胡彩虹,陳峰,周苗,劉瑩瑩

(浙江省臺州醫(yī)院,臺州 317000)

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指脊髓急性損傷所致的損傷平面以下不同程度的括約肌及運動功能、反射及感覺平面喪失現(xiàn)象,可伴有大小便失禁,是嚴重損傷的一種。本病恢復慢、預后差,致殘、致死風險高[1-2]。而深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)則是SCI后常見并發(fā)癥之一,可發(fā)生于SCI后各個階段[3]。相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,SCI后DVT發(fā)生率約為15%,僅少數(shù)患者血栓局限于發(fā)生部位或自行消失,而大部分會擴展至整個肢體深靜脈主干,引起靜脈炎后綜合征、水腫、壓迫性潰瘍等并發(fā)癥,其中因下肢深靜脈血栓脫落導致肺栓塞的比重亦可達 5%,此類患者早期死亡率為38.9%[4-5]。同時,DVT在血栓機化、血管再通前可影響綜合康復治療計劃,有研究報道,DVT后2年死亡率可達20%,8年死亡率高達31%[6-7]。目前針對SCI后DVT多采用抗凝、溶栓、抗血小板聚集等治療方案,但并未取得滿意療效[8]。DVT屬中醫(yī)學“血瘀證”“脈痹”等范疇,系督脈受損導致氣血瘀滯脈中后形成的靜脈血栓,故應以活血化瘀為治療關鍵[9]。鑒于此,本研究采用溫針配合藥物治療SCI后DVT患者60例,并與單純藥物治療60例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例SCI后DVT患者均為2017年1月至2018年11月浙江省臺州醫(yī)院中醫(yī)科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組60例。治療組中男27例,女33例;年齡最小31歲,最大65歲,平均(46±6)歲;美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)神經(jīng)功能損傷標準評分為A級11例,B級27例,C級19例,D級3例;頸髓損傷19例,胸髓損傷22例,腰髓損傷19例;急性期24例,亞急性期29例,慢性期7例;股靜脈血栓21例,腘靜脈血栓24例,腘靜脈及脛后和(或)腓靜脈血栓 15例;中央型 DVT 31例,周圍型 22例,混合型7例。對照組中男31例,女29例;年齡最小30歲,最大65歲,平均(46±6)歲;ASIA神經(jīng)功能損傷標準評分為A級10例,B級28例,C級17例,D級5例;頸髓損傷22例,胸髓損傷18例,腰髓損傷20例;急性期22例,亞急性期30例,慢性期8例;股靜脈血栓20例,腘靜脈血栓 22例,腘靜脈及脛后和(或)腓靜脈血栓18例;中央型DVT 32例,周圍型20例,混合型8例。兩組患者性別、年齡、ASIA神經(jīng)功能損傷標準評分分級、SCI損傷類型、分期、DVT部位及類型比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①符合 SCI相關診斷標準[10];②經(jīng)超聲影像學確診為DVT[11];③入組前無抗凝、溶栓等DVT相關治療史;④無抗凝治療禁忌證;⑤肝腎功能正常;⑥無活動性出血;⑦知曉研究內容并自愿簽署知情同意書;⑧研究通過浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會審核。

1.3 排除標準

①針刺穴位局部皮損者;②非創(chuàng)傷性 SCI,如腫瘤、炎癥、醫(yī)源性因素所致 SCI;③合并神經(jīng)肌病變者;④合并外周脫髓鞘病者;⑤合并凝血功能障礙性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

參照中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[12]進行規(guī)范化診治,給予肝素[克賽,依諾肝素鈉注射液,賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司,國藥準字J20090094]抗凝治療,采用皮下注射,單次劑量為5000 U,每日2次。10 d為1個療程,共治療2個療程。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用溫針治療。取血海、三陰交、氣海、陽陵泉、足三里、太沖穴。穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,得氣后在針柄上套長2 cm的艾條行溫針治療,共治療30 min。每日2次,10 d為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床癥狀

兩組治療前后分別參照相關文獻[11]對各項臨床癥狀(患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度及皮膚顏色)進行評分。

3.1.2 患肢平面周徑

兩組治療前后分別測量患肢大腿(髕上 15 cm)、小腿(髕下12 cm)平面周直徑。

3.1.3 凝血相關指標

兩組治療前后分別檢測血小板計數(shù)(platelet,PLT)、D-二聚體(D-dimer,D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)及凝血酶原時間(prothrombin time,PT)。PLT采用雅培全自動血細胞分析儀及其配套試劑盒檢驗,D-D采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司),FIB及PT采用全自動凝血儀(沃芬ACL TOP 300)及其配套試劑盒檢測。

3.1.4 影像學指標

兩組治療前后分別行多普勒彩色超聲(Vivid 7,GE公司)檢測,記錄股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈最大血液流速(maximum velocity,Vmax)。

3.1.5 不良反應

統(tǒng)計兩組治療期間不良反應發(fā)生情況,如出血、灼傷等。

3.2 療效標準[12]

顯效:超聲影像可見患肢血流完全通暢或部分通暢、患肢腫脹消失或顯著改善,能正常行走或伴輕微疼痛,但不影響行走。

有效:患肢存在多處靜脈血流回流不通暢,下肢腫脹有改善,但活動時疼痛仍較明顯。

無效:患肢血流、腫脹、疼痛及靜脈血流回流無改善甚至加重。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后各項臨床癥狀評分比較

由表1可見,兩組治療前各項臨床癥狀(患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度、皮膚顏色)評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項臨床癥狀評分均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項臨床癥狀評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項臨床癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 腫脹 疼痛 皮膚溫度 皮膚顏色治療組 60 治療前 2.87±1.53 2.95±0.73 2.79±0.67 2.15±0.56治療后 0.95±0.461)2) 0.93±0.381)2) 0.97±0.311)2) 0.95±0.481)2)對照組 60 治療前 2.74±1.57 2.87±0.73 2.68±0.70 2.13±0.60治療后 1.71±1.021) 1.84±0.661) 1.90±0.691) 1.75±0.491)

3.4.2 兩組治療前后患肢平面周徑比較

由表2可見,兩組治療前患肢平面周徑(大腿、小腿)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后患肢平面周徑(大腿、小腿)均明顯縮短,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后患肢平面周徑(大腿、小腿)與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后患肢平面周徑比較 (±s,cm)

表2 兩組治療前后患肢平面周徑比較 (±s,cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 大腿 小腿治療組 60 治療前 57.23±4.34 42.01±4.65治療后 46.32±4.911)2) 32.68±2.371)2)對照組 60 治療前 57.15±4.27 41.40±4.40治療后 53.29±4.561) 36.32±4.121)

3.4.3 兩組治療前后各項凝血相關指標比較

由表3可見,兩組治療前各項凝血相關指標(PLT、D-D、Fib、PT)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后PLT、D-D、Fib均顯著下降,PT明顯延長,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項凝血相關指標與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療前后各項影像學指標比較

由表4可見,兩組治療前各項影像學指標(股總靜脈、股深靜脈及腘靜脈Vmax)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項影像學指標均顯著上升,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項影像學指標與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項凝血相關指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項凝血相關指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 PLT(×109/L) D-D(μg/L) Fib(g/L) PT(s)治療組 60 治療前 220.43±35.25 148.92±25.23 3.87±0.44 12.52±1.93治療后 186.27±20.311)2) 108.19±27.321)2) 3.02±0.531)2) 14.16±1.531)2)對照組 60 治療前 222.24±33.72 145.31±21.34 3.72±0.53 12.37±2.13治療后 203.41±26.611) 122.31±26.311) 3.15±0.621) 13.76±1.731)

表4 兩組治療前后各項影像學指標比較 (±s,cm/s)

表4 兩組治療前后各項影像學指標比較 (±s,cm/s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 股總靜脈Vmax 股深靜脈Vmax 腘靜脈Vmax治療組 60 治療前 20.54±5.19 13.81±4.95 12.79±4.96治療后 27.27±5.321)2) 20.38±4.871)2) 17.23±5.601)2)對照組 60 治療前 21.39±5.44 14.48±5.45 13.30±5.66治療后 23.87±4.691) 16.44±4.971) 15.01±4.451)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,治療組總有效率為95.0%,對照組為83.3%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.6 不良反應

兩組治療期間均未出現(xiàn)任何不良反應,均順利完成治療周期。

4 討論

基于現(xiàn)代醫(yī)學角度,血流瘀滯、血管壁損傷、血液高凝是DVT形成的三要素[13]。作為SCI后常見的靜脈血流回流障礙性疾病,DVT可導致下肢靜脈系統(tǒng)高壓、瘀血,尤其是 DVT急性期,血栓與靜脈壁粘連不緊密,栓子脫落后便可隨血流進入肺循環(huán),從而引發(fā)肺栓塞,這是導致SCI患肢死亡的重要危險因素之一[14]。目前DVT的西醫(yī)治療雖已形成規(guī)范體系,但西藥即使起效快,其出血風險也較高,且量效關系仍有待進一步明確[15]。早在唐代便有DVT相關記載[16],《備急千金要方》:“氣血瘀滯則痛,脈道阻塞則腫,久瘀而生熱?！敝嗅t(yī)學認為DVT的根本病機為氣血瘀滯,系外傷、久臥等因素引起氣血運行不暢,瘀血阻于脈道,致使脈絡滯塞不通,營血回流受阻,水津外溢,聚而為濕,濕熱蘊結而流注下肢,故應以活血化瘀為治療原則[16-17]。

隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展,中西醫(yī)聯(lián)合治療 DVT已成為臨床研究的熱點。溫針首見于《傷寒論》,具備針、灸雙重作用,尤其適用于各種寒凝經(jīng)脈、氣血痹阻證。而目前中醫(yī)學輔治SCI后DVT多側重于內治[18],將溫針灸用于SCI后DVT的臨床報道鮮見。鑒于此,本研究采用溫針配合藥物治療SCI后DVT,結果顯示,治療組總有效率明顯高于對照組,且患肢腫脹、疼痛等臨床癥狀及患肢平面周徑的改善幅度亦顯著優(yōu)于對照組,提示溫針配合藥物可進一步提升常規(guī)藥物治療SCI后DVT的臨床療效,對臨床癥狀的改善更顯著。為明確溫針配合藥物治療SCI后DVT的機制,本研究進一步比較兩組治療前后凝血相關指標,結果顯示,治療組治療后改善各項凝血相關指標(PLT、D-D、Fib、PT)及影像學指標(股總靜脈、股深靜脈及腘靜脈Vmax)均顯著優(yōu)于對照組。究其原因,本研究選取血海、三陰交、氣海、陽陵泉、足三里、太沖進行溫針治療,其中血海是活血化瘀之要穴,現(xiàn)代醫(yī)學已證實,針刺血海在改善血液高凝、促進血液循環(huán)上優(yōu)勢顯著[19]。三陰交系三陰經(jīng)交會穴,刺之可調節(jié)全身陰陽經(jīng)氣,氣海則主全身氣機,刺之不僅同樣可條達全身氣機,并能疏導任脈,而氣為血之帥,氣暢則血通;故以血海、三陰交、氣海為主穴,可助陽化氣,溫通靜脈[20]。陽陵泉則為筋會穴,刺之可舒筋止痛;足三里是宣通氣機之要穴,可行氣活血;且足三里與血海、三陰交共處一方,刺之可補養(yǎng)后天脾胃,使生化得源,筋脈得養(yǎng),經(jīng)氣暢通[21]。針刺太沖則能發(fā)揮活血化瘀、疏肝理氣的功效,與足三里共處一方,可補氣、行氣并改善下肢血流速度,針刺太沖可有效擴張局部小靜脈,增加其血流速度[22]。諸穴合用,共奏溫通經(jīng)脈、疏通氣血、疏筋活絡之功效,配合艾灸溫針,不僅能活血化瘀,亦能暢通血脈,改善氣血運行,增加局部血流量,從而提升血流速度,促進血液回流。此外,治療組治療期間未見不良反應,提示溫針治療安全可靠。

綜上所述,溫針配合藥物是一種治療 SCI后 DVT的有效方法,其機制可能是其通過調節(jié)凝血相關功能、血液流速等來改善患肢臨床癥狀及體征,且安全性佳。但基于本研究樣本量相對較少,且缺乏遠期隨訪,故筆者認為溫針在SCI后DVT中的臨床應用仍有深入探究的空間,擬采集更大樣本量予以持續(xù)補充及完善。