馬素蘭,鄭永鄰,孫后超

(重慶市人民醫(yī)院,重慶 400014)

腦卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是一種腦血管疾病常見的并發(fā)癥,其主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、活動機能減退、悲觀絕望等[1]。相關(guān)研究顯示,PSD發(fā)生率較高[2],可達(dá) 40%～50%[3-4],其中約 15%為重度抑郁,可出現(xiàn)自殺傾向或自殺行為,在很大程度上影響患者功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量,會給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,對PSD及時準(zhǔn)確的診斷、有效的治療以及減少和控制其發(fā)生顯得尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,腦卒中后患者血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)和神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF)水平的下降與 PSD的產(chǎn)生具有直接的相關(guān)性,其中BDNF為神經(jīng)營養(yǎng)素家族的重要成員,是調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性的重要介質(zhì),可通過促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長的神經(jīng)保護機制參與抗抑郁效應(yīng)[5];NGF是一類選擇性調(diào)節(jié)周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)生長和存活的蛋白質(zhì),在維持神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育和功能中起著重要作用,是參與損傷神經(jīng)再生與修復(fù)的重要因素。趙小林等[6]通過對抑郁伴焦慮患者血漿中NGF含量的測定,證實NGF參與抑郁伴焦慮癥的發(fā)病過程。因此,在臨床上控制腦卒中后患者血清中BDNF和NGF含量,可有效降低其抑郁的發(fā)生。

目前臨床治療PSD主要有西醫(yī)治療、中醫(yī)治療、心理治療、重復(fù)經(jīng)顱電磁刺激治療、電痙攣療法等。其中,西醫(yī)藥物治療主要有單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁劑、四環(huán)類抗抑郁劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑,以上藥物需長期服用,停藥后易反復(fù),且臨床不良反應(yīng)較大。而心理治療、電痙攣療法等其他治療方法的費用又較昂貴,明顯增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此,臨床上需用尋找一種臨床療效顯著、不良反應(yīng)較小的治療方法,而傳統(tǒng)中藥和針刺方法在本病的治療中有著明顯的優(yōu)勢。本研究采用針刺配合中藥治療PSD患者50例,并與常規(guī)藥物治療50例相比較,觀察其對患者血清中BDNF及NGF的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例PSD患者均為2017年8月至2018年7月重慶市人民醫(yī)院神經(jīng)科住院患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組50例。治療組中男29例,女21例;年齡最小40歲,最大70歲,平均(52±9)歲。對照組中男22例,女28例;年齡最小40歲,最大70歲,平均(54±7)歲。兩組患者性別及年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及腦器質(zhì)性精神障礙抑郁狀態(tài)的診斷,具備抑郁癥的三大特征,即抑郁心境、思維遲緩、意志活動減退。采用《精神病學(xué)》第7版中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn),①患者通常具有心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不濟或疲勞感等典型癥狀,其他常見癥狀有集中注意或注意能力的下降;自我評價降低;自罪觀念和無價值感;認(rèn)為前途黯淡悲觀;自傷或自殺的觀念或行為;睡眠障礙;食欲下降。②病程持續(xù)至少2周。③排除繼發(fā)性心境障礙和精神分裂癥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中郁證的診斷依據(jù),①以憂郁不暢,情緒不寧,胸悶脅脹,善太息,或不思飲食,失眠多夢,悲傷欲哭,或咽中有異物感為主癥;②有郁怒、多慮、悲哀、憂愁等情志所傷史;③經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實驗室檢查可排除器質(zhì)性疾病;④應(yīng)與喉痹、噎膈、癲病相鑒別。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②腦卒中及PSD病程均達(dá)2周以上;③年齡為40～70歲,性別不限;④患者病情穩(wěn)定,意識清楚;⑤漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評分≥7分;⑥納入前未服用任何抗抑郁藥者;⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有抑郁癥家族史者;②合并嚴(yán)重呼吸道或泌尿系統(tǒng)感染、上消化道出血、中樞性發(fā)熱、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、癲性發(fā)作者;③認(rèn)知障礙者;④治療期間服用除氟西汀外抗抑郁藥者;⑤有顱腦外傷史者。

2 治療方法

兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,包括脫水、降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染等。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取百會、四神聰及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷、太沖穴。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,行平補平瀉法,得氣后留針30 min。每日1次,10次為1個療程,療程間休息2 d,共治療5個療程(8周)。

2.1.2 中藥治療

口服逍遙丸(仲景宛西制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z41021831)8丸,每日3次,共服用8周。

2.2 對照組

口服鹽酸氟西汀分散片(百優(yōu)解,禮來蘇州制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 J20160029)20 mg,每日早晨服用 1次,共服用8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組治療前后分別檢測患者血清BDNF及NGF的含量,并采用HAMD對患者進(jìn)行評分。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后HAMD評分比較

由表1可見,兩組治療前HAMD評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后HAMD評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后HAMD評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較 ( ±s,分)

表1 兩組治療前后HAMD評分比較 ( ±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 50 24.52±2.78 9.81±1.741)2)對照組 50 23.91±2.80 14.57±2.111)

3.3.2 兩組治療前后血清BDNF及NGF含量比較

由表2可見,兩組治療前血清BDNF及NGF含量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清BDNF及NGF含量與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清BDNF及NGF含量與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后血清BDNF及NGF含量比較 (±s,ng/L)

表2 兩組治療前后血清BDNF及NGF含量比較 (±s,ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 BDNF NGF治療組 50 治療前 9.51±2.17 6.12±0.77治療后 14.59±3.141)2) 14.17±1.011)2)對照組 50 治療前 10.18±2.53 6.54±0.63治療后 12.31±2.441) 9.86±0.811)

4 討論

腦卒中后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇,其病位在腦,與肝、脾、心、腎等臟有關(guān)。郁證主要是指因情志不舒、氣機失調(diào)、氣機郁滯而引起的一類病癥,以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶或易怒易哭為主要表現(xiàn)。逍遙丸是中醫(yī)學(xué)治療“郁證”的主要方劑之一,源于《太平惠民和劑局方》,其組成為柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、茯苓、薄荷、生姜、甘草。其中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補肝以和肝;柴胡、薄荷通心腹胃腸郁結(jié)氣機;薄荷芳香疏散;柴胡入肝經(jīng),疏木氣之結(jié)塞;白術(shù)、茯苓健脾益氣以養(yǎng)肝,同時脾健而不被肝乘;炙甘草緩和諸藥,免傷正氣,同時可增強白術(shù)、茯苓健脾補氣之功。諸藥合用,可達(dá)疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之功?，F(xiàn)代藥理研究證實,逍遙丸具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)、影響5-HT及其受體、調(diào)節(jié)機體的激素水平、抗自由基、保護肝細(xì)胞和改善微循環(huán)等作用[7]。已有的藥理學(xué)試驗結(jié)果證明,逍遙散類方劑治療PSD的機制之一為增加大腦相關(guān)功能區(qū)5-羥色胺類單胺類遞質(zhì)的濃度[8-9]。

經(jīng)絡(luò)是人體中運行全身氣血、溝通上下內(nèi)外、感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路,可將人體各部分連成一個統(tǒng)一的整體?！端貑枴す强照摗?“督脈者,起于少腹以下骨中央……上額交巔上,入絡(luò)腦。”“病在腦者,首取督脈”,故督脈經(jīng)穴可以治療神志疾患。百會屬督脈,百會者,百脈之會,百病所主,故本穴為醒腦開竅、安神定志之要穴。相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示,百會是針灸治療抑郁癥臨床應(yīng)用頻次最多的穴位[10]。四神聰為經(jīng)外奇穴,具有鎮(zhèn)靜安神、清頭目、安神益智之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,針刺頭部穴位可降低頭皮層 5-羥色胺的代謝,提高其活性,調(diào)節(jié)去甲腎上腺素水平以發(fā)揮抗抑郁的作用[11]。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,《針灸甲乙經(jīng)》:“心澹澹而善驚恐、心悲,內(nèi)關(guān)主之?！碧崾緝?nèi)關(guān)可治療神志方面的疾病。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,具有舒經(jīng)活絡(luò)、行氣開竅之功。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,有調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)之效。合谷屬陽,主氣;太沖屬陰,主血;兩穴一陰一陽,一升一降,開關(guān)宣竅,可謂氣化功能之關(guān)鍵,氣血通行之要塞。合谷調(diào)氣中之血,太沖理血中之氣,氣血調(diào)和則諸病自愈。二穴配伍使用,謂之“開四關(guān)”,實為氣化功能之關(guān)鍵,氣血通行之要塞,針刺合谷、太沖可以調(diào)節(jié)人體氣血陰陽升降平衡?，F(xiàn)代研究證實,針刺四關(guān)穴可激活多個腦區(qū)[12]。三陰交為3條陰經(jīng)的交會穴,具有治療神經(jīng)衰弱的功效。有研究報道,電針刺激百會、內(nèi)關(guān)和三陰交能夠顯著減少慢性抑郁模型大鼠的抑郁樣行為,增加血清和海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)[13]。

PSD患者腦卒中后遺留的肢體、語言、認(rèn)知等多種生理功能障礙,可使其產(chǎn)生無助感、無用感和絕望感,進(jìn)而不愿與外界接觸,最終可能導(dǎo)致不良的家庭關(guān)系。由于缺乏社會的理解與支持,患者常有更加孤獨、消極、自卑的情緒。劉力等[14]的研究表明,抑郁程度與神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力有關(guān)。Singh A等[15]認(rèn)為 PSD是對突發(fā)事件的心理反應(yīng),患者勞動能力的喪失、認(rèn)知功能的缺損、負(fù)性的生活事件及缺乏社會的支持是其發(fā)生的危險因素,其中勞動能力喪失程度是PSD最為持續(xù)及嚴(yán)重的危險因素。針刺相應(yīng)穴位可醒腦開竅、通經(jīng)活絡(luò),尤其是對大腦部位的刺激,可明顯改善 PSD患者的語言和認(rèn)知功能障礙[16-17]。而針刺四肢部位穴位可改善患者肢體運動功能障礙,再配合藥物治療,能改善患者肢體、語言、認(rèn)知等多種功能,輔助消除其諸多不良情緒,重拾生活的希望,進(jìn)而達(dá)到治療PSD的目的[18-19]。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后改善HAMD評分及血清BDNF、NGF含量均明顯優(yōu)于對照組,提示針?biāo)幉⒂檬且环N治療腦卒中后抑郁的有效方法。筆者認(rèn)為其作用機制有二,一是針?biāo)幉⒂糜惺韪谓庥糁?可使 PSD患者失落、消極、抑郁等多種不良情緒得以條暢;二是針?biāo)幉⒂每筛纳芇SD患者肢體、語言、認(rèn)知等多種功能障礙,輔助消除PSD患者的多種臨床消極癥狀。筆者將在今后的研究中增加樣本量及相關(guān)觀察指標(biāo),以進(jìn)一步闡明針?biāo)幉⒂弥委烶SD的可行性及作用機理。