劉文揚(yáng)，葛莉

作者單位：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）健康管理中心，安徽 合肥230001

鼾癥（snoring disease）一般是指夜間睡眠期間上呼吸道氣流受限沖擊咽部黏膜及其分泌物振動引發(fā)聲響，常常鼾聲響度超過60 dB以上，影響同室他人休息或誘發(fā)他人煩惱。其中單純鼾癥常常不合并明顯缺氧癥狀，而鼾聲響度超過80 dB 可同時(shí)伴有不同程度缺氧癥狀，此時(shí)鼾癥即為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。病人夜間反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停和（或）低通氣，誘發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鼾癥在我國發(fā)病率逐漸升高，是高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。鼾癥病人夜間反復(fù)發(fā)生的低氧血癥可以導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，從而影響人體多個(gè)系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其影響鼾癥病人的心血管系統(tǒng)［2］。低氧還可以通過破壞成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞之間的平衡等機(jī)制，影響骨代謝［3］，骨代謝異常參與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展。因此，鼾癥也可能是骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的危險(xiǎn)因素，目前有關(guān)鼾癥的研究較多，但是多數(shù)著重在心血管系統(tǒng)，本研究旨在探討鼾癥與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系，以期為早期預(yù)防骨質(zhì)疏松癥提供依據(jù)［4］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2018年7月在安徽省立醫(yī)院健康管理中心進(jìn)行健康體檢的鼾癥病人84 例，為觀察組。為排除雌激素對骨密度值（BMD）的影響，入選觀察組均為男性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨代謝異常疾病：慢性肝臟、腎臟疾病、胃腸大部切除術(shù)后、慢性胰腺疾病、慢阻肺、甲狀腺疾病、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)締組織病、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨腫瘤、有腰椎或髖部骨折史及骨質(zhì)增生等；（2）長期服用影響骨代謝藥物者，包括類固醇藥物、抗驚厥藥、維生素D類、免疫抑制劑、肝素、抗癌藥等；對照組為隨機(jī)數(shù)字表法抽取的同一時(shí)間段進(jìn)行體檢的38 例非鼾癥病人（排除了有骨代謝異常疾病和長期服用影響骨代謝藥物者），同樣均為男性。參與研究的健康體檢均簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法 所有參加本次實(shí)驗(yàn)對象均由專人詳細(xì)問診、相關(guān)體格檢查以及耳鼻喉科?？茩z查，并記錄相應(yīng)既往史；分別記錄受檢者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），分別記錄受試者年齡、血紅蛋白、血糖、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等數(shù)據(jù)。兩組間年齡、BMI、血液學(xué)指標(biāo)、飲食習(xí)慣、運(yùn)動時(shí)間、不良嗜好等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

骨量減少和骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WTO）標(biāo)準(zhǔn)［5］。WTO 以T 值形式反映的骨密度來定義低骨量和骨質(zhì)疏松癥，T值-1.0～-2.5為骨量減少，T 值在-2.5 以下定義為骨質(zhì)疏松。雙能X線吸收法（DXA）的測定值是目前全世界公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床推薦的測量部位是腰椎1～4、髖部和雙側(cè)股骨、大粗隆等。T 值＝（測定值-同性別同種族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。骨密度室溫度18～25 ℃，濕度75%左右。設(shè)備每天均掃描外置體模進(jìn)行質(zhì)控校準(zhǔn)，操作員及評估審核人員均接受相關(guān)培訓(xùn)，并獲取相應(yīng)證書。仰臥位測量雙側(cè)股骨、大粗隆GT 及腰椎前后位L1-4，第二腰椎L2 骨密度，保持身體與掃描床面平行，使用GE 公司的Prodigy Advanced 骨密度儀，骨密度儀選用髖部、腰椎這兩個(gè)模塊，記錄上述測量部位的BMD及T值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有計(jì)量數(shù)據(jù)均以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組年齡、BMI、血紅蛋白、血糖、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組不同部位BMD比較 兩組腰椎（L1-4均值及L2）、雙側(cè)股骨（雙側(cè)股骨整體及大粗隆）BMD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組股骨大粗隆BMD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組不同部位骨密度T 值比較 兩組腰椎（L1-4均值及L2）、雙側(cè)股骨（雙側(cè)股骨整體及大粗隆）骨密度T 值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表1 鼾癥與非鼾癥兩組受試者一般資料比較/

表1 鼾癥與非鼾癥兩組受試者一般資料比較/

例數(shù)38 84組別對照組觀察組t值P值年齡/歲46.34±7.53 48.13±6.59-1.328 0.187體質(zhì)指數(shù)/（kg/m2）29.27±2.94 30.14±3.33-1.384 0.169血紅蛋白/（g/L）151.70±11.04 153.40±12.19-0.753 0.453血糖/（mmol/L）5.79±1.85 5.83±1.47-0.194 0.847膽固醇/（mmol/L）4.99±0.73 5.24±0.95-1.437 0.153三酰甘油/（mmol/L）2.19±1.33 2.72±1.86-1.602 0.112低密度脂蛋白/（mmol/L）2.99±0.68 3.07±0.78-0.523 0.600

表2 鼾癥與非鼾癥兩組受試者不同部位骨密度（BMD）測量結(jié)果比較/（g/cm2，）

表2 鼾癥與非鼾癥兩組受試者不同部位骨密度（BMD）測量結(jié)果比較/（g/cm2，）

L1-4L2例數(shù)38 84組別對照組觀察組t值P值1.28±0.15 1.12±0.19 4.214 0.000 1.26±0.14 1.11±0.20 4.150 0.000左側(cè)股骨1.12±0.10 1.04±0.20 2.355 0.004右側(cè)股骨1.11±0.11 1.05±0.10 2.675 0.003大粗隆0.92±0.19 0.88±0.18 1.372 0.086

表3 鼾癥與非鼾癥兩組受試者不同部位骨密度T值測量結(jié)果比較/

表3 鼾癥與非鼾癥兩組受試者不同部位骨密度T值測量結(jié)果比較/

注：T 值為（測定值-同性別同種族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差

L1-4L2例數(shù)38 84組別對照組觀察組t值P值1.56±1.08 0.45±1.40 4.318 0.000 1.47±1.17 0.33±1.42 4.321 0.000左側(cè)股骨0.99±0.78 0.47±1.16 2.492 0.005右側(cè)股骨0.93±0.79 0.39±1.09 2.691 0.008大粗隆0.81±0.69 0.31±1.13 2.558 0.003

3 討論

鼾癥在中年成人中非常普遍，病人常常不自知，認(rèn)為打鼾是正?，F(xiàn)象，對于健康沒有太大影響，不需要特別關(guān)注和干預(yù)。殊不知，嚴(yán)重鼾癥常常伴隨有夜間睡眠呼吸暫停導(dǎo)致機(jī)體慢性缺氧，對于人體各個(gè)系統(tǒng)如心腦血管、腎臟、神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)以及骨組織都會產(chǎn)生很大影響，導(dǎo)致多器官損害［13-14］。骨組織的反生在不斷增生和改建之間緩慢演進(jìn)，是個(gè)復(fù)雜的生理現(xiàn)象。在骨組織不斷發(fā)生形成過程中骨組織又在不斷分解吸收，兩者相輔相成、處于動態(tài)平衡的過程中。骨發(fā)育逐漸完善后，仍保持這種骨形成與分解吸收交替進(jìn)行的循環(huán)，終身不止，只是改建速度隨年齡增長而逐漸緩慢。具體低氧對于骨組織的影響機(jī)制尚不明確。

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是多種因素導(dǎo)致的骨密度及骨質(zhì)量減少，骨受力結(jié)構(gòu)紊亂，引起骨質(zhì)變脆，使骨折發(fā)生率增高的全身性系統(tǒng)性骨病。骨質(zhì)疏松常常伴隨疼痛、骨質(zhì)退行性變及誘發(fā)骨折。疼痛嚴(yán)重影響病人日常生活、造成行動不便、降低病人的生活質(zhì)量。伴隨而來的骨關(guān)節(jié)病、退行性變、脊柱變形、甚至骨折而致殘，使病人活動受限、生活不能自理，更有甚者長期臥床導(dǎo)致肺部感染、褥瘡等等?？傊橇繙p少、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重降低了病人生命質(zhì)量、間接提高死亡率，同時(shí)也給本人、家庭及整個(gè)社會帶來沉重的公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本次研究表明，健康體檢人群中鼾癥病人的腰椎 L1-4、L2，雙側(cè)股骨 BMD 均低于健康對照組；鼾癥病人的腰椎L1-4、L2，雙側(cè)股骨以及股骨大粗隆的骨密度T 值均低于健康對照組。在健康體檢人群中，與健康對照組相比，鼾癥組BMD 明顯減小，說明鼾癥病人根本的病理學(xué)改變夜間間歇性供氧不足可能導(dǎo)致骨密度下降，鼾癥病人未來發(fā)生骨量減少甚至骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高。任何原因引起成骨細(xì)胞的骨形成與破骨細(xì)胞的骨吸收消減的動態(tài)失衡都會影響骨重建。若出現(xiàn)低氧狀況，骨代謝平衡被打破，可能導(dǎo)致骨密度進(jìn)一步減低。鼾癥影響骨代謝過程，有出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的趨勢，間歇性缺氧是影響骨代謝機(jī)制之一。兩組受試者股骨大粗隆BMD 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮樣本量過小，存在誤差所致。

微觀角度上，對于骨組織，長期間斷供氧不足可導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮、產(chǎn)生大量炎癥因子，全身各系統(tǒng)處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)。供氧不足可抑制成骨細(xì)胞增殖，減少骨源性堿性磷酸酶（反映成骨細(xì)胞的活性或功能狀況的成骨細(xì)胞表型標(biāo)志物）數(shù)量同時(shí)抑制其活性，導(dǎo)致骨發(fā)生受阻［6］。與此同時(shí)，缺氧還激活成骨細(xì)胞增殖并增強(qiáng)其活性。胰島素樣生長因子-1（IGF-1）是骨骼中重要的生長因子之一，可同時(shí)作用于成骨及破骨細(xì)胞，對骨發(fā)生有著正性刺激作用［7］。IGF-1 既刺激破骨細(xì)胞的活性和增加其數(shù)目，加快骨重建；但同時(shí)更大程度上刺激前成骨細(xì)胞增殖、促進(jìn)成骨細(xì)胞發(fā)生，增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性、加快骨形成。IGF-1不斷作用下，骨組織在不斷溶解、發(fā)生、重建過程中不斷增殖，保持骨的健康。研究發(fā)現(xiàn)［8］鼾癥病人IGF-1水平普遍降低，原因可能為低氧影響了IGF-1 mRNA的轉(zhuǎn)錄水平和轉(zhuǎn)錄后的翻譯水平，鼾癥病人IGF-1 降低可直接作用于骨組織，是鼾癥病人低氧導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的機(jī)制之一。也有學(xué)者［9-10］認(rèn)為鼾癥病人可引發(fā)胰島素抵抗，長期缺乏胰島素對于骨組織的影響很大，骨量減少及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率隨之增高。

宏觀角度上，臨床上與缺氧息息相關(guān)的疾病諸如貧血、慢性阻塞性肺疾病都會導(dǎo)致骨量減少。而嚴(yán)重貧血、慢性阻塞性肺疾病缺氧癥狀經(jīng)過治療后骨量減少程度均有不同程度改善，這反面也印證了這一論斷［11］。機(jī)體處于長期缺氧狀態(tài)，影響胃腸道對于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，尤其骨發(fā)生必需的蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)吸收受阻，降鈣素水平下降、血鈣升高，破骨細(xì)胞活躍，加劇骨量減少；另一方面，長期缺氧使得機(jī)體細(xì)胞線粒體功能受阻、尤其缺乏ATP產(chǎn)生必需的氧氣，機(jī)體供能不足，影響骨的重建、加固。

嚴(yán)重鼾癥常常伴隨有夜間睡眠呼吸暫停導(dǎo)致機(jī)體慢性缺氧，對于人體各個(gè)系統(tǒng)如心腦血管、腎臟、神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)以及骨組織都會產(chǎn)生很大影響，導(dǎo)致多器官損害［12］。在健康體檢人群中開展針對鼾癥病人的專項(xiàng)健康管理意義重大［15］。我們應(yīng)樹立消除呼吸暫停，恢復(fù)呼吸節(jié)律；預(yù)防和治療并發(fā)癥；改善臨床表現(xiàn)，降低死亡率這三大原則，選擇需綜合考量，主要包括病人病情、癥狀及其對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度以及相關(guān)并發(fā)癥等［16］。打鼾并不可怕，只要正確面對、積極干預(yù)，是可以治愈或者減輕的。避免該病的危險(xiǎn)因素，如通過控制飲食和運(yùn)動方式減肥、戒煙戒酒、避免使用肌肉松弛藥物等，可以起到有效預(yù)防OSAHS的作用［17-19］。

在今后工作中，在對鼾癥病人尤其是鼾癥病人進(jìn)行健康教育、管理時(shí)，為了幫助OSAHS 病人遏制或延緩出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象，在進(jìn)行臨床工作時(shí)要加大檢測力度，密切監(jiān)測病人常規(guī)骨密度，及早采取正壓通氣干預(yù)治療，以降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)［20］。在對鼾癥病人積極干預(yù)治療的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)關(guān)注病人發(fā)生骨量減少、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑及抗骨質(zhì)疏松相關(guān)治療。提前預(yù)防、控制骨質(zhì)疏松發(fā)生、發(fā)展，有助于提高病人生活質(zhì)量，減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出，節(jié)約社會經(jīng)濟(jì)醫(yī)療資源［21］。此外，本研究屬于橫斷面研究，由于已知的信息有限，分析時(shí)未能進(jìn)行多因素分析，不能排除一些混雜因素的影響，不能判斷骨密度和鼾癥的因果關(guān)系，在今后的研究中考慮進(jìn)行隊(duì)列研究等進(jìn)一步研究骨密度和鼾癥的關(guān)系。