朱曉紅，鐘亞鼎，李小虎，王曉敏，劉斌，余永強

作者單位：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院CT室，安徽 合肥230022

自發(fā)性腦出血（intracerebral hemmorrhage，ICH）是臨床急重癥疾病，嚴重危害病人的生命健康。據(jù)報道，ICH 病人30 d 病死率達30%～50%，且近50%的病人發(fā)病2周內(nèi)死亡［1］。我國腦出血的發(fā)病率亦呈逐年升高趨勢，且具有較高的病死率及致殘率。數(shù)字減影血管造影（DSA）是腦血管疾病診斷的金標準，CT 血管成像作為腦出血病因?qū)W探查方法，較DSA 無創(chuàng)、價廉，故腦出血病人首次CT 血管造影（CTA）及CT 影像具有重要的臨床意義。本組研究通過回顧性分析我院200例腦出血首診或經(jīng)治療后隨診病人的CTA影像特點，總結(jié)CTA對于腦出血病人的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2016年1月至2018年12月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的200例腦出血病人作為研究對象，病人均行CT 平掃證實為腦出血，臨床表現(xiàn)為不同程度的頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。200 例病人中男 140 例，女 60 例，年齡（53.0±14.3）歲，年齡范圍為6～80歲。

1.2 方法 采用美國通用電氣公司寶石CT或Revolution CT掃描儀，病人取仰臥位，頭先入，掃描范圍自主動脈弓至顱頂，造影劑用量為60～80 mL，注射速率4～5 mL/s，寶石CT采用小劑量團注法獲得達峰時間，Revolution CT采用自動觸發(fā)閾值，觸發(fā)點定在主動脈弓，閾值150 Hu，對比劑為碘佛醇（350 mg/mL），隨后追加30 mL生理鹽水。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，準直64 層×0.625 mm，轉(zhuǎn)速0.4 s/r，矩陣512×512。所有數(shù)據(jù)薄層重建后傳至后處理工作站進行重建，包括多平面重組（maximum intensity projection，MPR）、最大密度投影（multi planar reformation，MIP）以及容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VR）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料應用xˉ±s，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 女，75歲，右側(cè)顳頂葉腦出血，圖1A為CT平掃示血腫內(nèi)混合征，圖1B為CTA及圖1C為DSA均顯示右頂葉動靜脈畸形合并遠端小動脈瘤 圖2 男，65歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉腦出血，圖2A為入院首診CT平掃，圖2B為間隔2.5 h后CT平掃圖像示出血量明顯增多，圖2C為CTA示左側(cè)基底節(jié)區(qū)斑點征（箭頭所示）

2 結(jié)果

2.1 CTA檢查結(jié)果 200例腦出血病人中，23例有腦動脈瘤，18 例為血管畸形，24 例為煙霧病，106 例為高血壓腦出血，29例原因不明。高血壓性腦出血占比達53.0%，是腦出血病人最常見的發(fā)病原因。

2.2 DSA 與CTA 檢查結(jié)果比較 200 例腦出血病人中 35 例行 DSA 及 CTA 檢查，DSA 顯示腦動脈瘤17 個，其中煙霧病合并動脈瘤1 例，動靜脈畸形合并動脈瘤1 例（圖1）；煙霧病9 例；CTA 顯示腦動脈瘤15個，1例煙霧病動脈瘤遺漏，另1例后交通動脈瘤遺漏，其余與DSA 結(jié)果一致；以DSA 作為診斷金標準，CTA較DSA漏診小動脈瘤2個，CTA的靈敏度達93.9%，特異度達100%，診斷準確性為94.3%，兩種檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.492）。

2.3 CTA 檢查發(fā)現(xiàn)的斑點征與血腫擴大之間的關(guān)系 CTA首診急性期高血壓性腦出血24例，其中10例（41.7%）發(fā)現(xiàn)造影劑外滲所致斑點征（圖2），8 例發(fā)生血腫擴大，2 例未發(fā)生血腫擴大；14 例（58.3%）未發(fā)現(xiàn)造影劑外滲所致斑點征，其中血腫未擴大13例（92.9%），血腫擴大者1例。

斑點征與血腫擴大之間的陽性預測值為80.0%，陰性預測值為92.9%，CTA 斑點征對于預測ICH 病人后續(xù)血腫擴大差異有統(tǒng)計學意義（F＝13.2，P＜0.01）。

3 討論

腦出血又稱為腦溢血，是神經(jīng)內(nèi)外科常見的急危重病種之一，致死致殘率高［1］。病因存在較多差異性，大多數(shù)的自發(fā)性腦出血病人是由于高血壓導致的小血管破裂所致，本組病人200 例中有106 例均由于高血壓導致腦出血，占比53%，與文獻報道一致［2-3］。另有一部分為腦內(nèi)血管性疾病所致的顱內(nèi)出血，包括腦動脈瘤，顱內(nèi)血管畸形，煙霧病等。

隨著我國社會老年化及高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病率增高，高血壓性腦出血成為我國腦卒中病人的主要致病因素。本研究通過回顧性分析200例腦出血病人的MSCTA診斷結(jié)果，顯示高血壓性腦出血占比例達53%，其發(fā)病年齡約（58±10.0）歲，明顯高于其他病例的發(fā)病年齡，這與文獻報道基本一致［4］。35 例病人同時行 MSCTA 檢查及 DSA 檢查，MSCTA與DSA檢查結(jié)果具有高度的一致性，MSCTA漏診腦動脈瘤2 處，對于自發(fā)性顱內(nèi)出血的診斷效率達到94.3%，靈敏度達93.9%，特異度達100%，且MSCTA較DSA檢查具有無創(chuàng)性、廉價、操作簡單、準確性高等優(yōu)勢，目前作為腦血管疾病的篩查方法已廣泛應用于臨床［5］。

初始血腫量及血腫位置是影響ICH病人預后的顯著影響因素，而出血后早期血腫擴大是ICH 病人病情惡化及預后不良的一項獨立預測因素［5］。諸多研究表明提高腦出血病人預后的關(guān)鍵在于預防血腫擴大。血腫擴大表現(xiàn)為ICH 病人24 h 內(nèi)復查CT血腫體積較首次CT 增加＞12.5 mL 或＞33%，首次CT 掃描在 ICH 發(fā)病 6 h 內(nèi)［6］。CT 平掃的混合征［7］、黑洞征［8］均可作為ICH 病人血腫擴大的預測因素。一些研究發(fā)現(xiàn)CTA 檢查的斑點征可以作為ICH 病人的獨立預測因素［2，9］。本組研究在排除了顱內(nèi)包括動脈瘤、動靜脈畸形、靜脈畸形以及煙霧病等血管性疾病后，自發(fā)性顱內(nèi)出血106 例高血壓腦出血病人中首診行CTA 檢查者24 例，其中10 例發(fā)現(xiàn)造影劑外滲所致斑點征，8例發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大，陽性預測值達到80%，說明斑點征作為血腫擴大的預測因素具有較高的診斷價值，與文獻報道一致［10］。近年來，有學者研究［11］斑點征內(nèi)密度與周圍血腫密度的差異值也可以作為預測血腫擴大的因素，而這還有待于進一步研究。

早期MSCTA 檢查可以排除高血壓性腦出血血腫繼續(xù)擴大的風險，減少血腫繼續(xù)擴大造成的不良事件。而對于由腦動脈瘤、動靜脈畸形及煙霧病等腦血管疾病引起的ICH，國內(nèi)外文獻報道MSCTA對其病因?qū)W診斷及指導臨床治療意義重大［11-13］，特別對于顱內(nèi)單發(fā)動脈瘤，MSCTA 可以準確顯示其位置、大??；對于動靜脈畸形，MSCTA可準確顯示其供血動脈、引流靜脈及與周圍組織的毗鄰關(guān)系；對于煙霧病，MSCTA可顯示顱內(nèi)動脈狹窄的情況及顱底側(cè)枝血管形成情況，指導臨床手術(shù)方案的選擇。

綜上所述，自發(fā)性腦出血病人首診CTA檢查具有重要意義，年齡較小的ICH 病人腦血管畸形或動脈瘤的發(fā)病率相對較高，CTA 檢查可以早期發(fā)現(xiàn)；年齡較大的ICH病人高血壓性腦出血發(fā)生率相對較高，CTA 檢查出現(xiàn)斑點征對于預測血腫擴大可以提供客觀的影像學指標，從而篩查出腦出血后容易發(fā)生血腫擴大的高危病人，指導臨床有效的治療方案。因此，ICH病人首診CTA檢查意義重大，在排除了臨床禁忌證后通過頭頸CTA 一次檢查同時發(fā)現(xiàn)頸、腦部血管病變，對指導治療、預防腦卒中有積極作用。