王海焦,胡光云,王小俊

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣州 510405;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué),重慶 400038)

慢性傷口是指不能通過(guò)正常、有序、及時(shí)的過(guò)程修復(fù),且修復(fù)后不能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和功能的傷口[1],是外科中長(zhǎng)期難以解決的治療難題,造成了較高的致殘率,且又是一種長(zhǎng)期消耗性疾病,給患者造成了極大的痛苦,給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此如何縮短慢性難愈性創(chuàng)面愈合時(shí)間,減少?gòu)?fù)發(fā),規(guī)范治療方案的研究顯得尤其重要?；疳槸煼?依據(jù)“給邪出路,去腐生肌”理論,具有引熱外出,行氣活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的功效[2],能廣泛運(yùn)用于中醫(yī)外科及皮膚科多種疾病,本研究將中醫(yī)藥與濕性愈合敷料有機(jī)結(jié)合,創(chuàng)新開(kāi)展慢性難愈性傷口的外治方法,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2019年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診,符合慢性難愈合性創(chuàng)面標(biāo)準(zhǔn)的86例慢性難愈性傷口患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組,每組43例。對(duì)照組中男21例,女22例;年齡35～75歲,平均(55±8)歲;創(chuàng)面面積平均(10.31±2.50)cm2。實(shí)驗(yàn)組中男 23例,女20例;年齡 34～74歲,平均(56±9)歲;創(chuàng)面面積平均(11.36±3.45)cm2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～80歲。②壓瘡、足潰瘍、靜脈潰瘍、切口難愈和外傷難愈5類(lèi)傷口患者。③有腐肉組織存在,但腐肉組織已軟化。④無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能損害;無(wú)低蛋白血癥、貧血;糖尿病的患者近兩周血糖控制穩(wěn)定;無(wú)創(chuàng)面癌變;無(wú)骨髓炎;無(wú)全身感染癥狀者。⑤無(wú)碘過(guò)敏的患者。⑥依從性較好且同意參加研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌性傷口;②慢性傷口繼發(fā)急性出血或急性感染;③骨髓炎未經(jīng)治療,竇道形成;④有大血管、神經(jīng)暴露的傷口;⑤有向內(nèi)通到器官的瘺管;⑥動(dòng)脈性潰瘍傷口;⑦患者對(duì)敷料或密封貼膜過(guò)敏;⑧患者依從性差,中途退出研究者;⑨近兩周血糖控制不穩(wěn)定者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)、新發(fā)嚴(yán)重疾病或意外事件者;②中途主動(dòng)退出,或未能完成評(píng)分測(cè)定者;③未按規(guī)定治療,無(wú)法判斷療效者;④臨床試驗(yàn)過(guò)程中,同時(shí)接受其他療法的受試者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療與健康宣教

①繼續(xù)預(yù)防及控制感染,根據(jù)分泌物的病原微生物檢查及藥敏檢查結(jié)果,適當(dāng)應(yīng)用抗生素。②改善患者組織循環(huán),囑其注意保溫,告知患者禁止煙酒及刺激性食物。③進(jìn)行疾病宣傳,調(diào)整患者心理因素,鼓勵(lì)進(jìn)行積極健康的適當(dāng)活動(dòng)以促進(jìn)康復(fù)。④根據(jù)局部創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥處理,銀離子敷料及時(shí)修整為合適大小的面積進(jìn)行更換,常規(guī)敷料一般每日更換。

2.2 對(duì)照組

予親水性纖維含銀敷料[商品名愛(ài)康膚 AQUACEL,型號(hào)403740,規(guī)格4 cm×20 cm,注冊(cè)證編號(hào),國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3641816號(hào)(更)]。準(zhǔn)確評(píng)估、記錄傷口狀態(tài),清潔傷口及周?chē)つw,使威力碘消毒并用生理鹽水清除碘痕跡,清除局部壞死組織,剪裁適合傷口大小敷料外敷傷口處,選用合適敷料(紗布、棉墊)進(jìn)行外包扎。

2.3 實(shí)驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用火針治療。局部消毒清除部分壞死組織后,在無(wú)法清除的壞死組織上使用火針(規(guī)格 0.30 mm×50 mm的針灸針),用95%的乙醇燒紅針尖;然后立即針刺帶有腐肉的地方,針距 0.5 cm,針刺的深度因無(wú)法判斷腐肉的深度,而不能確認(rèn),大概在0.2～0.5 cm,循序漸進(jìn),肌肉豐厚處深刺,反之則是淺刺;3 d施針一次(避開(kāi)原施針處),換藥中見(jiàn)新鮮肉芽從針孔處生長(zhǎng)則該處停止施針,如無(wú)生長(zhǎng)則繼續(xù)施針;有肌腱外露者,緩慢進(jìn)針,將針扎至肌腱下方肌肉;剪裁適合傷口大小敷料外敷傷口處;選用合適敷料(紗布、棉墊)進(jìn)行外包扎。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

每組按方案進(jìn)行治療,治療后 7 d、14 d、21 d對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估,比較兩組創(chuàng)面愈合率、肉芽生長(zhǎng)情況、疼痛積分以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.1.1 創(chuàng)面愈合率

是指在規(guī)定的療程內(nèi),創(chuàng)面原始面積與當(dāng)前測(cè)得創(chuàng)面殘余面積之差與創(chuàng)面原始面積的比值,計(jì)算公式為創(chuàng)面愈合率=(創(chuàng)面原始面積－創(chuàng)面殘余面積)/創(chuàng)面原始面積×100%。

3.1.2 肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]

肉芽組織評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為肉芽生長(zhǎng)良好、潰瘍面基本愈合為0分;肉芽生長(zhǎng)旺盛,創(chuàng)面鮮活為1分;肉芽生長(zhǎng)旺盛,創(chuàng)面平坦、淡紅為 2分;肉芽生長(zhǎng)緩慢,創(chuàng)面凹陷、灰暗為3分。

3.1.3 視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分

采用 VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度。在一長(zhǎng)為10 cm的直線上標(biāo)明數(shù)字,0端表示無(wú)痛,10端表示劇痛。讓患者根據(jù)痛覺(jué)在治療前、后畫(huà)明疼痛所在的位置后進(jìn)行最終評(píng)分[4]。

3.1.4 不良反應(yīng)

觀察兩組在干預(yù)過(guò)程中患者出現(xiàn)暈針、過(guò)敏、傷口擴(kuò)大的等不良反應(yīng)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

痊愈:創(chuàng)面閉合,完全上皮化。

顯效:創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮的肉芽組織,分泌物減少,邊緣出現(xiàn)粉紅色的新上皮細(xì)胞,干預(yù)期間創(chuàng)面縮?。?0%。

有效:肉芽組織暗紅,創(chuàng)面縮小20%～60%。

無(wú)效:創(chuàng)面面積縮小緩慢,干預(yù)期間創(chuàng)面縮?。?0%,肉芽蒼白。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析法;計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組不同治療時(shí)間創(chuàng)面愈合率比較

兩組患者創(chuàng)面隨著干預(yù)時(shí)間增加均有縮小,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組在干預(yù) 7 d、14 d、21 d后,創(chuàng)面愈合率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明火針聯(lián)合濕性愈合敷料治療能更加快速地促進(jìn)傷口創(chuàng)面的愈合。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組不同治療時(shí)間創(chuàng)面愈合率比較 (±s,%)

表1 兩組不同治療時(shí)間創(chuàng)面愈合率比較 (±s,%)

組別 例數(shù) 7 d 14 d 21 d F P對(duì)照組 43 22.15±6.46 40.28±5.04 51.34±9.71 18.427 0.001實(shí)驗(yàn)組 43 43.24±8.88 62.76±3.04 78.39±10.26 51.92 0.000 t - 12.59 22.38 12.56 - -P - 0.000 0.000 0.000 - -

3.4.2 兩組治療前后肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分比較

兩組治療后肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分較治療前降低(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組治療14 d、21 d后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明火針聯(lián)合濕型敷料能有效促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 0 d 7 d 14 d 21 d F P對(duì)照組 43 2.87±0.43 2.14±0.76 1.92±0.78 1.71±0.89 19.36 0.000實(shí)驗(yàn)組 43 2.81±0.57 2.01±0.38 1.52±0.86 0.98±1.21 38.56 0.000 t - 0.55 1.00 2.26 3.19 - -P - 0.583 0.319 0.027 0.020 - -

3.4.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

對(duì)照組有2例痛覺(jué)缺失,實(shí)驗(yàn)組有3例痛覺(jué)缺失。兩組治療后VAS評(píng)分較治療前降低(P＜0.05);兩組治療7 d、21 d后,VAS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 0 d 7 d 14 d 21 d F P對(duì)照組 41 5.24±1.96 3.74±1.76 3.12±1.69 2.83±1.46 15.94 0.000實(shí)驗(yàn)組 40 5.32±2.01 3.01±1.28 2.52±1.56 2.06±1.32 34.04 0.000 t - 0.18 2.13 1.66 2.49 - -P - 0.856 0.036 0.100 0.015 - -

3.4.4 兩組臨床療效比較

截止到干預(yù)21 d,兩組創(chuàng)面愈合的臨床療效比較,經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.38,P=0.025),實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表4。

3.4.5 火針治療前后創(chuàng)口情況

火針破壞傷口表面的生物膜,促進(jìn)創(chuàng)口愈合。詳見(jiàn)圖1。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

圖1 火針治療前后創(chuàng)口情況

3.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

隨著現(xiàn)代傷口護(hù)理學(xué)理論的發(fā)展,傷口愈合理念從干性愈合向濕性愈合轉(zhuǎn)化[6],目前市場(chǎng)上常見(jiàn)的濕性敷料包括藻酸鹽類(lèi)、水凝膠類(lèi)、水膠體、泡沫類(lèi)、薄膜類(lèi)等,耿志杰等[7]研究表明,濕性敷料具有較強(qiáng)的滲液吸收能力,具有自溶清創(chuàng)的作用,保持創(chuàng)面局部溫度和濕度的恒定,為創(chuàng)面提供類(lèi)似機(jī)體內(nèi)環(huán)境的濕性愈合條件,促進(jìn)創(chuàng)面?zhèn)诘挠?本研究在前期治療慢性傷口過(guò)程中[8],依據(jù)傷口評(píng)估情況不同,采用不同的濕性敷料,能有效促進(jìn)肉芽及上皮生長(zhǎng),促進(jìn)傷口的愈合。

慢性傷口的愈合過(guò)程較為復(fù)雜,容易受多方面因素的干擾,使愈合時(shí)間延長(zhǎng)[9-11],楊國(guó)為[12]研究表明,影響慢性傷口不愈合的原因機(jī)體方面包括患者身體情況、營(yíng)養(yǎng)情況,局部原因包括局部血運(yùn)不良、傷口皮損過(guò)大、傷口存有異物、引流不暢以及特殊感染,近期研究表明,75%～90%的慢性傷口中存在生物膜感染[13-14],細(xì)菌生物膜所致的慢性傷口感染已成為傷口管理關(guān)注的焦點(diǎn)[15]。

火針古稱(chēng)“燔針”,是傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,火針燒紅后達(dá) 800℃高溫,穩(wěn)準(zhǔn)快刺至傷口底部,靶向性強(qiáng),刺激量大,引發(fā)炎性反應(yīng),增強(qiáng)局部非特異性免疫防御機(jī)能[16-18],提高吞噬細(xì)胞的數(shù)量和吞噬能力,有即時(shí)療效[19-20]。蔡少忍[21]從中醫(yī)“祛瘀生新”理論出發(fā),將火針應(yīng)用于術(shù)后難愈合性傷口,通過(guò)火針的高溫破壞炎性病灶,利于滲液滲出,同時(shí)能加速病變處血液循環(huán)及新陳代謝,利于組織的恢復(fù)再生,從而加速傷口的愈合。張麗蕊等[22]通過(guò)研究火針在褥瘡小鼠創(chuàng)面的作用,結(jié)果表明火針能有效促進(jìn)病灶壞死、液化,激發(fā)自身調(diào)節(jié)機(jī)制,釋放VEGF等多種生長(zhǎng)因子,從而促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),加速愈合。本研究結(jié)果表明在創(chuàng)面愈合率上,濕性愈合與火針聯(lián)合,不但能清除創(chuàng)面壞死組織,同時(shí),火針利用其高溫作用可以破壞傷口表面的生物膜,肉芽組織有“孔”可出,同時(shí),對(duì)比濕性敷料組和聯(lián)合組,從兩組的創(chuàng)面愈合率、肉芽生長(zhǎng)情況及創(chuàng)面愈合情況可知,可能與聯(lián)合組的濕性愈合敷料可以更好地接觸創(chuàng)面,進(jìn)一步促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。

本研究在濕性愈合基礎(chǔ)上,加用火針干預(yù)治療,結(jié)果表明,火針聯(lián)合濕性敷料治療慢性傷口的創(chuàng)面愈合率、肉芽生長(zhǎng)、疼痛及創(chuàng)面愈合療效等方面明顯優(yōu)于濕性愈合敷料治療慢性傷口。因此,火針聯(lián)合濕性敷料治療慢性傷口能有效促進(jìn)肉芽生長(zhǎng),臨床療效確切,值得臨床進(jìn)一步使用。本研究尚存在一些局限性,因經(jīng)費(fèi)原因未對(duì)干預(yù)前后做細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)未將濕性敷料之間進(jìn)行詳細(xì)比對(duì),下一步將完善實(shí)驗(yàn)方案。