孫麗坤 趙鳳儀 ?，|鑫

(張家口市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000)

近年來，腦血管事件的發(fā)生率一直飆高，而在探究腦血管事件的過程中發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，特別是缺血事件中，超過80%由斑塊破裂所引發(fā)[1]。因此，在臨床實(shí)踐中，維持動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性具有重要意義。為維持斑塊的穩(wěn)定性，常用的臨床用藥包括降脂藥和抗血小板藥[2]。雖然藥物治療的應(yīng)用對于維持頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性發(fā)揮著重要作用，但是仍然不能達(dá)到理想效果。綜合治療手段的應(yīng)用，在改善頸動(dòng)脈易損斑塊方面發(fā)揮著重要作用。有研究[3-5]指出，中醫(yī)藥聯(lián)合普羅布考對頸動(dòng)脈易損斑塊的腦血管病患者而言，具有良好的改善神經(jīng)功能和炎癥因子水平的效果。在本次研究中，探討了經(jīng)顱超聲溶栓+針刺+普羅布考方案的應(yīng)用效果。所謂經(jīng)顱超聲溶栓治療，就是利用超聲作用于生物組織，引發(fā)機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)、理化效應(yīng)等，從而在組織內(nèi)部形成物質(zhì)震蕩，促進(jìn)生物組織內(nèi)物理、化學(xué)變化，從而達(dá)到治療效果。經(jīng)顱超聲溶栓治療能夠?qū)︻i動(dòng)脈斑塊發(fā)揮直接作用，長期應(yīng)用可達(dá)到縮小斑塊體積、降低腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月至2018年1月期間收治的缺血性腦血管病伴頸動(dòng)脈斑塊患者120例，按照隨機(jī)對照原則進(jìn)行分組。A組納入40例，其中，男性患者26例，女性患者14例，年齡分布區(qū)間為55歲～82歲，平均年齡為(69.38±8.41)歲，合并高血壓者14例，高血脂者23例，糖尿病者18例。B組納入40例，其中，男性患者24例，女性患者16例，年齡分布區(qū)間為56歲～81歲，平均年齡為(68.92±7.22)歲，合并高血壓者11例，高血脂者24例，糖尿病者19例。C組納入40例，其中，男性患者23例，女性患者17例，年齡分布區(qū)間為55歲～80歲，平均年齡為(68.61±9.02)歲，合并高血壓者12例，高血脂者26例，糖尿病者20例。3組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《中國急性缺血性卒中診治指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的缺血性腦中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)患者臨床癥狀判斷和CT、MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)。頸部血管超聲檢測IMT提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚：內(nèi)中膜厚度≥1.0mm，斑塊：局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm。年齡在50歲以上，頸動(dòng)脈狹窄率不超過70%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除生命體征不穩(wěn)定的患者；排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、精神疾病或意識障礙；排除近1月使用過降脂藥或（和）抗氧化劑的患者；排除過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

3組患者均接受常規(guī)治療，具體包括阿司匹林、硝酸酯類、降壓類、降糖類藥物治療。

A組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱超聲溶栓+針刺+普羅布考治療，B組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針刺+普羅布考治療，C組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上僅接受普羅布考治療。

普羅布考選擇齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字為H10980054，劑量設(shè)定為0.5g/次，2次/d，連續(xù)用藥1個(gè)月。

針刺穴位選擇人迎、豐隆、太溪、內(nèi)關(guān)、三陰交等，取0.4mm直徑、50mm長的毫針進(jìn)行針刺治療，以患者有酸、脹、麻等感覺且針體隨埋沒上下震動(dòng)為準(zhǔn)。施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法作用于人迎穴，避開頸總動(dòng)脈，施以捻轉(zhuǎn)瀉法作用于豐隆，施以捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合補(bǔ)法作用于太溪，施以捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法作用于內(nèi)關(guān)，施以捻轉(zhuǎn)瀉法作用于三陰交。進(jìn)針深度為1寸～1.5寸，除豐隆和三陰交得氣后連續(xù)波加電20min并留針10min外，其余穴位留針30min，連續(xù)治療7d為1個(gè)周期，休息2d，治療期為1個(gè)月。

經(jīng)顱超聲溶栓（洛陽康立醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的，郎氏LHZ系列經(jīng)顱超聲溶栓治療儀）治療方法為：根據(jù)頸動(dòng)脈超聲檢查確定斑塊位置。然后進(jìn)行超聲溶栓治療，使用耦合劑保證超聲透入，每日2次，每次20min,共7天為1個(gè)周期，共計(jì)開展1個(gè)月的治療。

1.4 觀察指標(biāo)

對比3組患者神經(jīng)功能指標(biāo)、血清炎性因子水平變化。神經(jīng)功能指標(biāo)包括HbAlc和Hcy以及神經(jīng)功能缺損評分。取患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5ml，分離血清后，用全自動(dòng)生化儀檢測血清糖化血紅蛋白(HbAlc)和血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平。神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)量表共涉及意識水平、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言等10個(gè)維度，每個(gè)維度0～2分，總分為0～20分，分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。血清炎性因子指標(biāo)包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素18(IL-18)，取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5ml分離血清后，用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次研究數(shù)據(jù)開展分析，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者神經(jīng)功能變化對比

治療前，3組患者神經(jīng)功能指標(biāo)以及NIHSS評分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，3組患者各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善，組間比較顯示，A組顯著優(yōu)于B組、優(yōu)于C組，經(jīng)檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 3組患者血清炎性因子水平對比

治療前，3組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、IL-18指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，3組患者炎性因子水平顯著下降，與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），組間比較顯示，A組優(yōu)于B組、且優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

3.1 常規(guī)西藥方案的治療效果

猝死在我國的發(fā)生率位居世界第一，腦卒中是導(dǎo)致居民死亡的第一因素，針對腦卒中開展的一系列研究中，頸動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致缺血性腦血管病的直接原因，在腦梗死患者中，約占65%的患者發(fā)病原因是頸動(dòng)脈斑塊破裂，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。隨著動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，血管彈性和順應(yīng)性下降，外周血管阻力增加，脈壓升高，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中產(chǎn)生斑塊。在臨床實(shí)踐中，關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊的藥物治療方面，大量循證醫(yī)學(xué)研究[6]證明，降脂治療可以延緩甚至終止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，促使斑塊消退并且增加斑塊的穩(wěn)定性，而降脂藥物通過不同的途徑發(fā)揮作用。另有證據(jù)[7]表明，抗血小板藥物與他汀類藥物聯(lián)合對于腦梗死合并頸動(dòng)脈斑塊的患者，療效更為突出。此外，還有抗氧化劑，如維生素E、丙丁酚等抗氧化劑對于治療缺血性卒中劑不穩(wěn)定斑塊的治療前景可觀。但是，西藥方案的長期應(yīng)用，不良反應(yīng)較多，患者耐受性差，長期應(yīng)用的療效不甚理想。普羅布考具有調(diào)節(jié)血脂、抗脂質(zhì)過氧化的作用，對于防治動(dòng)脈粥樣硬化及其所引發(fā)的心腦血管疾病具有重要意義。在本次研究中，C組患者接受單純普羅布考治療，雖然取得了一定的成效，與相關(guān)的研究結(jié)果具有一致性，但是對于患者而言，療效并沒有達(dá)到理想狀態(tài)。

3.2 中醫(yī)方案聯(lián)合常規(guī)西藥治療的臨床效果

中醫(yī)認(rèn)為，缺血性腦血管病伴頸動(dòng)脈斑塊屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，其發(fā)病機(jī)制在于腎陽匱乏、氣虛痰瘀，在治療時(shí)，應(yīng)該以行氣散結(jié)、活血化瘀、軟堅(jiān)化痰為主[8-9]。因此，為患者采用針刺方案時(shí)，選擇的穴位主要涉及人迎、豐隆、太溪、內(nèi)關(guān)、三陰交等，人迎可以通經(jīng)調(diào)氣，豐隆可以化痰解濁、活血化瘀，太溪可以滋陰補(bǔ)腎，內(nèi)關(guān)可以疏通經(jīng)脈，三陰交可以調(diào)理氣血，諸穴共用，充分發(fā)揮補(bǔ)益腎陽、活血化瘀的作用，達(dá)到治療效果。中、西醫(yī)手段聯(lián)合應(yīng)用，能夠取得良好的臨床療效[10]。根據(jù)相關(guān)研究[11]，針刺結(jié)合普羅布考能夠有效改善缺血性腦血管病伴頸動(dòng)脈斑塊患者的臨床癥狀，有效提升患者的臨床治療有效率。普羅布考在臨床上主要針對高膽固醇血癥患者，但是，在存在頸動(dòng)脈易損斑塊的患者中，通過抑制低密度脂蛋白的氧化、提升高密度脂蛋白的親和力、提升膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)速度，從而有效發(fā)揮抗炎、預(yù)防血管再狹窄、提升血管舒張性、改善動(dòng)脈粥樣硬化、防氧化等功效[12-15]。B組患者在普羅布考基礎(chǔ)上加用中醫(yī)針刺治療，取得了顯著的臨床療效，與相關(guān)報(bào)道具有一致性。

表1 兩組患者神經(jīng)功能變化比較

表2 兩組患者血清炎性因子水平對比

3.3 經(jīng)顱超聲溶栓+針刺+普羅布考聯(lián)合治療方案的臨床療效

所謂的經(jīng)顱超聲溶栓，就是將超聲作用于生物組織，使之產(chǎn)生諸如機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)及理化效應(yīng)，引起組織內(nèi)部物質(zhì)震蕩、容積變化、熱能產(chǎn)生等，促發(fā)生物組織內(nèi)物理、化學(xué)變化，從而達(dá)到一定的治療效果。經(jīng)顱超聲溶栓治療可以直接作用于頸動(dòng)脈斑塊部位，進(jìn)而產(chǎn)生治療作用，長期應(yīng)用可以縮小頸動(dòng)脈斑塊體積。體外應(yīng)用超聲可支持藥物溶栓療法，血管內(nèi)應(yīng)用超聲后，可增強(qiáng)藥物溶栓作用，可溶解血管內(nèi)血凝塊，清除動(dòng)脈壁硬化斑塊，使管壁光滑，促進(jìn)再通。利用超聲波以溶解血栓或加強(qiáng)溶栓藥物的作用，經(jīng)過多年的研究，已取得可喜成果，可望成為腦血管疾患溶栓療法中的新方法。超聲的熱效應(yīng)與其頻率大小成正比，即頻率越高，產(chǎn)熱越多，但由于應(yīng)用低頻、低強(qiáng)度超聲，產(chǎn)熱量低，加上局部恢復(fù)血流后的降溫作用，不必?fù)?dān)心這一副反應(yīng)的危害性。

1991年，F(xiàn)ischell等[16]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，超聲可有效地消融動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，認(rèn)為超聲消融頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是一種安全、有效的方法。1996年，國內(nèi)舒先紅等[17]的體外實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告也表明，超聲能有效消融動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，超聲消融后的硬化斑塊碎片直徑在(7.5±2.8)μm,88%的斑塊碎片小于10μm，這些碎片可以通過直徑為10～20μm的毛細(xì)血管或者被血液中的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不會(huì)造成遠(yuǎn)端血管的阻塞。上述研究者們認(rèn)為超聲消融是一種安全的治療方法。

在本次研究中，通過在中醫(yī)針刺+普羅布考治療的基礎(chǔ)上，加用經(jīng)顱超聲溶栓治療，對缺血性腦血管并合并頸動(dòng)脈斑塊患者起到了治療作用，結(jié)果顯示，雖然B組、C組較治療前在神經(jīng)功能、血清炎癥因子等方面均得到明顯改善（與治療前相比，P＜0.05），但是，與經(jīng)顱超聲溶栓+中醫(yī)針刺聯(lián)合普羅布考治療的A組相比，A組各項(xiàng)指標(biāo)均更勝一籌（組間比較顯示，P＜0.05），這也與相關(guān)報(bào)道[18-19]的結(jié)果具有一致性。更有證據(jù)[20]表明，經(jīng)顱超聲溶栓聯(lián)合醒腦開竅針刺法能夠顯著提高療效，改善急性腦梗死患者的血液流變學(xué)狀態(tài)，有較好的應(yīng)用前景。

綜上所述，經(jīng)顱超聲溶栓+中醫(yī)針刺聯(lián)合普羅布考治療頸動(dòng)脈斑塊可以改善患者神經(jīng)功能，改善患者血清炎癥因子水平，增加斑塊的穩(wěn)定性，縮小斑塊體積，進(jìn)而降低缺血性腦血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。