楊志強(qiáng) 陳言智 柏林剛 蘇耀輝 張春宇

江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院急診外科，江蘇連云港 222000

鎖骨骨折約占所有骨折的4%，其中約80%的鎖骨骨折發(fā)生在鎖骨中1/3[1-2]。鎖骨骨折可由從高處墜落、交通事故或運(yùn)動(dòng)損傷等引起。傳統(tǒng)上，不管骨折移位的程度如何，非手術(shù)治療常被推薦用于治療鎖骨中段骨折[3]，然而，越來(lái)越多的人意識(shí)到保守治療的結(jié)果并不能如預(yù)期地令人滿意[4]，最近的研究表明非手術(shù)治療有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和高達(dá)15%的不愈合率，特別是移位的鎖骨中段骨折患者[4-5]。對(duì)于移位的或者粉碎的鎖骨中段骨折（Robinson ⅡB 型），推薦行手術(shù)治療。鋼板內(nèi)固定被認(rèn)為是手術(shù)治療鎖骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)殇摪蹇梢蕴峁┝己玫膹?fù)位和牢固的固定[6]。臨床上常用的鋼板是重建鋼板和解剖型鎖定鋼板。本研究旨在比較重建鋼板和解剖型鎖定鋼板治療Robinson ⅡB 型鎖骨骨折的臨床效果，以期為臨床醫(yī)生選擇鋼板提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月我院收治的72例Robinson ⅡB 型鎖骨骨折行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定患者，其中69 例患者獲得隨訪，并進(jìn)行了回顧性分析，其中33 例采用重建鋼板，36 例采用解剖型鎖定鋼板。手術(shù)指征為明顯縮短（＞2 cm）或移位（＞100%鎖骨寬度）、粉碎性骨折、開(kāi)放性骨折及伴有神經(jīng)血管損傷的骨折。重建鋼板組中，隨訪時(shí)間4～13 個(gè)月，平均（8.61±3.32）個(gè)月；男19 例，女14 例；年齡21～59 歲，平均（42.82±12.86）歲；致傷原因：交通事故20 例，運(yùn)動(dòng)損傷8 例，跌倒5 例；伴發(fā)損傷21 例，肩胛骨折3 例，血胸及肋骨骨折11 例；Robinson 分型：B1 型骨折14例，B2 型骨折19 例； 從受傷到手術(shù)的時(shí)間間隔1～11 d，平均（5.45±3.41）d。解剖型鎖定鋼板組中，隨訪時(shí)間4～12 個(gè)月，平均（7.67±2.86）個(gè)月；男25 例，女11 例；年齡19～61 歲，平均（40.06±12.99）歲；致傷原因：交通事故25 例，運(yùn)動(dòng)損傷7 例，跌倒4 例；伴發(fā)損傷22例，血胸及肋骨骨折15 例；Robinson 分型：B1 型骨折15例，B2 型骨折21 例； 從受傷到手術(shù)的時(shí)間間隔1～12 d，平均（6.61±3.40）d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮的Robinson ⅡB 型鎖骨骨折；②患側(cè)首次發(fā)生鎖骨骨折；③患肩及患側(cè)上肢受傷前功能正常；④能堅(jiān)持隨訪至骨折愈合；⑤年齡18～65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或者腫瘤患者；②有影響患側(cè)肩部及患側(cè)上肢的疾??；③精神病史；④兒童患者；⑤Robinson ⅡA 型鎖骨骨折；⑥患側(cè)肩部及患側(cè)上肢有畸形或者手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 解剖型鎖定鋼板組 在全身麻醉或者臂叢麻醉生效后，患者取沙灘椅位。傷側(cè)肩胛骨下墊巾單，利于更大范圍的消毒和術(shù)中對(duì)鎖骨進(jìn)行牽拉復(fù)位操作，常規(guī)消毒鋪巾單。取以鎖骨骨折斷端為中心的、沿鎖骨走行的斜行切口，逐層切開(kāi)，出血點(diǎn)電凝止血，操作過(guò)程中注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)分支。顯露鎖骨骨折斷端，盡量多地保留骨膜和骨折塊附著的軟組織，減少對(duì)骨折塊血供的破壞，清理骨折端血腫。耐心依次復(fù)位骨折塊，大的骨折塊予以皮質(zhì)骨螺釘固定或者克氏針臨時(shí)固定。選取足夠長(zhǎng)度的解剖型鎖定鋼板置于鎖骨前上方，保證骨折端兩側(cè)各至少有3 顆螺釘、6 層皮質(zhì)固定，折彎鋼板，使其與復(fù)位后的鎖骨完全貼合，依次鉆孔、測(cè)深，擰入合適長(zhǎng)度螺釘。C 臂機(jī)透視可見(jiàn)骨折復(fù)位固定好，鋼板位置好，與鎖骨貼合佳，偏長(zhǎng)或者偏短的螺釘予以調(diào)整，再次透視，直至螺釘長(zhǎng)短、方向合適。生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)切口，逐層縫合、關(guān)閉切口，皮膚層予以可吸收縫合線皮下縫合，敷貼包扎切口。傷側(cè)上肢懸吊。

1.2.2 重建鋼板組 與解剖型鎖定鋼板組手術(shù)過(guò)程大致相似，選用合適長(zhǎng)度的重建鋼板進(jìn)行固定，同樣需要保證骨折端兩側(cè)各至少有3 顆螺釘、6 層皮質(zhì)固定，需要特別注意的是，在擰入螺釘時(shí)要注意觀察骨折端復(fù)位是否有改變，如果復(fù)位丟失，需及時(shí)調(diào)整。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 兩組患者進(jìn)行相同的術(shù)后處理方案?；紓?cè)上肢在前臂吊帶中懸吊4 周。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后第2 天予患側(cè)鎖骨正位片檢查。術(shù)后第2 天起，在患側(cè)上肢懸吊期間，以仰臥位進(jìn)行早期外旋被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。術(shù)后4 周可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、切口延遲愈合、骨不連、內(nèi)植物并發(fā)癥（螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂）。肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分由肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40 分）、肌力（25 分）、疼痛（15 分）和功能活動(dòng)（20 分）4 個(gè)方面得分相加得出，肩關(guān)節(jié)功能與其得分成正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較

解剖型鎖定鋼板組患者的手術(shù)時(shí)間短于重建鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；解剖型鎖定鋼板組患者術(shù)后的骨折愈合時(shí)間短于重建鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

重建鋼板組有1 例發(fā)生輕微切口愈合延遲，經(jīng)數(shù)次換藥，順利愈合，其余患者切口均一期愈合，沒(méi)有患者發(fā)生鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜損傷，有1 例患者發(fā)生骨不連，發(fā)生螺釘松動(dòng)1 例，鋼板斷裂5 例；解剖鎖定鋼板組未發(fā)生螺釘松動(dòng)及鋼板斷裂等；解剖鎖定鋼板組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于重建鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者療效的比較（±s）

表1 兩組患者療效的比較（±s）

重建鋼板組（n=33）解剖鎖定鋼板組（n=36）t 值P 值144.18±25.75 130.17±31.00 2.032 0.046 42.03±8.40 39.94±9.01 0.992 0.325 23.75±7.60 18.89±3.38 3.336 0.002 91.45±2.98 92.53±2.30 1.683 0.097組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 骨折愈合時(shí)間（周） 肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分（分）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

以往大多數(shù)鎖骨中段骨折的治療多采用保守治療的方法[7]，然而，Zlowodzki 等[8]研究表明，手術(shù)固定的不愈合率為2%，而保守治療的不愈合率為15%～20%。筆者認(rèn)為未移位鎖骨骨折可以保守治療，移位性鎖骨中段骨折屬于Robinson ⅡB 型，其表現(xiàn)與未移位型骨折不同，不應(yīng)采用相同的治療方法。對(duì)于移位或粉碎性鎖骨骨折，閉合復(fù)位很少成功，即使復(fù)位成功，且使用了8 字形繃帶固定，由于肌肉的牽拉力量，骨折端很快又發(fā)生移位。骨折塊粉碎的程度和移位程度與骨折的愈合密切相關(guān)，解剖復(fù)位和足夠強(qiáng)度的固定是快速恢復(fù)的必要條件。

手術(shù)治療Robinson ⅡB 型鎖骨骨折可以選擇髓內(nèi)固定和鋼板固定。髓內(nèi)固定不必剝離較多的軟組織，只需要一個(gè)微小切口即可完成操作。目前可用的固定針有Steinman 針、Hagie 針、Rockwood 針、鈦彈性釘?shù)?，然而，它們很少能提供足夠穩(wěn)定的固定，只適用于簡(jiǎn)單鎖骨骨折的固定[9]。常規(guī)手術(shù)治療選擇鋼板固定，鋼板固定能提供較堅(jiān)強(qiáng)的固定、較滿意的解剖復(fù)位，患者術(shù)后可以早期活動(dòng)。2007年，加拿大骨科創(chuàng)傷學(xué)會(huì)[10]報(bào)告稱，與非手術(shù)治療相比，采用鋼板內(nèi)固定治療132 例移位性鎖骨骨折，愈合更快，臨床效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

對(duì)于移位的鎖骨中段骨折的固定，有不同的鋼板可供選擇，每一種都有其特定的優(yōu)缺點(diǎn)。常用的鋼板有1/3 管狀鋼板、重建鋼板、解剖型鎖定鋼板等。1/3管狀鋼板在臨床應(yīng)用中不推薦用于治療鎖骨骨折，因?yàn)樵谂R床應(yīng)用中鋼板斷裂和失效的發(fā)生率很高[11]。

重建鋼板比較容易塑形與鎖骨一致，以獲得較好的貼合，比解剖型鎖定鋼板更輕更薄，對(duì)皮膚美觀的影響小一些。重建鋼板固定時(shí)，螺釘一定要穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)才能獲得穩(wěn)定的固定，在鉆孔和測(cè)深時(shí)需要注意避免損傷鎖骨下方神經(jīng)、血管。與任何管狀骨骨折一樣，在骨折端兩側(cè)各至少需要固定六層皮質(zhì)。為了避免鋼板取出后再次骨折，建議在手術(shù)1年以后取出鋼板。對(duì)于50 歲以上的骨質(zhì)疏松患者，重建鋼板可能難以維持牢固的固定。重建鋼板與螺釘之間沒(méi)有鎖定裝置使其成為一個(gè)整體，在擰入螺釘時(shí)，螺釘會(huì)將鎖骨拉向鋼板，有可能導(dǎo)致骨折部位復(fù)位的丟失。重建鋼板的硬度都明顯較低，需要對(duì)其折彎塑形，以適應(yīng)鎖骨復(fù)雜的三維解剖，可能導(dǎo)致鋼板的疲勞斷裂[12]。重建鋼板容易彎曲，但其強(qiáng)度和穩(wěn)定性不如解剖型鎖定鋼板。

解剖型鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)包括：由于螺釘與鋼板鎖定在一起，其具有較強(qiáng)的固定能力；鋼板不需要壓在皮質(zhì)骨上保持穩(wěn)定[13]，可以很好地保存血液供應(yīng)，而鋼板螺釘一體化也有助于防止螺釘松動(dòng)或不穩(wěn)定[14-15]；在使用鎖定鋼板進(jìn)行固定時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)擰入螺釘后復(fù)位好的骨折端出現(xiàn)復(fù)位丟失的情況；解剖型鎖定鋼板與鎖骨的形狀較吻合，不必對(duì)鋼板進(jìn)行反復(fù)、多次的折彎，可以避免鋼板的疲勞骨折，縮短手術(shù)時(shí)間及組織暴露的時(shí)間，降低感染發(fā)生率，減少術(shù)中出血量。

本研究結(jié)果顯示，重建鋼板組與解剖型鎖定鋼板組的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重建鋼板組與解剖型鎖定鋼板組的并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)中出血量、肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重建鋼板患者的骨不連、內(nèi)植物并發(fā)癥較解剖型鎖定鋼板組增加，所以解剖型鎖定鋼板更適合用于Robinson ⅡB 型鎖骨骨折的患者。

綜上所述，與重建鋼板相比，解剖型鎖定鋼板治療Robinson ⅡB 型鎖骨骨折具有固定穩(wěn)定、愈合快、與鋼板相關(guān)的并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推薦。采用解剖型鎖定鋼板進(jìn)行手術(shù)恢復(fù)了鎖骨的自然解剖形態(tài)和鎖骨長(zhǎng)度，保持了正常的肩部生物力學(xué)，患者能較早地進(jìn)行功能鍛煉。