張衛(wèi)歡，郭智慧，李秋云，王倩，周艷茹

作者單位：開灤總醫(yī)院內分泌二科，河北 唐山063000

肥胖和高胰島素血癥均是臨床上常見的代謝紊亂疾病，且患病率均逐年增加，對人類健康的危害極大。據(jù)統(tǒng)計［1］，世界各國和地區(qū)肥胖的發(fā)病率均較高，甚至有部分國家高達20%～30%，我國肥胖人數(shù)已超過1 億，且其發(fā)病率呈大幅增長。另有資料顯示［2］，高胰島素血癥的發(fā)病率已高達20%，且肥胖人群中高胰島素血癥的發(fā)生風險升高，可導致糖尿病、高脂血癥、心腦血管病等，對其身心健康危害甚重，因此需對肥胖合并高胰島素血癥加強防治干預。目前臨床上針對肥胖合并高胰島素血癥病人缺乏規(guī)范化的治療標準，且大多依靠基礎藥物、飲食和運動干預進行治療，但綜合效果不佳，且需要長時間維持治療，難以達到病人的滿意［3-4］。綜合治療是指充分利用各種合理的、有效的措施對病人實施的多種措施聯(lián)合方案，可協(xié)同發(fā)揮作用，增強治療效果［5］。因此本研究特篩選出92 例肥胖合并高胰島素血癥病人開展隨機對照試驗，致力于探討此類病人的綜合治療方案，并觀察其臨床療效及應用價值，以期為肥胖合并高胰島素血癥病人提供一種高效可行的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取開灤總醫(yī)院2017年3月至2018年11月收治的92例符合篩選標準的病人開展臨床對照試驗，篩選標準：（1）納入標準：①均符合高胰島素血癥診斷標準［6］；②體質量指數(shù)（BMI）均＞25 kg/m2；③年齡范圍為20～60 歲，且均對本研究知情同意；（2）排除標準：①病理性肥胖、藥物成癮性肥胖等；②存在精神障礙者；③存在胃腸道手術史者；④存在肝腎等重要臟器功能障礙者；⑤伴有嚴重創(chuàng)傷、病理性骨折等運動功能障礙者；⑥罹患惡性腫瘤、心臟病等；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧已同意配合其它研究者。利用計算機軟件生成的隨機數(shù)表將所有納入者分為對照組和觀察組，各46例。兩組臨床資料經(jīng)對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組臨床資料比較

1.2 方法 對照組均給予基礎治療，包括飲食、運動療法和基礎藥物，其中（1）飲食、運動療法：積極糾正病人的不良飲食習慣，控制食量，促使其飲食多樣化，避免過多食用油炸、膨化、肥厚油膩的食物，鼓勵食用綠葉蔬菜、粗纖維、易消化的食物，保證機體能夠攝入充足的營養(yǎng)并控制營養(yǎng)過剩；為病人制定個體化的運動療法，每次運動時間40 min～1 h，每周不少于5 次，運動項目包括慢跑、跳繩、騎自行車、游泳、登山等，病人可以根據(jù)自身的需求、愛好進行多樣化選擇，期間注意提醒病人一定要堅持，持續(xù)治療6個月；（2）基礎藥物：芬特明（美國Vivus 公司）口服，每次15 mg，每天1 次，于晚餐前15 min服用，持續(xù)治療時間≤12周。

觀察組在上述療法的基礎上給予?？扑幬锖褪中g治療，其中（1）?？扑幬铮簥W利司他（中山萬漢制藥有限公司，國藥準字H20173076，規(guī)格：60 mg）口服，每次120 mg，每天3次，于餐后30 min服用；二甲雙胍（石藥集團，國藥準字H13021368，規(guī)格：0.85 g）口服，每次0.85 g，每天2次，于早晚餐后30 min服用；（2）?？剖中g：即胃旁路手術，給予氣管插管麻醉，5孔法微創(chuàng)手術。將肝左葉、胃大彎游離，直至His角，分離肝胃韌帶，進入網(wǎng)膜囊，利用閉合器將胃底橫行切斷，建立小胃囊。于Treitz韌帶下大約150 cm的位置將空腸切斷，將遠端空腸上提直至小胃囊的位置，實施小腸及小胃囊吻合。在胃空腸吻合口下方大約100 cm 位置實施Y 形近端空腸吻合，無滲漏現(xiàn)象，在脾窩、右肝下置入引流管。術后48 h左右拔除引流管。

1.3 觀察指標 ①對比治療前、3個月、6個月后體質量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（IR）水平變化，BMI＝體質量（kg）/身高（m）2；FPG、FINS 均采用血糖檢測儀測定，IR＝FPG×FINS/22.5；②對比兩種方案對肥胖的療效：將治療后BMI恢復正常者記為顯效；將治療后BMI 未恢復正常，但降低≥15%者記為有效；將治療后未達上述標準者記為無效。顯效率與有效率之和記為對肥胖的總有效率［7］；③對比兩種方案對高胰島素血癥的療效：將治療后FPG和FINS均維持正常者記為顯效；將治療后FPG和FINS有1項恢復正常，或改善幅度均≥15%者記為有效；將治療后未達上述標準者記為無效。顯效率與有效率之和記為對高胰島素血癥的總有效率［8］；④對比兩組病人滿意度：對病人關于治療方案操作、有效性、舒適度的滿意度分別進行調查，對應例數(shù)的占比記為滿意率；⑤對比兩組病人安全性：包括藥物副作用、術后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，重復測量的計量資料（）以重復測量方差分析，樣本間對比以LSD-t檢驗，時刻間對比以配對t檢驗；等級分布資料對比以秩和檢驗；計數(shù)資料（%）以χ2檢驗。P＜0.05可認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時刻 BMI、FPG、FINS 和 IR 變化對比BMI、FPG、FINS、IR 組間、時間、交互對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2 組BMI、FPG、FINS 和IR 均隨著時間的延長下降（P＜0.05），且觀察組治療3個月、6 個月后 BMI、FPG、FINS 和 IR 均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組不同時刻體質量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（IR）對比/

表2 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組不同時刻體質量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（IR）對比/

注：與治療前對比，aP＜0.05；與3個月后對比，bP＜0.05；與對照組對比，cP＜0.05

組別對照組觀察組F（組間，時間，交互）值P（組間，時間，交互）值例數(shù)46 46 BMI/（kg/m2）FPG/（mmol/L）治療前27.12±1.65 27.18±1.68 3個月后26.07±1.44a 25.03±1.58ac 6個月后25.01±1.32ab 22.31±1.32abc治療前9.20±1.04 9.17±1.06 3個月后8.15±0.97a 7.01±0.82ac 6個月后5.42±0.81ab 4.68±0.53abc 5.763，8.951，10.724 0.021，0.014，0.005 6.959，11.285，13.076 0.017，0.005，0.002組別對照組觀察組F（組間，時間，交互）值P（組間，時間，交互）值FINS/（mU/L）IR治療前27.33±2.12 27.15±2.03 3個月后24.14±1.86a 20.36±1.69ac 6個月后14.86±1.62ab 11.15±1.58abc治療前11.17±1.85 11.07±1.82 3個月后8.74±1.77a 6.34±1.69ac 6個月后3.58±0.59ab 2.32±0.44abc 9.765，15.869，13.026 0.004，0.000，0.000 8.710，10.029，9.183 0.009，0.005，0.007

2.2 兩組對肥胖的療效對比 兩組對肥胖的療效分布對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組對肥胖的總有效率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組對肥胖的療效對比/例（%）

2.3 兩組對高胰島素血癥的療效對比 2組對高胰島素血癥的療效分布對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組對高胰島素血癥的總有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組對高胰島素血癥的療效對比/例（%）

2.4 兩組治療方案滿意度比較 觀察組對治療方案操作、有效性、舒適度的滿意率均高于對照組（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組安全性對比 觀察組有1例低血糖，未見術后并發(fā)癥；對照組未見副作用。2 組副作用發(fā)生率分別為2.17%（1/46）、0.00%（0/46），差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.897）。

表5 肥胖合并高胰島素血癥92例兩組治療方案滿意度比較/例（%）

3 討論

肥胖是當前威脅人類健康的熱點問題之一，近年來肥胖的患病率激增，且肥胖合并高胰島素血癥的臨床防治已成為國內外該領域工作人員研究的重點［9-11］。肥胖主要由于飲食不節(jié)、暴飲暴食、挑食偏食、缺乏運動等引起；高胰島素血癥主要由糖耐量受損、血糖水平升高、胰島素水平及敏感性降低等引起，上述各種原因可協(xié)同作用控制胰島素對葡萄糖攝取和利用的效率，機體則代償性分泌過多的胰島素以維持血糖穩(wěn)定，進而引發(fā)該?。?2］。但是目前臨床上對于肥胖合并高胰島素血癥病人仍缺乏行之有效的、規(guī)范化的治療方案，如何對其實施治療并有效控制BMI、血糖和胰島素抵抗狀態(tài)，增強療效，使病人在漫長的治療過程中不斷堅定信念已成為需要迫切緊要探討的問題。

本次研究顯示，兩組病人BMI、FPG、FINS 和IR均隨著時間的延長逐漸降低，且治療3 個月、治療6個月后觀察組 BMI、FPG、FINS 和 IR 水平均明顯低于對照組，可知對肥胖合并高胰島素血癥病人給予綜合治療方案可有效控制BMI、血糖指標，減輕胰島素抵抗狀態(tài)；觀察組對肥胖、高胰島素血癥的療效分布情況均明顯優(yōu)于對照組，且觀察組對肥胖、高胰島素血癥的總有效率均明顯高于對照組，表明綜合治療方案對肥胖合并高胰島素血癥病人有的療效。此類病人臨床常用的基礎治療方式包括飲食療法、運動療法、基礎藥物治療，其中飲食和運動療法可調節(jié)病人的飲食和運動狀態(tài)，促使其調整飲食結構，合理進食，加強運動鍛煉，增強體質，對BMI和高血糖、高胰島素均有一定的控制作用，也可減輕胰島素抵抗；芬特明是臨床常用的食欲抑制劑，可控制肥胖病人的食欲，通過節(jié)食降低BMI，但不能長期應用。但基礎治療方案的綜合作用不佳，且需要漫長的時間，病人很容易失去治療的信心。綜合治療方案包括基礎治療方式和專科藥物、專科手術，?？扑幬镉卸纂p胍、奧利司他，可通過調節(jié)糖代謝、控制代償性生成胰島素等途徑達到調節(jié)血糖指標、減輕胰島素抵抗狀態(tài)的目的［13］。有研究顯示［14］，二甲雙胍對自發(fā)2 型糖尿病大鼠模型有良好的降糖作用，并且還可促進其脂肪分解，具有控制其體質量增長的作用。故而對肥胖合并2型糖尿病病人應用二甲雙胍不僅可減輕糖代謝，還可控制BMI，因此被認為具有控制體重的作用。?？剖中g即胃旁路手術，主要通過建立小胃囊，縮小胃容量控制飲食量，避免營養(yǎng)過剩，確保病人的食欲降低，BMI 得到有效控制［15］。與單純芬特明藥物治療比較，專科手術作用持久，且可避免停藥后食欲增加、BMI再次升高，從而可增強對肥胖的療效，且病人也更容易接受。因此，綜合治療方案應用于肥胖合并高胰島素血癥病人中可有效控制BMI、FPG、FINS和IR，還可增強對肥胖、高胰島素血癥的療效。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組病人對治療方案操作、有效性、舒適度的滿意率均高于對照組，且2組安全性相近，可知綜合治療方案可操作性強，有效性、舒適度和安全性理想，能夠獲得肥胖合并高胰島素血癥病人的認可。綜合治療方案操作簡單，可避免病人由于服用食欲抑制劑導致的體質量反彈，并且還可利用二甲雙胍、奧利司他的藥理學作用，共同控制 BMI、FPG 和 FINS，減輕胰島素抵抗［16］。該方案的效果與作用均明顯優(yōu)于基礎治療方案，因而病人的滿意度更高，安全可靠。

綜上所述，建議對肥胖合并高胰島素血癥病人給予綜合治療方案，即在飲食、運動、基礎藥物治療的同時配合給予二甲雙胍、奧利司他?？扑幬锖蛯？剖中g（胃旁路手術），不僅可控制BMI、FPG 和FINS，還可減輕胰島素抵抗，增強對肥胖、高胰島素血癥的療效，并且病人的滿意度高，安全可靠，不失為一種可行的治療方案。