李二亮 李小莉

(1.徐州市中心醫(yī)院CT/MRI室，2.心內(nèi)科，江蘇 徐州 221000)

肝臟肉芽腫性病變?cè)谂R床中并不少見。肝臟活檢顯示，人群中有2%～15%的肝臟存在肉芽腫[1-4]。肝臟形成肉芽腫的病因多種多樣，可分為感染性、非感染性以及特發(fā)性[5]，以感染性為主。在臨床工作中，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)癥狀較輕或無(wú)，易被忽略。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于肝臟肉芽腫的影像學(xué)報(bào)道相對(duì)較少，我們搜集了我院9例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為肝臟肉芽腫的病例，分析其影像學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)特征，以提高肝臟肉芽腫病變與肝臟惡性腫瘤性病變的鑒別診斷水平，為臨床工作提供指導(dǎo)性意見，避免不必要的外科手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共搜集我院2017年1月至2019年7月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為肝臟肉芽腫性病變9例，其肝臟共發(fā)現(xiàn)病灶11個(gè)。9例患者中，男性5例，女性4例，最大年齡70歲，最小年齡25歲，平均年齡約45.9歲，其中2例有乙肝病史、AFP增高。

1.2 檢查方法

本組9例平掃均采用GE 64排螺旋CT掃描，層厚、層間距均為5mm，螺距1.0，掃描范圍從膈頂至肝下緣；增強(qiáng)掃描采用GE Optima CT680機(jī)器，患者取仰臥位，經(jīng)肘靜脈注射碘海醇注射液（濃度:300mgI/ml），劑量1.5ml/kg，注射流率2～2.5ml/s,分別在25～30s、60～65s、180s進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。MRI平掃+增強(qiáng)掃描：MRI采用GE公司光纖360 1.5T超導(dǎo)磁共振，層厚為10mm，層距為2mm，造影劑選用釓噴酸葡胺，劑量0.2mmoL/kg，經(jīng)由肘靜脈注入，動(dòng)脈期掃描時(shí)間為注入后30s，靜脈期掃描時(shí)間為注入后60s，180s后行延遲期掃描。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

9例病例共發(fā)現(xiàn)病灶11個(gè)，其中1例多發(fā)；最大病灶橫軸位大小約5.0cm×4.5cm，最小病變橫軸位大小約1.1cm×0.9cm；5例患者7個(gè)病灶位于肝右葉，4例患者4個(gè)病灶位于肝左葉。在CT平掃上均呈低、稍低密度，形態(tài)上呈圓形或類圓形，邊界欠清晰。CT增強(qiáng)掃描示：有3個(gè)病灶呈環(huán)形和中間結(jié)節(jié)樣中等強(qiáng)化，其中1個(gè)病灶呈輕度延遲強(qiáng)化改變，5個(gè)月后復(fù)查，病灶明顯增大（圖1a～1e），另外2個(gè)病灶延遲期強(qiáng)化程度較靜脈期輕度減低；4個(gè)病灶呈環(huán)形和分隔樣輕至中等強(qiáng)化，延遲期逐漸增強(qiáng)（圖1f～1h）。同一患者3個(gè)病灶動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，周圍相對(duì)略明顯，靜脈和延遲期逐漸增強(qiáng)、至明顯強(qiáng)化() ；1個(gè)病灶呈囊實(shí)性改變，內(nèi)散在細(xì)點(diǎn)狀鈣化，囊性部分未見強(qiáng)化，實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，在靜脈期相對(duì)明顯；其中3例行MRI檢查患者在平掃上呈T1W等/低、T2W等/略高、DWI高/稍高混雜信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化特點(diǎn)與CT增強(qiáng)類似（圖）。

2.2 病理與臨床分析

圖1 2例男性患者的影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 1例女性患者與1例男性患者的影像學(xué)表現(xiàn)

9例病變均經(jīng)過(guò)手術(shù)病理證實(shí)，其中1例為肝臟結(jié)核肉芽腫，1例為嗜酸性肉芽腫，4例為肝臟孤立性壞死性結(jié)節(jié)，2例為寄生蟲感染性肉芽腫，1例為真菌感染性肉芽腫（表1）。有2例患者有肝炎、肝硬化病史，AFP增高，其中1例患者在我院行原發(fā)性肝癌切除術(shù)后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝右前葉出現(xiàn)一枚結(jié)節(jié)，大小為1.1×0.9cm，隨訪5月后復(fù)查病變大小約2.0×1.5cm，增大近1倍，強(qiáng)化方式無(wú)明顯變化，考慮為腫瘤復(fù)發(fā)(圖1a～1e)；另1例考慮為小肝癌，術(shù)后病理證實(shí)均為肝凝固型壞死伴肉芽腫性炎、周圍肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性肝硬化(圖3例患者因肝區(qū)不適就診；2例患者患有低燒；2例患者偶然發(fā)現(xiàn)，在臨床上無(wú)顯著臨床特征。除2例肝硬化患者AFP輕度增高外，其他7例患者實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，對(duì)于排除惡性腫瘤有一定參考意義。

3 討論

3.1 肝臟肉芽腫性病變病因、病理、影像及相關(guān)性分析

肝臟肉芽腫是以巨噬細(xì)胞為主，伴有其他炎性細(xì)胞侵潤(rùn)、混合的聚集體，病因具有多樣性[5-6]，包括肝臟原發(fā)性感染或繼發(fā)于全身的感染、藥物不良反應(yīng)、慢性膽道或胃腸道疾病、血管炎、遺傳因素以及對(duì)異物或附近腫瘤的反應(yīng)等，或者找不到明確的病因。

按照病因分類，我們通常將其分為感染性肉芽腫、非感染性肉芽腫及特發(fā)性肉芽腫，臨床多以感染性肉芽腫多見。對(duì)于發(fā)達(dá)地區(qū)國(guó)家，肉芽腫的主要發(fā)病因素是原發(fā)性膽汁性肝硬化，而在發(fā)展中國(guó)家，主要為感染性因素，其中肝結(jié)核、寄生蟲感染是常見原因[5,8]。感染性肉芽腫又可分為細(xì)菌性、結(jié)核性、梅毒性、真菌性、寄生蟲性肉芽腫、非特異性炎癥性肉芽腫。非感染性肉芽腫與結(jié)節(jié)病、原發(fā)性肝病、藥物、腫瘤、手術(shù)、外傷等非感染因素有關(guān)。部分肝臟肉芽腫無(wú)法查明原因，我們稱之為特發(fā)性肝臟肉芽腫。根據(jù)組織及形態(tài)學(xué)分類[6]，將肉芽腫分為表皮樣肉芽腫、纖維蛋白環(huán)肉芽腫，泡沫巨噬細(xì)胞聚集體等7類，在影像上我們無(wú)法辨認(rèn)，本研究中我們收集的病例較少，無(wú)法進(jìn)行肝臟肉芽腫的流行病學(xué)因素分析。

肝臟不僅常見原發(fā)性惡性腫瘤、也是其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的重要靶點(diǎn)[7]。肝肉芽腫在臨床和影像上均缺乏特征性，容易誤診為肝腫瘤，尤其是惡性腫瘤，因此，早期的影像診斷尤為重要，同時(shí)對(duì)我們也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。廣泛而深入了解肝肉芽腫及周圍肝組織形態(tài)、組織學(xué)特征，有助于大多數(shù)肝臟肉芽腫的明確診斷，包括影像學(xué)診斷[8]。盡管肝臟肉芽腫性病變種類繁多，但都有著共同組織學(xué)形態(tài)特征，即：肉芽腫。肉芽腫是由較多新生的毛細(xì)血管構(gòu)成，中心有炎性細(xì)胞侵潤(rùn)、纖維組織聚集或者伴有凝固性、液化性、干酪樣壞死組織，周圍有較多纖維組織包裹。肉芽腫的發(fā)展過(guò)程由初期的以組織細(xì)胞浸潤(rùn)為主,逐漸向后期的以壞死纖維化為主演變。肉芽腫的病理時(shí)期與影像學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)。根據(jù)Wang等[9]對(duì)于肝孤立性壞死性結(jié)節(jié)的報(bào)道，磁共振更容易顯示病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、液化壞死及分隔，并且在MRI增強(qiáng)延遲期能更好地顯示包膜和分隔情況，體現(xiàn)了病理與影像的密切關(guān)系。對(duì)于肉芽腫早中期病灶，由于廣泛炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度不同，病灶可表現(xiàn)為不同程度強(qiáng)化，在肉芽腫纖維化期病灶表現(xiàn)相對(duì)有特異性，病灶內(nèi)部發(fā)生壞死，周圍纖維組織增生，增強(qiáng)后表現(xiàn)為環(huán)形、分隔樣輕—中度強(qiáng)化，在疾病的鑒別診斷中具有重要意義。

不同種類的肉芽腫，在影像學(xué)上也有一些特征性的變化，比如肝結(jié)核性肉芽腫比較典型的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是呈“花瓣樣”或“簇狀”，最有特征性的改變是病灶內(nèi)伴有“點(diǎn)狀、中心粉末狀鈣化”[10-11]。本組1例患者，病灶內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化，對(duì)于肝結(jié)核的診斷具有重要提示意義。肝血吸蟲性病特征性表現(xiàn)為小葉間隔鈣化，鈣化通常呈線樣改變，垂直于肝包膜，呈特征性“蟹足樣”、“地圖樣”改變；早期在肝內(nèi)可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、腫塊狀、不規(guī)則斑片狀低密度，部分融合成“簇狀”、“隧道樣”改變[12-13]。本次未收集到肝血吸蟲性肉芽樣本。根據(jù)文獻(xiàn)[14]報(bào)道，結(jié)節(jié)病累及肝臟發(fā)病率尸檢中可達(dá)70%，尸檢前隊(duì)列研究發(fā)病率約5%～30%，在他們的研究中，有16例肝結(jié)節(jié)病患者近一半影像學(xué)表現(xiàn)是正常的，而肝上最常見影像表現(xiàn)是肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)和肝腫大。另外，肝肉芽腫性病變?cè)趧?dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和MRI上周圍可出現(xiàn)異常灌注，表現(xiàn)為動(dòng)脈期一過(guò)性肝段增強(qiáng)，對(duì)于影像科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)該明確這一特點(diǎn)，避免高估病灶嚴(yán)重程度[15]。

3.2 肝臟肉芽腫性病變的鑒別診斷

肝臟肉芽腫需與肝內(nèi)多種疾病鑒別，如肝轉(zhuǎn)移瘤、肝臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等，對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤來(lái)說(shuō)，全身任何腫瘤均可以轉(zhuǎn)移到肝臟，以消化道和肺腫瘤最多。轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)特征取決于原發(fā)腫瘤，多數(shù)轉(zhuǎn)移性腺癌是乏血供的，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺腫瘤、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤等轉(zhuǎn)移瘤多是富血供的[16]。根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[17]報(bào)道,轉(zhuǎn)移瘤在增強(qiáng)CT上以門靜脈期顯示最佳，動(dòng)脈期可以環(huán)形、不規(guī)則形輕中度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，在靜脈及平衡期部分病灶內(nèi)部可見到團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀或線條狀強(qiáng)化，典型表現(xiàn)可見“瞳孔征”、“圈餅征”、“囊樣壞死征”等，易合并出血、壞死和囊變。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤也稱炎性假瘤，組織學(xué)特征是纖維組織增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，影像學(xué)及臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，典型的影像學(xué)表現(xiàn)是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的持續(xù)、延遲性強(qiáng)化，病灶范圍在MRI增強(qiáng)掃描肝膽期向心性縮小[18]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病灶形態(tài)多不規(guī)則，對(duì)比劑增強(qiáng)掃描相對(duì)有特征性，在動(dòng)脈期周圍呈線狀、環(huán)形強(qiáng)化，在靜脈及延遲期呈填充式強(qiáng)化，強(qiáng)化程度和范圍均不同程度增加[19]。

3.3 本研究的局限性

作為回顧性研究，本文樣本量較少，且存在選擇性偏差，肝肉芽腫影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，病灶表現(xiàn)出不同程度的延遲性強(qiáng)化或在延遲期強(qiáng)化程度輕度減低具有相對(duì)特征性，同時(shí)MRI對(duì)于病灶的檢出具有優(yōu)勢(shì)。