□ 林敏 LIN Min 蔡田恬 CAI Tian-tian 鄭韻 ZHENG Yun 余鑫鑫 YU Xin-xin 應(yīng)靈妹 YING Ling-mei 姚斌蓮 YAO Bin-lian汪浙炯 WANG Zhe-jiong

Objective To realize the whole process traceability of clinical blood use through designing the closed-loop management and optimizing the information system for blood use management. Methods The optimization of information system and clinical blood use flow was conducted based on the information technologies of barcode and PDA scanning through summarizing the design and effect of clinical blood use management process,referring to the relevant national laws, regulations and the requirements of hospital grade evaluation, combining the actual situation of the hospital, and using information as the carrier. Results The closed-loop management system for clinical blood use constructed according to the clinical blood use regulation realized the information management of the whole process including prescription, delivery, receiving, transfusion, and recording, and achieved the expected goal. Conclusion The application of the closed-loop management for clinical blood use has realized the whole process traceability of responsibility, sharing of information, barcode management, and made clinical blood use more standardized and safe.

近年來(lái)，國(guó)家不斷出臺(tái)政策對(duì)臨床用血管理與持續(xù)改進(jìn)提出要求，其核心是用血安全。臨床用血不良事件指在血液或血液成分輸注前、輸注期間或者輸注后，出現(xiàn)可能與血液或血液成分輸注相關(guān)的非預(yù)期、非有意地事件?？赡苁浅霈F(xiàn)差錯(cuò)或者意外事件的結(jié)果，可能導(dǎo)致或沒(méi)有導(dǎo)致受血者出現(xiàn)不良反應(yīng)[1]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)除輸血不良反應(yīng)外，臨床用血其他相關(guān)不良事件的發(fā)生率在4.2‰ ～10.3‰之間，其中，輸血流程及科室之間溝通不足問(wèn)題引起的不良事件占到近40%[2]。傳統(tǒng)的臨床用血管理多針對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)用血申請(qǐng)管理或掃碼輸血管理[3]，鮮少涉及全流程閉環(huán)式管理研究。

閉環(huán)式管理理念由平衡計(jì)分卡創(chuàng)始人羅伯特·卡普蘭(Robert S.Kaplan)和戴維·諾頓(David P.Norton)于2008年首先提出，即基于綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制及信息系統(tǒng)等原理，著眼于決策未來(lái)、監(jiān)控過(guò)程、關(guān)注結(jié)果，注重人和事匹配的和諧統(tǒng)一[3]。閉環(huán)式管理遵循質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本步驟，被引入醫(yī)療領(lǐng)域，主要是指在醫(yī)療診治過(guò)程中，利用信息技術(shù)，對(duì)醫(yī)囑下達(dá)、轉(zhuǎn)抄、核對(duì)、執(zhí)行及執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行全面實(shí)時(shí)的監(jiān)督與反饋，形成一個(gè)醫(yī)囑的閉環(huán)鏈路，對(duì)醫(yī)囑的全生命周期進(jìn)行科學(xué)的追溯管理[4]。

本研究自2018年12月至2019年9月，圍繞以患者為中心，以醫(yī)療安全為抓手，以信息化為載體，在規(guī)范、創(chuàng)新的基礎(chǔ)上構(gòu)建醫(yī)院臨床用血閉環(huán)式管理流程。通過(guò)醫(yī)囑系統(tǒng)、血庫(kù)管理系統(tǒng)、取血信息系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)等模塊設(shè)計(jì)，通過(guò)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)輸血的全程閉環(huán)式管理及醫(yī)療責(zé)任全程可追溯，最大限度地避免以往用血管理中的缺陷，確保醫(yī)療安全。

方法

1.臨床用血流程設(shè)計(jì)。醫(yī)院以《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[5]和《浙江省中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》為主導(dǎo)，在打造智慧醫(yī)療的基礎(chǔ)上，通過(guò)護(hù)理部、信息部、醫(yī)務(wù)部、檢驗(yàn)科及輸血科等多部門聯(lián)動(dòng)，圍繞“以患者為中心”的原則，對(duì)原輸血流程進(jìn)行優(yōu)化與再造，形成新的流程(圖1～ 圖2)。

圖1 臨床輸血流程(適用于病區(qū)、急診、ICU)

2.臨床用血閉環(huán)系統(tǒng)的關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)置。通過(guò)信息化載體設(shè)置閉環(huán)系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)，確保流程的各個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)縫隙連接，環(huán)環(huán)相扣，實(shí)現(xiàn)人(患者)和事(輸血)全程閉環(huán)式管理(圖3)。

3.臨床用血閉環(huán)系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)

圖2 手術(shù)輸血流程

圖3 患者輸血閉環(huán)式管理

3.1 預(yù)約輸血。醫(yī)生開具并發(fā)送輸血申請(qǐng)單，醫(yī)囑系統(tǒng)預(yù)約模塊集成患者相關(guān)檢驗(yàn)具體信息，提醒需簽署知情同意書，以及輸血量的開具權(quán)限約束。護(hù)士查看醫(yī)囑、核對(duì)發(fā)送，打印條碼，PDA掃碼進(jìn)行雙人核對(duì)，抽取血標(biāo)本。檢驗(yàn)科血庫(kù)系統(tǒng)接收到申請(qǐng)，根據(jù)患者的開單時(shí)間、病情及治療要求等統(tǒng)籌安排，明確實(shí)際能給予的血量，發(fā)送回醫(yī)囑系統(tǒng)。醫(yī)生站界面出現(xiàn)紅色提醒標(biāo)識(shí)，同步手機(jī)短信提醒開單醫(yī)生；護(hù)士站系統(tǒng)同步接到信息，但只能閱讀，不能確認(rèn)及執(zhí)行醫(yī)囑。

3.2 執(zhí)行輸血。醫(yī)生確認(rèn)輸血醫(yī)囑并發(fā)送，護(hù)士站接收并進(jìn)行輸血前評(píng)估，合理安排輸血時(shí)間及順序。由護(hù)士發(fā)送信息通知血庫(kù)進(jìn)行輸血相容性實(shí)驗(yàn)，同時(shí)向取血中心發(fā)出取血指令。取血中心人員接到信息后確認(rèn)，即刻前往血庫(kù)進(jìn)行掃碼取血，保證10分鐘內(nèi)送達(dá)病區(qū)。取血人員與病區(qū)護(hù)士進(jìn)行掃碼交接。護(hù)士雙人掃碼后進(jìn)行輸注。

3.3 記錄輸血。根據(jù)護(hù)理操作規(guī)范要求，分別在輸注后15分鐘、30分鐘進(jìn)行巡視及掃碼確認(rèn)，輸注完畢時(shí)，再次掃碼確認(rèn)。輸注完畢掃碼后，PDA自動(dòng)彈出輸血情況調(diào)查表單，護(hù)士填寫后發(fā)至血庫(kù)；輸注完畢后，PDA護(hù)理系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)病歷書寫系統(tǒng)，生成輸血病歷，將輸血時(shí)間、種類、實(shí)際輸注量等信息自動(dòng)導(dǎo)入輸血執(zhí)行表單，醫(yī)護(hù)人員完成記錄及評(píng)估患者病情即可。

3.4 系統(tǒng)追溯。在追溯模塊中，只要點(diǎn)擊床號(hào)、姓名，系統(tǒng)就可顯示輸血醫(yī)囑預(yù)約及確認(rèn)時(shí)間、護(hù)士發(fā)送的要求取血時(shí)間、血液離庫(kù)時(shí)間、血液到達(dá)病區(qū)時(shí)間、血液輸注起始時(shí)間、巡視時(shí)間及結(jié)束時(shí)間等。全程可追溯到具體負(fù)責(zé)人，做到全程數(shù)據(jù)追蹤，環(huán)環(huán)相扣，做到醫(yī)生、血庫(kù)人員、取血人員、護(hù)理人員對(duì)用血全過(guò)程層層把關(guān)，構(gòu)建安全醫(yī)療管理屏障，杜絕安全隱患。

結(jié)果

2019年2月醫(yī)院上線輸血閉環(huán)式管理流程以來(lái)，秉承安全高效的原則，質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)部、信息部、檢驗(yàn)科及護(hù)理部等各部門通力合作，得到一線臨床工作人員的理解和大力支持。成功實(shí)現(xiàn)了臨床用血全流程的可追溯，在分析用血引起的不良事件時(shí)，可有效幫助醫(yī)務(wù)人員查找原因，尋求改善途徑。

討論

以信息化為載體的輸血閉環(huán)式管理流程使責(zé)任全程可追溯，管理更加標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全。以往醫(yī)生輸血醫(yī)囑下達(dá)后，往往由護(hù)士承擔(dān)后續(xù)追蹤工作，由血庫(kù)決定實(shí)際輸血量，不利于醫(yī)生對(duì)患者輸血情況的掌控和病情評(píng)估，存在安全隱患。由各臨床科室護(hù)理單元承擔(dān)取血工作，由于人力問(wèn)題或圖方便等原因，往往選擇一次性取血的方式，在患者需要輸注多袋血時(shí)，出現(xiàn)離庫(kù)血不能及時(shí)輸注的情況。同時(shí)，取出的血液無(wú)法退回血庫(kù)，一旦輸血過(guò)程中患者出現(xiàn)不宜繼續(xù)輸血的情況，即存在造成血液損失的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際輸血量及輸血時(shí)間無(wú)法自動(dòng)在醫(yī)囑和護(hù)理系統(tǒng)體現(xiàn)，需要醫(yī)護(hù)人員特別關(guān)注與求證，才能保證病程及護(hù)理記錄的準(zhǔn)確完成，易導(dǎo)致記錄時(shí)間滯后且容易疏漏。各系統(tǒng)信息存在不能共享、重復(fù)、遺漏或脫節(jié)現(xiàn)象。通過(guò)輸血閉環(huán)式管理流程關(guān)鍵點(diǎn)的設(shè)置，使整個(gè)流程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)與可操作。新流程的上線消除了上述安全隱患，完善了醫(yī)院在用血管理中的諸多弊端，其優(yōu)勢(shì)顯而易見。從人力方面來(lái)說(shuō)，全院一個(gè)取血中心負(fù)責(zé)取血，可以科學(xué)地安排人力資源，進(jìn)行功能整合，將時(shí)間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者。從硬件方面來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理及醫(yī)技等多部門之間的信息可追溯與共享，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以及時(shí)溝通與處理。同時(shí)，對(duì)臨床用血中發(fā)生的不良事件進(jìn)行收集，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供實(shí)證依據(jù)，有利于對(duì)不良事件的分析與整合，真正為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)及滿意的服務(wù)。