劉 芹，陳 娟，劉 成，嚴(yán)丹丹

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院急診科，江蘇 南通 226500)

急性腦卒中是腦血管系統(tǒng)常見急危重癥，具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)[1，2]。靜脈溶栓能夠疏通閉塞血管、恢復(fù)腦組織血供、抑制腦組織缺血壞死，治療急性腦卒中效果值得肯定[3]。但有明確的治療“時(shí)間窗”限制，這對(duì)預(yù)檢評(píng)估、流程管理、護(hù)理效率是一個(gè)極大的考驗(yàn)[4，5]。NIHSS是評(píng)估卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效量表，靈敏度、特異度在85%～92%之間[6]。根據(jù)病情實(shí)施分級(jí)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的一個(gè)發(fā)展方向，基于NIHSS評(píng)分將患者分組，配備不同層級(jí)的護(hù)理人員，實(shí)施差異性的護(hù)理干預(yù)，能合理利用護(hù)理資源、達(dá)到事半功倍的效果[7]。本文主要分析基于NIHSS評(píng)分指引下的分層護(hù)理干預(yù)在搶救急性腦卒中患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2019年7月我院收治的急性腦卒中患者120例，均符合《中國缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南2015》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)、有明確溶栓治療指征、患者或家屬知情同意，排除嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙者、超過溶栓治療時(shí)間窗者。其中男75例，女45例，年齡42～73歲。根據(jù)救治時(shí)間分為對(duì)照組(2018年7～12月)56例和試驗(yàn)組(2019年1～7月)64例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組均給予靜脈溶栓治療，對(duì)照組給予包括預(yù)檢分診、救治單元準(zhǔn)備、急診搶救護(hù)理等常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如心電監(jiān)護(hù)、藥物準(zhǔn)備、吸氧吸痰、心理調(diào)護(hù)、飲食干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等。試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用基于NIHSS評(píng)分指引下的分層護(hù)理干預(yù)：①組建分層護(hù)理干預(yù)小組：包括主治醫(yī)師(2名)、護(hù)士長(1名)、?？谱o(hù)士(6名)，組織學(xué)習(xí)腦卒中、靜脈溶檢治療、NIHSS評(píng)分、分層護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。②評(píng)估：入院時(shí)，采用NIHSS量表[9]進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將患者分為危重?fù)尵冉M(NIHSS評(píng)分>20分)、輕中度搶救組(NIHSS評(píng)分≤20分)。③護(hù)士分層與配置：將護(hù)士分為N3級(jí)(工作年限>10年、專業(yè)理論扎實(shí)、專業(yè)技能熟練、主管護(hù)師)、N2級(jí)(工作時(shí)間>3年且≤10年、專業(yè)理念扎實(shí)、專業(yè)技能熟練、護(hù)師)、N1級(jí)(工作時(shí)間>1年且≤3年、護(hù)士)。危重?fù)尵冉M配置N1級(jí)、N2級(jí)、N3級(jí)護(hù)士各1名，輕中度搶救組配置N1級(jí)護(hù)士2名、N2級(jí)護(hù)士1名。N1級(jí)護(hù)士主要負(fù)責(zé)病情評(píng)估、快速識(shí)別、呼吸道管理、呼吸機(jī)調(diào)試、醫(yī)囑落實(shí)、科室協(xié)調(diào)等工作；N2級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈通路建立、標(biāo)本采集、醫(yī)囑核對(duì)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)等工作；N3級(jí)護(hù)士主要負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備、心電監(jiān)護(hù)、藥品提供等工作。④護(hù)理流程管理：a.預(yù)檢流程護(hù)理：記錄到達(dá)急診時(shí)間，測(cè)量患者生命體征；采用FAST快速評(píng)估法[10]迅速識(shí)別急性腦卒中；呼叫卒中團(tuán)隊(duì)組織搶救。時(shí)間控制5 min內(nèi)。b.搶救室流程護(hù)理：重新復(fù)核患者生命體征(2 min)；開通靜脈通路，綠色通道檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肌損傷等指標(biāo)(5 min)；決定轉(zhuǎn)運(yùn)后行頭顱CT檢查(10 min)；陪同閱片后送急診搶救室(5 min)。c.溶栓治療流程護(hù)理：溶栓藥物配制；生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、出血等監(jiān)測(cè)與管理。

1.3 觀察指標(biāo)包括救治效果(入院至溶栓治療時(shí)間、急診室治療時(shí)間、致殘率、死亡率)、并發(fā)癥(出血、再灌注損傷、血管再閉塞)、滿意度等。滿意度測(cè)評(píng)采用自制滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)理方式認(rèn)可度、護(hù)士配合度、護(hù)理效果等，滿分100分，分為非常滿意(總分>90分)、滿意(總分70～90分)、不滿意(總分<70分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治效果比較試驗(yàn)組入院至溶栓治療時(shí)間、急診室治療時(shí)間短于對(duì)照組，致殘率、死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組搶救時(shí)間及救治效果比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.557，P<0.05)。見表3。

表3 兩組出血等并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3 兩組患者滿意度比較試驗(yàn)組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討論

我國每年新增腦卒中約為250萬，每年死亡超過150萬，幸存腦卒中致殘率高達(dá)70%～85%，已成為我國疾病死亡“第一殺手”[11]。靜脈溶栓治療為各國指南中推薦的首選方法，溶栓治療最佳時(shí)間窗為起病后3.0～4.5 h，且治療效果存在一定的時(shí)間相關(guān)性[12，13]。如何加強(qiáng)預(yù)檢評(píng)估、合理調(diào)配人員、強(qiáng)化流程管理，以縮短入院-溶栓治療時(shí)間，已成為急性腦卒中救治護(hù)理干預(yù)研究的焦點(diǎn)。

NIHSS是評(píng)估腦血管疾病神經(jīng)功能缺損、判斷預(yù)后的重要工具，包括意識(shí)、凝視、視野、運(yùn)動(dòng)等11個(gè)條目，是目前普遍采用的腦卒性綜合評(píng)估量表，具有簡(jiǎn)單(評(píng)估時(shí)間2 min)、可靠(信效度高、內(nèi)容一致性好)的特點(diǎn)[14，15]。相關(guān)研究表明，根據(jù)患者病情、癥狀、接受程度的差異，實(shí)施分層管理可避免護(hù)理干預(yù)的隨意性和盲目性，實(shí)現(xiàn)“靶向式”護(hù)理干預(yù)[16，17]。陳孟鮮等[18]研究報(bào)道，基于NIHHS評(píng)分的分組護(hù)理有助于改善腦梗死患者(50例)神經(jīng)功能。孟玉芝等[19]研究認(rèn)為，根據(jù)腦卒中患者嚴(yán)重程度(危重?fù)尵冉M、次級(jí)搶救組)，對(duì)護(hù)士實(shí)施專職化層級(jí)管理，能夠提高急診腦梗死患者(140例)救治效果。本文研究中，以NIHSS評(píng)分為基礎(chǔ)，將患者分為危重?fù)尵冉M、輕中度搶救組，配以不同層級(jí)、不同數(shù)量的護(hù)理人員，輔以流程化的管理。結(jié)果表明，試驗(yàn)組入院至溶栓治療時(shí)間、急診室治療時(shí)間短于對(duì)照組，致殘率、致死率、并發(fā)癥低于對(duì)照組，說明基于NIHSS評(píng)分指引下的分層護(hù)理干預(yù)能改善患者預(yù)后。

進(jìn)一步分析表明，基于NIHSS評(píng)分指引下的分層護(hù)理干預(yù)通過對(duì)護(hù)理人員層級(jí)及職責(zé)的界定，高層級(jí)護(hù)理人員擁有更多的權(quán)限，能夠固化其“核心”地位，發(fā)揮“引領(lǐng)”作用，低層級(jí)人員能夠明白自己的上升空間，有一個(gè)相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)的氛圍，這有利于提高護(hù)理質(zhì)量[20]。同時(shí)將護(hù)理人員層級(jí)管理與患者疾病嚴(yán)重程度結(jié)合，也能使更好地發(fā)揮高層級(jí)人員的護(hù)理技能優(yōu)勢(shì)，合理利用有限的護(hù)理資源[21]。本文研究中，試驗(yàn)組急性腦卒中救治患者護(hù)理滿意度96.88%明顯高于對(duì)照組，蘇曉麗等[22]將分層護(hù)理(以重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)分層)應(yīng)用于ICU腦外傷患者中，也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，基于NIHSS評(píng)分指引下的分層護(hù)理應(yīng)用于急性腦卒中患者救治中，能夠提高患者救治效果，改善患者預(yù)防，并被患者所認(rèn)同與接受。需要指出的是，本文患者分層相對(duì)較少、護(hù)士配置與流程管理缺乏有交串聯(lián)、且未對(duì)不同急性腦卒中患者級(jí)別救治效果的分析，需要后續(xù)研究中不斷拓展完善。