王波,譚春鳳,徐瓊,黃建福,王天磊

(三亞市中醫(yī)院,三亞 527000)

周圍性面癱(peripheral facial paralysis,PFP)是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病,因面神經(jīng)非特異性炎癥引起患側(cè)眼裂增大、額紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜和面部表情癱瘓為主要表現(xiàn)疾病,其臨床表現(xiàn)為綜合癥候群,主要表現(xiàn)為額、眶周、面中和口周區(qū)域,在靜態(tài)和不同表情運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)麻痹,如微笑時(shí)面部不對(duì)稱,甚至痙攣等。流行病學(xué)調(diào)查顯示,PFP發(fā)病率20～30人/10萬(wàn),我國(guó)為42.5人/10萬(wàn),其中有17%患者經(jīng)治療后會(huì)遺留不同程度后遺癥狀[1],近些年隨著生活節(jié)奏加快,工作壓力增加,亞健康人群增多,PFP無(wú)明顯季節(jié)性發(fā)病。PFP目前發(fā)病機(jī)制不明確,可能和血運(yùn)障礙、病毒感染、環(huán)境損害等有關(guān),在治療上以改善局部肌肉血液循環(huán),減輕面神經(jīng)水腫,促進(jìn)頭面部肌肉功能恢復(fù),如采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、經(jīng)莖乳突附件熱敷、高壓氧等,這些方法在一定程度上能改善癥狀,但并發(fā)癥較多,費(fèi)用較高。針刺治療PFP,療效可靠,方法多樣,無(wú)副作用,價(jià)格低廉,大大提高 PFP治愈率,減少后遺癥,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),被廣大PFP患者接受[2]。中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“中風(fēng)”范疇,因人體正氣虛弱,經(jīng)脈氣血不足,風(fēng)邪客于面部筋脈,以致經(jīng)氣受阻壅滯,筋脈缺乏氣血濡養(yǎng)而無(wú)力。透刺法則是將針具按一定方向透達(dá)某部或某穴,即一針多穴刺法,具有進(jìn)針穴位少,針刺范圍廣泛,多條經(jīng)脈氣血運(yùn)行行多個(gè)穴位增效作用,從而疏泄邪氣、行氣活血[3]。本次研究采用太陽(yáng)透地倉(cāng)、頰車治療PFP,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年1月在三亞市中醫(yī)院就診的PFP患者。按就診順序分成針刺組和透刺組,每組60例。兩組在性別、年齡、病程、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、H-B分級(jí)、癥狀積分、日常生活能力(BI指數(shù))比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”進(jìn)行,急性起病,起初伴有麻痹側(cè)耳后乳突區(qū)、耳內(nèi)或下頜角疼痛,患側(cè)表情癱瘓,額紋消失,眼裂增大,不能閉合,鼻唇溝變淺,口角下垂,鼓腮或吹口哨漏氣,舌前2/3味覺消失,聽覺過(guò)敏,外耳朵皰疹。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]辨證為口僻。病前有受涼、吹風(fēng)史,晨起面部僵硬,面頰動(dòng)作不靈,額紋消失,眼瞼不能閉合,鼓腮不能。重者語(yǔ)言不利,進(jìn)食食物滯留患側(cè)齒頰間,唾液外流,可伴味覺障礙、耳鳴、聽覺過(guò)敏。

表1 兩組一般資料比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病程＜2個(gè)月,病情穩(wěn)定;②符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),病史資料完整;③初次發(fā)病,意識(shí)清楚,能配合調(diào)查;④簽署知情同意書,H-B面神經(jīng)功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腫瘤、腦血管意外等引起的中樞性面癱;②腮腺炎、中耳炎所致周圍性面癱,或顱外傷引起;③合并嚴(yán)重肝腎、心、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)疾病者,精神病患者;④有明顯兼夾證或合并癥者;⑤已使用過(guò)中西醫(yī)或其他療法者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①隨訪中自然脫落者;②不能積極配合治療,中途自行停藥或另服其他藥物者。

2 治療方法

2.1 針刺組

予常規(guī)針刺治療,穴位選擇攢竹、陽(yáng)白、頰車、地倉(cāng)、合谷,采用斜刺或平刺,行平補(bǔ)平瀉法,留針20 min,每周5次,連續(xù)治療4周。

2.2 透刺組

采用太陽(yáng)透地倉(cāng)、頰車穴,穴位同針刺組,以針尖和皮膚成 10°～15°夾角從太陽(yáng)穴進(jìn)針,橫臥針體,緩緩將針從皮下直透針至地倉(cāng)、頰車穴。隨癥配穴,風(fēng)寒者加風(fēng)池,風(fēng)熱加曲池,恢復(fù)期加足三里,人中溝變淺加水溝,鼻唇溝變淺加迎香,感覺障礙加廉泉,閉眼困難加申脈,疼痛加翳風(fēng)。平補(bǔ)平瀉,得氣為度,水溝斜刺0.3～0.5寸,余直刺0.5～1寸,留針20～30 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 面神經(jīng)功能傳導(dǎo)變化[6]

采用DIS200型肌電-誘發(fā)電位儀,監(jiān)測(cè)M波波幅和運(yùn)動(dòng)潛伏期,在額肌、口輪匝肌、上唇方肌、眼輪匝肌上貼敷電極,另一面置于前額皮膚表面,1次/s超強(qiáng)波刺激面神經(jīng)莖突孔處,監(jiān)測(cè)M波波幅和運(yùn)動(dòng)潛伏期。

3.1.2 面神經(jīng)功能缺損評(píng)分、面部殘疾指數(shù)(FDI)、House-Brackmann(H-B)量表評(píng)分[7]

采用 MHBN(Modified Hose-Brachmann)量表評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高則功能越好;FDI分為軀體指數(shù)和社會(huì)指數(shù),分?jǐn)?shù)越高則功能越好。H-B量表分6級(jí),滿分100分,分?jǐn)?shù)越高則面神經(jīng)功能越好。

3.1.3 口唇、甲襞微循環(huán)變化[8]

由專人操作,室溫保持 15℃～20℃,黏膜溫度30℃～32℃,采用WX-752型微循環(huán)顯微鏡放大100倍,觀察口唇甲襞微循環(huán)輸入支管徑、輸出支管徑、管袢數(shù),流態(tài)積分分為線狀、粒狀和顆粒狀,分別計(jì)為0～2分、3～4分、5～6分。

3.1.4 H-B量表分級(jí)[9]

分為6級(jí),Ⅰ級(jí)為面部運(yùn)動(dòng)正常,不存無(wú)力感和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng);Ⅱ級(jí)為面部運(yùn)動(dòng)僅輕度不對(duì)稱,輕度聯(lián)帶運(yùn)動(dòng);Ⅲ級(jí)為有明顯不對(duì)稱和明顯并發(fā)癥,額部有運(yùn)動(dòng),但額部運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)神經(jīng)功能無(wú)變性;Ⅳ級(jí)為明顯不對(duì)稱,無(wú)額部運(yùn)動(dòng),面部無(wú)力伴毀容性聯(lián)帶運(yùn)動(dòng);Ⅴ級(jí)為面部?jī)H輕微運(yùn)動(dòng),面部繼發(fā)性缺陷;Ⅵ級(jí)為患側(cè)無(wú)任何運(yùn)動(dòng)或肌張力消失。

3.1.5 血清P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平

空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)(由上海吾易科技有限公司提供)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究所得數(shù)據(jù)輸入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后面神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度比較

兩組治療后額肌、口輪匝肌、上唇方肌、眼輪匝肌的 M波波幅均較治療前顯著升高,而額肌、口輪匝肌、上唇方肌、眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)潛伏期較治療前均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而透刺組 M波波幅顯著高于針刺組,運(yùn)動(dòng)潛伏期顯著低于針刺組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后面神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度比較 (±s)

表2 兩組治療前后面神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 M波波幅(mV)額肌 口輪匝肌 上唇方肌 眼輪匝肌0.22±0.11 0.62±0.23 1.02±0.32 0.43±0.22 0.44±0.221) 1.02±0.271) 1.42±0.421) 0.86±0.331)0.23±0.12 0.63±0.24 1.03±0.34 0.44±0.23 0.58±0.281)2) 1.56±0.381)2) 1.89±0.561)2) 1.43±0.371)2)運(yùn)動(dòng)潛伏期(ms)針刺組 60 治療前治療后透刺組 60 治療前治療后組別 例數(shù) 時(shí)間 額肌 口輪匝肌 上唇方肌 眼輪匝肌針刺組 60 治療前 2.69±0.34 3.23±0.58 4.11±0.59 2.41±0.34治療后 1.98±0.271) 2.51±0.511) 2.97±0.481) 1.74±0.261)透刺組 60 治療前 2.70±0.35 3.24±0.59 4.12±0.61 2.42±0.36治療后 1.21±0.231)2) 1.89±0.451)2) 1.95±0.411)2) 0.99±0.211)2)

3.3.2 兩組治療前后相關(guān)評(píng)分比較

兩組治療后面神經(jīng)功能缺損評(píng)分、FDI與H-B量表評(píng)分較治療前顯著升高,治療前后比較差異顯著(P＜0.05);而透刺組面神經(jīng)功能缺損評(píng)分、FDI與 H-B量表評(píng)分顯著高于針刺組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后相關(guān)評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后相關(guān)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 面神經(jīng)功能缺損評(píng)分 FDI H-B量表軀體指數(shù) 社會(huì)指數(shù)針刺組 60 治療前 46.73±2.44 13.44±4.23 15.65±4.61 49.97±8.83治療后 65.65±4.671) 16.88±4.971) 18.21±5.241) 73.11±10.351)透刺組 60 治療前 46.71±2.42 13.46±4.25 15.66±4.63 49.99±8.85治療后 82.44±5.711)2) 19.95±5.241)2) 21.56±5.781)2) 89.78±11.241)2)

3.3.3 兩組治療前后口唇、甲襞微循環(huán)比較

兩組治療后輸入支管徑、輸出支管徑、管袢數(shù)較治療前顯著升高,而流態(tài)積分較治療前均顯著下降,治療前后比較差異顯著(P＜0.05);而透刺組流態(tài)積分顯著低于針刺組,余顯著高于針刺組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組口唇、甲襞微循環(huán)比較 (±s)

表4 兩組口唇、甲襞微循環(huán)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 輸入支管徑(νm) 輸出支管徑(νm) 管袢數(shù)(個(gè)) 流態(tài)積分(分)針刺組 60 治療前 5.75±0.56 11.56±2.45 6.78±1.03 4.03±0.65治療后 6.83±0.721) 15.77±3.141) 7.89±1.351) 2.42±0.411)透刺組 60 治療前 5.74±0.55 11.54±2.43 6.79±1.04 4.05±0.67治療后 8.13±0.861)2) 19.96±4.561)2) 9.57±1.671)2) 1.02±0.261)2)

3.3.4 兩組治療前后H-B量表分級(jí)比較

兩組治療后Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)比率較治療前顯著提高,而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)比率較治療前均顯著降低,治療前后比較差異顯著(P＜0.05);而透刺組Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)比率顯著低于針刺組,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)比率顯著高于針刺組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后H-B量表分級(jí)比較 [例(%)]

3.3.5 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療后 SP、VIP、CGRP較治療前顯著下降,治療前后比較差異顯著(P＜0.05);而透刺組SP、VIP、CGRP顯著低于針刺組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較 (±s,pg/mL)

表6 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 SP VIP CGRP針刺組 60 治療前 156.33±32.44 201.23±45.34 85.11±11.45治療后 70.45±10.441) 160.23±26.861) 69.94±8.311)透刺組 60 治療前 157.11±32.41 200.12±45.41 85.13±11.48治療后 59.67±8.311)2) 136.77±20.121)2) 57.84±4.631)2)

4 討論

透刺法又稱為透穴刺法,是針刺的一種特殊方法,是將針具按一定方向透達(dá)某部位,即一針多穴刺法,《針灸逢源》:“頰車針向地倉(cāng),地倉(cāng)針向頰車”,透刺法具有針刺少而刺激穴位多,能增強(qiáng)針感,擴(kuò)大針刺面積,利用多個(gè)穴位協(xié)同作用從而激發(fā)多條經(jīng)脈氣血運(yùn)行,從而疏泄邪氣、活血通絡(luò),同時(shí)某些穴位淺刺難以得氣,深刺易傷內(nèi)臟,而斜透刺則能催導(dǎo)氣,避免損傷內(nèi)臟[10]。

在本研究所選穴位中,頰車屬足陽(yáng)明胃經(jīng),位于下頜角前上方1橫指,能祛風(fēng)邪、通經(jīng)絡(luò)、利牙關(guān),主治口歪、齒痛。記載稱“頰車、地倉(cāng),正口歪于片時(shí)”,《玉龍歌》:“口眼歪斜最可嗟,地倉(cāng)妙穴連頰車”,《針灸甲乙經(jīng)》:“頰腫,口急,頰車骨痛,齒不可以嚼,頰車主之”。太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴,位于目外眥和眉梢間,具有祛風(fēng)邪、通經(jīng)絡(luò)功效,特別善于治頭面部疾病,如目疾、面癱、面痛等[11]。地倉(cāng)為足陽(yáng)明胃經(jīng),是手足陽(yáng)明經(jīng)、任脈、陽(yáng)蹺脈交會(huì)穴,能祛風(fēng)邪、通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)唇頰部功能恢復(fù)[12]。《千金方》:“地倉(cāng)、大迎,主口緩不收不能言”,《針灸甲乙經(jīng)》:“口緩不收,不能言語(yǔ),地倉(cāng)主之?！薄爸纹L(fēng),口歪,目不得閉,失音不語(yǔ)?！眻?bào)道稱,地倉(cāng)在口輪匝肌中,深層有頰肌,分布有面神經(jīng)頰支[13];頰車在咬肌中,分布有面神經(jīng)分支及咬肌神經(jīng)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái),面神經(jīng)出莖乳孔后,主干進(jìn)入腮腺,再發(fā)出顳支、顴支、頰支、下頜緣支等至面部表情肌,支配表情,面神經(jīng)麻痹主要是眼輪匝肌喪失神經(jīng)功能,而透刺法則順肌纖維收縮肌纖維,促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)?？诖街車T肌群由面神經(jīng)顴支、頰支及下頜緣支支配,透刺能平衡協(xié)同肌和拮抗肌,促進(jìn)口唇周圍功能恢復(fù)[14]。以上三穴位為面部手足三陽(yáng)經(jīng)筋分布區(qū),針刺能廣泛刺激面神經(jīng)顱外段分布區(qū)域,改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)神經(jīng)組織代謝,提高神經(jīng)興奮性,促進(jìn)病損面部神經(jīng)功能恢復(fù)。研究證實(shí),透刺法針刺感強(qiáng),能溝通表里和相鄰經(jīng)脈,增加刺激強(qiáng)度并促進(jìn)針感傳導(dǎo),加快血液循環(huán),緩解面神經(jīng)水腫,能調(diào)節(jié)神經(jīng)、肌肉平衡[15]。

現(xiàn)代研究表明,PFP損傷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,角膜反射減退,肌張力下降,遲緩性癱瘓,致使神經(jīng)傳導(dǎo)異常,神經(jīng)電位缺失[16]。在肌電圖上表現(xiàn)為M波波幅下降和運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng),而 M波波幅和運(yùn)動(dòng)潛伏期能反映面神經(jīng)功能傳導(dǎo)損害速度,對(duì)病情預(yù)后有一定判斷價(jià)值。結(jié)果顯示,經(jīng)透刺針?lè)ê蟾骷波波幅升高,運(yùn)動(dòng)潛伏期下降,這可能和針刺能有效促進(jìn)局部面神經(jīng)組織水腫消退,減少滲出和粘連,疏通粘連組織,加快微循環(huán),促進(jìn)受損組織和神經(jīng)細(xì)胞重新修復(fù),改善異常神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)[17]。

報(bào)道稱,針刺能促使微循環(huán)調(diào)節(jié)和血流量改變,表現(xiàn)為血管通透性增加,緊張度下降,毛細(xì)血管通透性增加,而 PFP從中醫(yī)學(xué)角度不通則痛,不榮則痛,其發(fā)病和血運(yùn)障礙有緊密相關(guān)性[18],結(jié)果顯示,透刺后輸入支管徑、輸出支管徑、管袢數(shù)明顯增加,流態(tài)積分明顯下降,這說(shuō)明透刺法能促進(jìn)微循環(huán)。

SP廣泛分布在神經(jīng)系統(tǒng)和其他外周組織器官中,具有多種生理功能[19]。VIP是一種重要神經(jīng)肽參與炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答調(diào)控因子,其水平升高,說(shuō)明神經(jīng)組織和神經(jīng)細(xì)胞變性,大量炎性物質(zhì)浸潤(rùn),神經(jīng)組織充血水腫[20]。CGRP具有強(qiáng)烈擴(kuò)張血管作用,能加強(qiáng)激肽增加毛細(xì)血管通透性,且參與神經(jīng)源性炎癥過(guò)程[21]。結(jié)果顯示,透刺針后在SP、VIP、CGRP上均顯著下降,這可能和透刺能興奮面神經(jīng),增強(qiáng)肌纖維收縮,促進(jìn)新陳代謝,增強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)和再生有關(guān),故神經(jīng)功能恢復(fù)顯著。

本研究結(jié)果顯示,透刺治療PFP療效顯著,能改善癥狀,緩解面神經(jīng)功能,但本次研究樣本量較少,不能充分評(píng)價(jià)針刺療效,僅有一定參考價(jià)值,且受時(shí)間和條件限制,對(duì)遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察,同時(shí)客觀依據(jù)仍較少,僅從神經(jīng)傳導(dǎo)功能、微循環(huán)等進(jìn)行探討,未從分子角度進(jìn)行總結(jié)。