d采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估［4］，讓病人根據(jù)自覺(jué)疼痛程度在紙上畫(huà)一條橫線，橫線一端為0分，另一端為10 分，評(píng)分越高表明疼痛程度越深；記錄住院期間病人使用止疼藥頻率。（5）并發(fā)癥：記錄切口疝、感染、發(fā)熱、出血等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用xˉ±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 手術(shù)成功率A 組為96.61%（57/59），B組為98.31%（58/59），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.342，P＝0.559），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率 A 組為3.39%（2/59），B組為1.69%（1/59），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.342，P＝0.559）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組炎性因子比較 兩組術(shù)前CRP、IL-1、IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)后3 d上述指標(biāo)水平與同期B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組疼痛程度比較 A 組術(shù)后1 d、3 d VAS 評(píng)分及止痛藥使用頻率與B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 婦科良性疾病118例單孔腹腔鏡手術(shù)（A組）與多孔腹腔鏡手術(shù)（B組）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較/xˉ±s

表2 婦科良性疾病118例單孔腹腔鏡手術(shù)（A組）與多孔腹腔鏡手術(shù)（B組）術(shù)前、術(shù)后3 d血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平比較/xˉ±s

表3 婦科良性疾病118例術(shù)后1 d、3 d視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及止痛藥使用頻率比較/xˉ±s

2.5 兩組并發(fā)癥比較 A 組中，出現(xiàn)1 例感染并發(fā)癥，發(fā)生率為1.69%，B組中，出現(xiàn)1例切口疝，1例切口出血，發(fā)生率為3.39%，A、B 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.342，P＝0.559）。

3 討論

婦科良性疾病如不盡早診治可嚴(yán)重影響女性身體健康，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在婦科良性疾病治療中得到廣泛運(yùn)用。研究認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)可最大程度降低手術(shù)對(duì)病人心理和生理創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美觀的有效結(jié)合［5］。目前，多孔腹腔鏡手術(shù)是治療婦科良性疾病主流，臨床效果較好，而隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)理念的提出，LESS術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

LESS 術(shù)充分利用臍部解剖優(yōu)勢(shì)完成手術(shù)操作，真正實(shí)現(xiàn)“無(wú)瘢痕”。劉冰等［6］研究指出，在泌尿外科中，LESS 術(shù)相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有術(shù)后疼痛輕、鎮(zhèn)痛藥用量少、腸道通氣快、皮膚切口小等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果提示，兩組手術(shù)成功率相當(dāng)，A 組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率稍高于B 組，經(jīng)比較并無(wú)明顯差異。本研究還顯示，兩組除手術(shù)時(shí)間外其他手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異。A 組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B 組，原因LESS 術(shù)，手術(shù)器械經(jīng)單孔進(jìn)入腹腔完成手術(shù)操作，無(wú)法形成三角關(guān)系，影響器官暴露和牽拉，且使用單孔單鞘卡腹腔鏡時(shí)，該器械與視鏡平行，難以判斷其置入深度，手術(shù)難度大，操作時(shí)間略長(zhǎng)。筆者認(rèn)為，即便LESS 術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但若術(shù)者具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)仍可在單孔狀態(tài)下完成。

CRP 和IL-6 是臨床常見(jiàn)炎性因子，在手術(shù)和創(chuàng)傷應(yīng)激因素下，刺激嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌CRP 和IL-6等多種炎癥介質(zhì)，并發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)。曹洋等［7］研究指出，術(shù)后早期病人血清中可見(jiàn)大量急性時(shí)相蛋白CRP，并誘導(dǎo)IL-6促炎因子產(chǎn)生，易引起全身微炎癥及切口局部炎癥反應(yīng)，不利于切口愈合。IL-1是機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)由單核細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，可促進(jìn)IL-2、IL-4、IL-6分泌及淋巴細(xì)胞分化，參與炎癥、急性期蛋白質(zhì)合成、發(fā)熱反應(yīng)，IL-1 作為重要致炎細(xì)胞因子，可參與組織破壞和水腫形成等病理?yè)p傷過(guò)程［8］。在手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷早期，IL-1 大量分泌，其分泌量與機(jī)體損傷程度呈正相關(guān)，可直接反應(yīng)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度［9］。本研究結(jié)果提示，兩組術(shù)后3 d血清IL-1、IL-6、CRP水平均較術(shù)前有所上升，但A組術(shù)后3 d以上炎性因子指標(biāo)與同期B 組比較，明顯更低，提示LESS 術(shù)后炎癥反應(yīng)較多孔腹腔鏡手術(shù)輕。原因是LESS術(shù)手術(shù)切口小，操作孔少，機(jī)體損傷程度更輕，因此炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕。術(shù)后疼痛是影響病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸的主要指標(biāo)，VAS 評(píng)分是評(píng)估急性和慢性疼痛程度的方法，其有效性受到臨床肯定，且靈敏度較高［10］。本研究結(jié)果提示，A組術(shù)后1 d、3 d VAS評(píng)分均與同期B組對(duì)比，明顯更低，且A 組止痛藥使用頻率低于B 組，提示LESS 術(shù)后疼痛程度輕，有利于減少止痛藥使用。感染、切口疝、切口出血是腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥［15］。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比相當(dāng)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示兩種手術(shù)均有較高安全性。

LESS術(shù)雖較多孔腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，但操作難度相對(duì)較高，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，另外，LESS術(shù)穿刺點(diǎn)固定，病人身材、體重等對(duì)手術(shù)操作存在一定影響，今后，隨著手術(shù)器械設(shè)備發(fā)展，不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者操作技術(shù)水平提高，LESS術(shù)可廣泛開(kāi)展。

綜上所述，LESS術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性疾病，均安全有效，但前者創(chuàng)傷小，病人炎癥反應(yīng)和疼痛程度更輕，具有更高臨床價(jià)值。