□王海英 WANG Hai-ying 周子君 ZHOU Zi-jun* 趙同香 ZHAO Tong-xiang 薄天慧 BO Tian-hui 王悅 WANG Yue劉薇 LIU Wei 張秀英 ZHANG Xiu-ying

Objective To explore the application of Diagnosis Related Groups (DRGs) in the fine management evaluation of the tertiary general hospital.Method Taking a tertiary general hospital as example, the DRGs evaluation system was used to evaluate the discharged cases eligible for DRGs in 2017 and 2018 from the three dimensions of service capacity, service efficiency, quality safety and from three levels of hospital, departments, and doctors.Results In 2018, the number of discharged cases was 34237, DRGs 611, and Case mix index (CMI) 1.08, which were1.16% and 2.86% higher than those of 2018, respectively; Cost consumption index (CCI) 1.00, TCI 1.04, which were 12.28% and 4.59% lower than those in 2017, respectively; Low risk mortality (LRM) was 0.03%, which was the same as that in 2017. The departments and doctors were ranked according to the comprehensive score,and GK Department ranked first in the surgical departments with the score of 10.00, SNK department (6.54) ranked first in the non-surgical department,and BETR doctor (19.65) ranked first in 126 doctors. Conclusion DRGs can make a comprehensive, objective and fair evaluation of the medical service capacity of the hospital, departments and doctors, and provide a feasible evaluation method for the fine management in tertiary general hospital.

由于醫(yī)療服務(wù)過程具有繁雜、多樣、不易比較等特點，傳統(tǒng)的評價方法難以對其進行客觀評價[1]。起源于美國的診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)，根據(jù)患者年齡、主要診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將疾病分入若干診斷組，實現(xiàn)同質(zhì)化的比較[2]。本研究運用DRGs，從服務(wù)能力、服務(wù)效率、質(zhì)量安全3個維度及醫(yī)院、科室、醫(yī)生3個層面，對某三級綜合醫(yī)院的運行數(shù)據(jù)進行分析，綜合評價其精細化管理的狀況。

資料與方法

1.資料來源，以某三級綜合醫(yī)院為例，研究資料采用2017年、2018年出院并符合納入DRGs分組的病例。

2.評價方法

2.1 評價指標。包括服務(wù)能力、服務(wù)效率、質(zhì)量安全3個維度5個指標[3]，具體維度、指標及其相應(yīng)的含義詳見表1。

2.2 指標權(quán)重。權(quán)重賦值采用德爾菲(Delphi)與層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)[4]。利用 Delphi法，選擇在病案、醫(yī)保、醫(yī)療等管理方面有一定的造詣且對本研究感興趣的9位專家，以郵件形式，匿名接受5項指標重要性的問卷調(diào)查。對第一輪的調(diào)查結(jié)果進行整理、歸納、統(tǒng)計，再匿名反饋給各專家，進行再次征求意見，對兩輪調(diào)查結(jié)果匯總分析。應(yīng)用Yaahp軟件，判斷矩陣具有一致性，說明權(quán)重分配合理，得出AHP平均評分，保留小數(shù)點后兩位，即DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(Case mix index，CMI)、費用消耗指數(shù)(Cost consumption index，CCI)、時間消耗指數(shù)(Time consumption index，TCI)、低風險死亡率Low risk mortality，LRM)，權(quán)重分別是0.24、0.26、0.16、0.24、0.10，詳見表 1。

表1 3個維度5項指標的含義

2.3 綜合評價。以上指標均可以單一排序，了解其在某一方面的效能。為提高評估結(jié)果的全面性采取綜合評價，幫助提高決策的科學(xué)性的評價方法[5]。將5項指標按照“同類相乘，異類相加”的原則[6]，計算綜合評分。綜合評分= DRGs組降序×0.24+CMI降序×0.26+CCI升序×0.16+TCI升序×0.24+LRM升序×0.10，綜合評分越低，表明綜合考評效果越好。

2.4 CMI評價。疾病的相對權(quán)重(Relative weight，RW)是反映每個DRG組的醫(yī)院資源消耗相對于其他疾病的嚴重程度，其數(shù)值越大說明該組病例資源消耗越高[7]。計算方法，某DRG組RW=某DRG組平均費用/全部病例的平均費用，而CMI=Σ(某DRG組RW×該組病例數(shù))/該院所有病例數(shù)，用于對醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治病例的難易程度和技術(shù)難度進行比較。

結(jié)果

1.醫(yī)院評價。2018年出院病例數(shù)34237例，入組率99.67%，DRGs組數(shù)611個、CMI 1.08，分別較2017年增長了1.16%、2.86%；CCI 1.00、TCI 1.04，分別較2017年下降了12.28%、4.59%；LRM 0.03%與2017年一致，詳見表2。結(jié)果表明，醫(yī)院在保障患者安全的情況下，救治患者的服務(wù)能力、服務(wù)效率有所提升。

2.科室評價

2.1 綜合評價。對28個臨床科室2018年出院并符合納入DRGs組的病例進行綜合評分。GK科評分10.00，位居手術(shù)類科室第一名，與其科室開展關(guān)節(jié)置換手術(shù)，引入早期康復(fù)，提高技術(shù)難度，與服務(wù)效能有關(guān)，詳見表3。SNK科評分6.54，位居非手術(shù)類科室第一名，與該科室開展專家進社區(qū)，提高社會影響力，擴大疾病種類，同時增加床旁血濾、居家腹透項目，加快周轉(zhuǎn)有關(guān)。詳見表4。

表2 出院病例DRGs評價結(jié)果

表3 手術(shù)科室綜合評分與排名情況

2.2 單項指標評價。DRGs組數(shù)最高的是SNK科，代表其診治的病種最多，與該社會影響力高有很大關(guān)系；CMI最高的科室是JHS科，代表該科診治疾病疑難程度高，與其科室承擔著全院危重癥搶救工作有關(guān)，符合實際情況，詳見圖1。SNK、NFM、HXK、XNK、EBH、GDK、GK、TTK八個科室TCI、CCI均小于1，即患者住院時間與醫(yī)療花費小于均值，說明這些科室服務(wù)效能高，醫(yī)保與患者負擔減少，實現(xiàn)了醫(yī)院、政府、患者三方都滿意的目的，詳見圖2。

2.3 應(yīng)用CMI結(jié)合出院人次評價。將2018年手術(shù)類科室的CMI、出院人次與2017年比較，GK科出院人數(shù)、CMI同時增加，說明該科社會影響力逐年提升、手術(shù)難度也隨之增加，結(jié)合床位使用率99.82%，急需為該科提供擴床服務(wù)。CK科出院人數(shù)減少、但CMI值增加，說明CK科高危孕產(chǎn)婦逐年增加，需要為該科加強專家及多學(xué)科技術(shù)力量支持。XXK科出院人數(shù)、CMI均在下降，分析產(chǎn)生的原因是由于該科2位年輕醫(yī)生離職，導(dǎo)致人才梯隊不完善，急需為該科招聘醫(yī)生，加強人才隊伍建設(shè)，詳見圖3。多項評價指標聯(lián)合應(yīng)用，便于更好地查找科室存在的問題，及時提供精細化的管理措施。

表4 非手術(shù)科室綜合評分與排名情況

3.醫(yī)生評價

3.1 綜合評價。將2018年在臨床工作時間≥6個月的所有主管病人的醫(yī)生，共126名全部納入評價，綜合評分WCK科BERT醫(yī)生得分19.65位居第一。DRGs可以跨專業(yè)對醫(yī)生進行比較。

3.2 應(yīng)用CMI評價。將以WCK科的4位醫(yī)生為例，抽取科室出院疾病順位前5種疾病進行比較，詳見表5。按診療病人量統(tǒng)計BDCA醫(yī)生最多，BERT醫(yī)生最少；按手術(shù)量統(tǒng)計BAET醫(yī)師最多，BDCA醫(yī)生最少，均不能全面評價醫(yī)生的能力。按CMI排序，BERT醫(yī)生CMI8.04，位居科室第一名，科室4位醫(yī)生所得排序與綜合評分排序一致。結(jié)果顯示，CMI評價更客觀、合理，引導(dǎo)醫(yī)生由關(guān)注數(shù)量向關(guān)注質(zhì)量內(nèi)涵轉(zhuǎn)變。

圖1 DRG組數(shù)與CMI散點圖

圖2 CCI與TCI散點圖

圖3 CMI結(jié)合出院人次科室比較

表5 WCK科四位醫(yī)生DRGs評價

討論

DRGs將錯綜復(fù)雜的醫(yī)學(xué)診療行為計量化、可比化，其在醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院運營、醫(yī)院績效等精細化管理上已經(jīng)得到廣泛的認可[8]。本研究應(yīng)用DRGs評價指標體系中的能力、效率、質(zhì)量3個維度5項指標，利用德爾菲法賦予其權(quán)重后，計算綜合評分，實現(xiàn)醫(yī)院、科室、醫(yī)生之間橫向與縱向比較，評價結(jié)果具有全面、客觀、合理和公平等特點，為醫(yī)院精細化管理評價提供了切實可行的方法。正如世上沒有完美的評價方法一樣，DRGs也存在一定局限性[9]。

1. DRGs依賴于病案首頁質(zhì)量。病案首頁質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著DRGs的分組效果[10]。病案首頁完整與準確是一項大的工程，首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，而不僅僅是醫(yī)務(wù)或病案管理部門的事，需要舉全院之力。涉及多個部門，如培訓(xùn)部門對病案首頁填寫理解準確、培訓(xùn)到位，不留死角；醫(yī)生要準確、規(guī)范選擇主要診斷，首頁填寫及時完整；編碼人員要多與臨床醫(yī)生溝通，做到準確編碼；財務(wù)人員要準確及時結(jié)賬；信息人員上傳資料要全面完整；最后，必要時借助績效管理手段加以引導(dǎo)，經(jīng)過這樣一系列程序，方能確保實現(xiàn)病案首頁質(zhì)量的高標準。

2. CMI應(yīng)用時需要注意其局限性。近年來，DRGs作為客觀評價醫(yī)院績效、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的重要工具，已經(jīng)受到越來越多醫(yī)療機構(gòu)和管理部門的重視[11]。CMI值與其醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平相匹配，調(diào)動了大家的積極性。但是CMI是依賴于費用計算所得，醫(yī)療費用并不能完全反映疾病診治難度。影響醫(yī)療費用因素很多，如現(xiàn)行醫(yī)療價格體系中定價是否合理，能否客觀真實反映醫(yī)療技術(shù)的水平，以及醫(yī)務(wù)人員的行為是否遵從職業(yè)道德，是否存在過度醫(yī)療，大型設(shè)備檢查以及檢驗是否合理規(guī)范等等。因此，DRGs評價醫(yī)療管理時，要客觀分析，避免夸大其作用產(chǎn)生誤導(dǎo)。同時，CMI也需要考慮專業(yè)的特點，結(jié)合其他指標綜合評價。

3.避免區(qū)域費用消耗均值升高弊端。時間與費用指數(shù)計算，是本單位入組的病例實際平均住院日或平均住院費用與本地區(qū)所有入組病例的平均住院日或平均住院費用比，如果計算值接近1，表示接近平均水平；小于1，表示住院時間較短或醫(yī)療費用較低；大于1，表示住院時間長或醫(yī)療費用較高[12]。DRGs可以規(guī)范資源消耗過高的科室或醫(yī)生向本地區(qū)的平均水平靠攏，但對于整體費用抬高約束不強，有待于進一步加強控制。