□ 李樂(lè) LI Le 曹拂曉 CAO Fu-xiao 林麗艷 LIN Li-yan 陳潔 CHEN Jie

Objective To investigate the nasal colonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in intensive care unit (ICU), and to explore the drug resistance and prevention and control strategies of MRSA. Methods A total of 152 medical staff working in ICU from October 2017 to April 2019 were selected as the objects. Their nasal vestibular swab specimens were collected for MRSA culture and isolation to monitor the MRSA nasal colonization and conduct drug resistance analysis. Results There were 9 cases of MRSA nasal colonization detected in the 152 objects, and the infection rate was 5.92%. MRSA were highly resistant to cefoxitin, oxacillin, amoxicillin/clavulanic acid, penicillin G, ampicillin, and the drug resistance percentage were all 100%. However, MRSA were not resistant to vancomycin, teicoplanin, linezolid and trimethoprim, and the resistance rate were all 0.00%. Conclusion ICU medical staff is at risk for MRSA nasal colonization, and MRSA are highly resistant to some common antibiotics. Intensive active screening of MRSA nasal colonization in ICU medical staff should be conducted based on the results of drug sensitivity tests, so as to reduce the iatrogenic transmission of MRSA.

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus, MRSA)為醫(yī)院、社區(qū)感染的常見(jiàn)病原菌，能釋放抗原蛋白、毒素及酶，存在較強(qiáng)致病力及廣譜耐藥性，可誘發(fā)全身臟器感染、皮膚軟組織感染及血流感染[1-2]。由于重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit, ICU)患者機(jī)體抵抗力、免疫力降低，是感染的高危人群。一旦發(fā)生感染，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療支出，增加病死率[3]?；诖?，本研究對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員MRSA鼻腔定植感染情況、耐藥性及相關(guān)防控對(duì)策進(jìn)行調(diào)查與分析，以降低MRSA醫(yī)源性傳播。

資料與方法

1.一般資料。選擇2017年10月至2019年4月于本院ICU的152位醫(yī)護(hù)人員作為研究對(duì)象，其中年齡20～54歲，平均年齡38.12±4.89歲；醫(yī)師19人，護(hù)士95人，臨床查房藥師9人，外科醫(yī)師11人，其他工作人員18人。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象均知情，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重軀體疾病、心腦血管疾?。?2)研究前30天內(nèi)接受手術(shù)治療的醫(yī)護(hù)人員。本研究符合《赫爾辛基宣言》中規(guī)定的相關(guān)倫理學(xué)要求。

2.研究方法

2.1 MRSA定植檢測(cè)：每周一上午采集ICU醫(yī)護(hù)人員的鼻前庭拭子標(biāo)本，即將拭子貼于醫(yī)護(hù)人員鼻孔壁慢慢插入鼻孔中2cm部位轉(zhuǎn)動(dòng)5圈獲取鼻孔拭子標(biāo)本。準(zhǔn)確采樣后，將拭子標(biāo)本放入培養(yǎng)基試管內(nèi)，立即送檢。將拭子標(biāo)本接種在MRSA顯色平板上，于35℃的恒溫箱內(nèi)孵育24～48小時(shí)，利用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)檢測(cè)MRSA菌落。統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員MRSA鼻腔定植感染率。

2.2 MRSA的耐藥性：按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)提出的病原菌藥敏實(shí)驗(yàn)要求，通過(guò)VITEK2 GP67藥敏卡、紙片擴(kuò)散法實(shí)施MRSA耐藥性檢測(cè)并判讀結(jié)果。

3.觀察指標(biāo)

3.1 ICU醫(yī)護(hù)人員MRSA鼻腔定植感染率。鼻腔定植感染率=ICU醫(yī)護(hù)人員感染例數(shù)/ICU醫(yī)護(hù)人員總例數(shù)×100%。

3.2 MRSA耐藥百分比。MRSA耐藥比=MRSA指定抗菌藥物的耐藥菌株數(shù)/耐藥總菌株數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. ICU醫(yī)護(hù)人員MRSA鼻腔定植感染率。152位ICU醫(yī)護(hù)人員中，檢出MRSA鼻腔定植感染9位，感染率為5.92%。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員MRSA鼻腔定植感染率

2. MRSA耐藥百分比。MRSA對(duì)頭孢西丁、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、青霉素G及氨芐西林存在高度耐藥性，耐藥百分比均為100%；但對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及甲氧芐啶無(wú)耐藥性。見(jiàn)表2。

討論

MRSA屬于高度耐藥菌，是重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染的重要病原菌之一[4]。研究指出，MRSA的耐藥機(jī)制較為獨(dú)特及復(fù)雜，不同區(qū)域、地區(qū)的耐藥譜存在較大差異，對(duì)常用抗菌藥物存在多藥耐藥情況，臨床治療難度大；尤其是重癥監(jiān)護(hù)室的患者發(fā)生MRSA感染后，可加重病情，增加治療難度及治療費(fèi)用，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，使醫(yī)療成本升高[5-6]。臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，MRSA是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要病原菌，其主要定植在鼻前庭，故大部分患者呼吸道標(biāo)本中可分離培養(yǎng)出MRSA[7]。同時(shí)，隨著臨床上青霉素的廣泛使用，部分金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生青霉素酶，水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥性，進(jìn)而增加臨床治療的難度[8]。目前，MRSA感染防控已經(jīng)從單純使用抗菌藥物治療、研發(fā)抗菌藥物逐漸向主動(dòng)篩查、去定植方向轉(zhuǎn)變。針對(duì)MRSA感染高危人群，需要建立快速診斷機(jī)制，進(jìn)一步提高ICU MRSA定植感染防控效率。但I(xiàn)CU醫(yī)護(hù)人員自身攜帶MRSA，可增加ICU患者M(jìn)RSA再定植風(fēng)險(xiǎn)，故將醫(yī)護(hù)人員納入MRSA篩查對(duì)象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員MRSA鼻腔定植感染率進(jìn)行調(diào)查與分析，利于醫(yī)師對(duì)MRSA感染危險(xiǎn)性進(jìn)行全面而準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，并為后期制定防控對(duì)策提供指導(dǎo)[9]。

表2 MRSA耐藥百分比

本研究結(jié)果顯示，152位ICU醫(yī)護(hù)人員中檢出MRSA鼻腔定植感染9位，鼻腔定植感染率為5.92%，提示醫(yī)護(hù)人員存在MRSA鼻腔定植感染的風(fēng)險(xiǎn)，需引起重視，積極落實(shí)相關(guān)感染防控措施。同時(shí)，本研究分析MRSA耐藥性發(fā)現(xiàn)，MRSA對(duì)頭孢西丁、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、青霉素G及氨芐西林存在高度耐藥性，耐藥百分比均為100%，但對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及甲氧芐啶無(wú)耐藥性。提示臨床治療MRSA定植感染可將萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及甲氧芐啶作為首選。但由于萬(wàn)古霉素的價(jià)格較高，可對(duì)人體肝腎功能及聽(tīng)神經(jīng)造成損害，刺激血管，若靜脈治療濃度過(guò)高可誘發(fā)血管性靜脈炎，臨床應(yīng)用受限。故臨床治療中需對(duì)萬(wàn)古霉素劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制[10]。利奈唑胺作為一種新型唑烷酮類(lèi)抗菌藥物，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌存在較強(qiáng)抗菌活性，常于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成初始階段發(fā)揮作用，釋放抑菌作用，但需避免廣泛及不合理應(yīng)用。同時(shí)，部分菌株對(duì)頭孢類(lèi)抗菌藥物存在較高耐藥性，在臨床治療中需對(duì)頭孢類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行合理控制，可考慮選擇替考拉寧/甲氧芐啶等復(fù)合制劑[11]。

通過(guò)對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員MRSA鼻腔定植感染情況分析，應(yīng)采取以下防控措施：(1)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員MRSA感染防控知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)管理制度和無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的管理。在對(duì)患者實(shí)施插管、吸痰或接觸感染患者的血液、排泄物時(shí)，要穿好防護(hù)服、佩戴口罩和防護(hù)鏡[12]。(2)加強(qiáng)對(duì)其他科室轉(zhuǎn)入患者的MRSA檢測(cè)，重點(diǎn)篩查MRSA感染高危人群，提高M(jìn)RSA病原菌檢測(cè)效果。一旦發(fā)現(xiàn)MRSA感染，及時(shí)向院感科匯報(bào)，采取相應(yīng)感染控制和隔離措施[13]。(3)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，保證MRSA控制措施的落實(shí)。(4)嚴(yán)格遵守抗菌藥物使用原則，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，避免抗菌藥物濫用。

綜上所述，ICU醫(yī)護(hù)人員存在MRSA鼻腔定植感染風(fēng)險(xiǎn)，MRSA對(duì)頭孢西丁、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、青霉素G、氨芐西林等抗菌藥物存在耐藥性，需強(qiáng)化對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員MRSA鼻腔定植感染的主動(dòng)檢測(cè)，控制MRSA醫(yī)源性傳播。