張晶晶，方慶鳳

作者單位：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）老年保健病房，安徽 合肥230001

神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）脫髓鞘疾病和周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，前者主要包括多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）、視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）及急性播散性腦脊髓炎（ADEM），后者主要以吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）為代表。脫髓鞘性疾病的病因目前仍不十分清楚，其被認(rèn)為主要與免疫機(jī)制有關(guān)，而氧化機(jī)制及環(huán)境因素等可能共同參與了疾病的發(fā)生發(fā)展。近年來的研究表明［1］，膽紅素（bilirubin，BIL），尿酸（uric acid，UA）及白蛋白（albumin，ALB）在清除機(jī)體氮氧自由基和防止氧化應(yīng)激性疾病的過程中發(fā)揮了重要的作用。目前關(guān)于抗氧化物質(zhì)，尤其是膽紅素和白蛋白在神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病發(fā)生和進(jìn)展中的研究較少。我們擬通過觀察神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病抗氧化物質(zhì)的變化，進(jìn)一步探討膽紅素、尿酸和白蛋白與神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年12月在安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病病人251例作為研究對象，其中MS組95例，NMO組31例，ADEM 組20例，GBS 組105例，另選取來自健康體檢中心的175 名性別年齡基本匹配者作為健康對照組（NC 組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)S 診斷依據(jù)McDonald 等［2］提出標(biāo)準(zhǔn)確診，本研究 MS 組均為處于發(fā)作急性期的復(fù)發(fā)-緩解型（RR）病人，MS 組95例，其中男性32 例，女性63 例，年齡（39.53±3.85）歲，病程（42.73±44.83）月。②NMO 診斷依據(jù)2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］確診，且均為發(fā)作急性期病人，NMO 組 31 例，其中男性 11 例，女性 20例，年齡（42.5±11.7）歲，病程（35.74±59.79）月。③ ADEM 診斷依據(jù)張五昌等［4］制定標(biāo)準(zhǔn)選取，ADEM 組 20 例，其中男性 15 例，女性 5 例，年齡（47.6±12.4）歲。④GBS 診斷依據(jù)Asbury AK 等［5］提出的標(biāo)準(zhǔn)確診，GBS 組 105 例，其中男 66 例，女 39例，年齡（46.9±20.1）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因所致的肝功能損害（ALT＞40 U/L，AST＞40 U/L）、溶血性黃疸、阻塞性黃疸，感染性疾病，嚴(yán)重的腎臟疾病，自身免疫性疾病，代謝綜合征和痛風(fēng)病人等；②在測定尿酸或膽紅素之前使用過甾體類等影響尿酸和膽紅素代謝的藥物。病人及近親屬同意并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 病史收集 于入院當(dāng)天收集所有病人詳細(xì)的病史資料，包括身高、體重、吸煙、糖尿病、肝腎疾病病史等，其中身高以（cm）為單位，體質(zhì)量以（kg）為單位，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)［BMI＝體質(zhì)量（kg）/身高（m）2］。

1.2.2 生化指標(biāo)測定 入院72 h內(nèi)，采集所有病人空腹＞12 h的靜脈血。在瑞士DPP AYL-5-001全自動分析儀上，采用酶分析法測定血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）；間接膽紅素（IBIL）、ALB、ALT 及AST 等肝功能指標(biāo)、UA、肌酐（Cr）及尿素氮（BUN）等腎功能指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)表示，偏態(tài)分布以M（P25，P75）表示，多組間比較方差齊性時采用單因素方差分析檢驗(yàn)，不符合參數(shù)檢驗(yàn)條件的變量采用秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis 法）；兩組間比較采用雙樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)。

用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)量數(shù)據(jù)以形式記錄，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以N（%）形式記錄。多組計(jì)量指標(biāo)采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)指標(biāo)采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；兩組計(jì)量指標(biāo)采用獨(dú)立樣本T進(jìn)行組間比較。采用0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病251例與健康對照組一般資料比較/xˉ±s

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 各個疾病組與健康對照組性別及BMI 間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、BUN及Cr間無明顯差異。見表1。

2.2 各組總體觀測值比較 MS、NMO、GBS 各組IBIL、TBIL、UA 及 ALB 值均明顯低于健康對照組；BIL、UA 及ALB 五組間總體比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病病人251例與健康對照組血清BIL、UA及ALB水平的比較/xˉ±s

2.3 各組性別分層比較 MS、NMO、GBS 組血清IBIL及TBIL水平無論男女均顯著低于健康對照組，而ADEM組無論男女血清DBIL和TBIL值均高于健康對照組，且男性組DBIL 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MS、NMO、ADEM 及 GBS 血清 BIL、UA 及 ALB 水平無論男女均低于健康對照組，以ADEM 組尤為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且總體上各觀測值指標(biāo)女性組均低于男性組。見表3。

3 討論

脫髓鞘疾病是一組因內(nèi)源性或外源性致病因素所導(dǎo)致以神經(jīng)髓鞘脫失為主要病變，而軸索胞體和神經(jīng)膠質(zhì)受損相對完好的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)。其病理改變主要為髓鞘崩解，膠質(zhì)細(xì)胞增生等。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與環(huán)境、遺傳、感染、免疫、氧化應(yīng)激等多發(fā)面因素相關(guān)。活性氧簇（ROS）和活性氮簇（RNS）是機(jī)體在對體內(nèi)外因素氧化生物反應(yīng)過程中由炎性細(xì)胞產(chǎn)生的一類氮氧化物或氮氧自由基。ROS 和RNS 的過度產(chǎn)生或抗氧化物質(zhì)的減少均會導(dǎo)致機(jī)體氧化失衡，造成氧化損傷及細(xì)胞凋亡［6］，這種毒性作用在脫髓鞘性疾病和軸突損害中均起了較重要的作用。

表3 神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病病人251例與健康對照組男、女血清BIL、UA及ALB水平的比較/［xˉ±s，M（P25，P75）］

BIL是機(jī)體血紅蛋白的生理性代謝產(chǎn)物，長期以來BIL 被認(rèn)為是一種細(xì)胞毒性的代謝產(chǎn)物，但近年來的研究表明BIL在清除ROS和RNS等方面均發(fā)揮了重要作用。生理濃度的BIL的抗氧化能力比其他如維生素E、維生素C 等抗氧化物質(zhì)強(qiáng)10 000 倍［7］，同時由于其強(qiáng)大的親脂活性而與細(xì)胞膜相連，通過介導(dǎo)抗補(bǔ)體活性和抑制抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC）、防止脂質(zhì)過氧化及保護(hù)細(xì)胞膜蛋白等發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)作用。此外，BIL 還具有一定程度調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力［8］。在本組研究中，GBS、MS 及 NMO 病 人的血清 IBIL 及 TBIL 值均明顯低于健康對照組，而在ADEM 組中，病人血清DBIL 與TBIL水平卻高于健康對照組。MS是最常見一種中樞性脫髓鞘性疾病，目前認(rèn)為機(jī)體過度產(chǎn)生的ROS或RNS 會導(dǎo)致血腦屏障的通透性增加、髓鞘脫失，少突膠質(zhì)細(xì)胞的破壞及細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致髓鞘的脫失［9］。NMO 是一種更嚴(yán)重的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的脫髓鞘性疾病，過去曾認(rèn)為NMO 是MS 的一種變異型，目前認(rèn)為NMO是一組在神經(jīng)，免疫，影像及病理機(jī)制方面均有別于MS的疾病。與NMO一樣，ADEM較易誤診為MS，但其為多為單項(xiàng)病程，其進(jìn)展較MS更快，損傷范圍更廣，程度更重。有研究表明，機(jī)體在組織嚴(yán)重缺氧及自由基和炎性細(xì)胞等刺激因子作用下可誘導(dǎo)BIL 大量合成，尤其是在其他抗氧化（如尿酸或谷胱甘肽）較少的情況下；除了氧化應(yīng)激反應(yīng)外，應(yīng)激性激素-促腎上腺皮質(zhì)激素也可促使BIL合成增多［10］。對于ADEM病人，BIL的合成也應(yīng)隨著氧化應(yīng)激程度的加劇而進(jìn)一步增加，但由于BIL 同時作為抗氧化劑，一方面其增加在更大程度上清除了活性氧自由基，減輕了氧化應(yīng)激的程度，阻止了病情的進(jìn)展；另一方面又消耗了體內(nèi)的BIL，使得總體的BIL呈負(fù)增加。這種矛盾關(guān)系的存在，可能使得血清BIL 水平與ADEM 間的真實(shí)關(guān)系很容易被掩蓋。另外，我們發(fā)現(xiàn)在既往研究中MS或NMO 病人血清IBIL 與TBIL 低于健康對照組，而DBIL 改變不明顯。這可能是由于只有親脂性的物質(zhì)—IBIL 和TBIL 才能夠較容易的被動進(jìn)入細(xì)胞膜發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)作用及免疫傳遞、調(diào)節(jié)功能，而親水的DBIL作用可能并不突出。2011年，peng［11］對133例MS病人進(jìn)行研究同樣發(fā)現(xiàn)MS病人血清BIL值較正常組明顯降低，支持了BIL在MS中發(fā)揮的保護(hù)性作用。2018年國內(nèi)學(xué)者指出BMI＞24 kg/m2病人MS發(fā)病率明顯升高，這也證實(shí)了肥胖在MS的發(fā)病、進(jìn)展等過程中起到了一定促進(jìn)作用，其機(jī)制可能與肥胖病人的瘦素水平升高有關(guān)［12］.考慮到性別因素對于研究結(jié)果的影響，我們將受試者分為男女分別進(jìn)行比較，得到了類似的結(jié)果。同時，我們發(fā)現(xiàn)各組中女性的血清BIL 水平總體上均低于男性，可能與男女體內(nèi)激素水平不同有關(guān)，這與既往的研究結(jié)論較為一致。

UA 是機(jī)體嘌呤的代謝終產(chǎn)物，有研究表明UA占機(jī)體中清除自由基物質(zhì)的60%，尤其是對過氧亞硝酸鹽（Peroxynitrite，PN）的清除。PN 是氮氧化物自由基及超氧化物等的代謝產(chǎn)物，在中樞神經(jīng)脫髓鞘性疾病的發(fā)生中發(fā)揮了關(guān)鍵作用：一方面通過釋放活性金屬蛋白酶拆分血腦屏障（BBB）內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接，從而使得血-CNS 的屏障的通透性增加；另一方面由于其神經(jīng)毒性而導(dǎo)致髓鞘脫失，少突膠質(zhì)細(xì)胞及軸突損害。正常情況下由于BBB 的作用致血中UA 水平明顯低于腦脊液，當(dāng)BBB 被破壞時致血中UA 進(jìn)入腦內(nèi)，UA 可能通過抗炎、抗氧化作用修復(fù)血腦屏障及清除PN 以阻止脫髓鞘性疾病的發(fā)生發(fā)展［13］。本組研究中無論是 GBS、MS、NMO還是ADEM組，其UA水平均低于健康對照組，且以ADEM 下降最為明顯。一項(xiàng)Meta 分析研究［14］結(jié)果與本研究結(jié)果相吻合，再次論證了MS 病人的血漿UA 水平降低的結(jié)論。而peng 等的研究［15］中，發(fā)現(xiàn)GBS 和NMO 病人血清UA 水平同樣低于健康對照組，這與本組研究的結(jié)果也較為一致。我們將各受試組進(jìn)一步分為男女兩組分別比較時也得到了類似結(jié)果；且與BIL 性別水平變化一致，女性UA水平同樣明顯低于男性，這也可能脫髓鞘性疾病女性高發(fā)的原因之一。

ALB 是血清中硫醇氧化還原反應(yīng)的主要決定因子，參與了機(jī)體的多種生理反應(yīng)，包括與配體結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸、膽紅素及藥物等，并維持著機(jī)體的膠體滲透壓，調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)。與BIL 和UA 一樣，ALB 同樣具有較強(qiáng)的抗氧化作用，有研究表明ALB的抗氧化能力是維生素C和E的3～10倍。Peng等［16］在對 NMO 和 MS 的研究中發(fā)現(xiàn)病人機(jī)體血清ALB 水平較正常人顯著降低。本組研究中我們發(fā)現(xiàn)除了 NMO 和 MS 病人外，ADEM 和 GBS 病人血清ALB 水平也較健康對照組顯著降低，且各組中以ADEM 組降低尤為明顯，這可能與ADEM 病人嚴(yán)重的氧化損傷密切相關(guān)。

通過以上研究，我們可以發(fā)現(xiàn)脫髓鞘性疾病無論是中樞性或周圍性的，總體上血清中抗氧化物質(zhì)水平均降低，那么這些抗氧化物質(zhì)對于脫髓鞘性疾病是否具有保護(hù)性作用呢?既往Hopper 等［17］和Liu等［18］通過對MS的動物模型—實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎（EAE）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)UA 和BIL 不僅可以有效抑制EAE模型的臨床發(fā)病，而且可有效減輕已經(jīng)發(fā)病的EAE模型的臨床癥狀。而在對MS在體研究表明發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充UA 的前體-肌苷可明顯改善MS 病人的功能缺損及降低復(fù)發(fā)率［19］。以上研究均肯定了UA和BIL的保護(hù)作用，但目前對于這種脫髓鞘性疾病與抗氧化物質(zhì)間的因果關(guān)系仍不明確，一方面脫髓鞘性疾病的發(fā)生可能是由于病人血清中BIL、UA或ALB的基礎(chǔ)量不足導(dǎo)致ROS或RNS作用占優(yōu)勢，另一方面也可能由于是病理情況下機(jī)體過度產(chǎn)生的ROS 或RNS 消耗了機(jī)體的抗氧化物質(zhì)。目前僅僅有少數(shù)有研究者通過對UA的代謝產(chǎn)物尿囊素進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)MS 病人中尿囊素并未增加而更傾向第一種解釋［20］，但這種結(jié)果是否同樣存在其他類型的脫髓鞘性疾病中仍待將來大樣本、多中心的研究證實(shí)。

綜上所述，血清BIL、UA 和ALB 水平的降低與神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病的發(fā)生密切相關(guān)，或許將來在臨床護(hù)理中可以通過補(bǔ)充外源性抗氧化物質(zhì)，增加機(jī)體抗氧化及調(diào)節(jié)免疫的能力，從而降低MS、NMO、GBS 甚至ADEM 的發(fā)病率或延緩進(jìn)展，這也為我們對診治神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病提供了新的思路。