張 然，余 敏，何鳳霞

(四川省綿陽市中心醫(yī)院眼科，四川 綿陽 621000)

經(jīng)典的青光眼引流閥植入術(shù)是將閥體固定在赤道部、引流管經(jīng)角膜緣植入前房，建立房水外引流通道以降低眼壓；其手術(shù)要求前房具有一定深度以提供操作空間、避免管壁接觸角膜內(nèi)皮導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞丟失[1]。而在臨床工作中，經(jīng)常遇到某些特殊類型難治性青光眼：周邊前房極淺甚至消失、前房結(jié)構(gòu)紊亂、角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能不佳，已不具備將引流管植入前房的條件[2]。我院對一些特殊類型難治性青光眼采用引流閥后房植入的方法進(jìn)行治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年9月我院就診的特殊類型青光眼患者18例(18眼)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無先天性眼部異常；②已采用≥3種降眼壓藥物眼壓仍不能控制在正常范圍患者；③依從性好，能完全配合手術(shù)及按時長期隨訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在眼部先天性異常；②合并急、慢性眼部感染；③已存在明顯前房積血或視網(wǎng)膜脫離伴；④有嚴(yán)重的全身疾病無法耐受手術(shù)。男10例10眼，女8例8眼，年齡35～69歲[(42.50±10.30)歲]，眼壓29～52 mmHg[(36.42±9.80)mmHg)；均接受青光眼引流閥植入術(shù)，引流管經(jīng)角膜緣植入后房。青光眼類型：①6例為葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障，已接受白內(nèi)障摘除術(shù)，同期植入人工晶體，術(shù)后隨訪7～12月時，葡萄膜炎復(fù)發(fā)且繼發(fā)青光眼，周邊前房淺，虹膜部分前粘連。②5例為糖尿病視網(wǎng)膜病變、人工晶體眼，繼發(fā)新生血管性青光眼(III期)，房角大量纖維新生血管膜牽拉，致房角廣泛粘連關(guān)閉，前房淺。③7例為眼外傷后繼發(fā)青光眼，其中4例為眼球頓挫傷晶體全脫位于玻璃體腔，已行玻璃體切除及晶體切除，角膜內(nèi)皮數(shù)<700個/mm2；另3例為眼球破裂傷合并大范圍虹膜根部離斷、晶狀體脫出、玻璃體積血，已行眼球修補、虹膜離斷修補及玻璃體切除手術(shù)，前房結(jié)構(gòu)紊亂。

1.2 方法2%利多卡因球后麻醉后，于顳上象限以穹窿部為基底制作結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜下筋膜組織，充分暴露鞏膜并止血；制作角膜緣為基底的鞏膜瓣(長寬分別為5、4 mm，1/2鞏膜厚度)；將0.2 mg/ml絲裂霉素棉片放置于鞏膜瓣及筋膜組織下3 min，平衡鹽液沖洗干凈；經(jīng)引流管口注入平衡鹽水沖洗檢查引流閥通暢后，將青光眼閥體部固定于距角膜緣后10 mm 處鞏膜淺層表面；于鞏膜瓣下、角膜緣后界后0.5 mm處鞏膜壁垂直穿刺進(jìn)入后房；將引流管由此穿刺口送入后房，引流管預(yù)留長度以經(jīng)瞳孔區(qū)剛好可觀察到引流管口為合適；間斷縫合鞏膜瓣、關(guān)閉結(jié)膜切口；結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料覆蓋術(shù)眼，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后處理：術(shù)后第一天開始，典必殊眼液每天4次滴眼、典必殊眼膏每晚1次涂眼，連續(xù)用藥4周。若術(shù)后眼壓控制不佳，則酌情使用局部眼液降眼壓或聯(lián)合醋甲唑胺口服；根據(jù)眼壓情況調(diào)整藥物或逐步停藥；對于原發(fā)疾病如葡萄膜炎，繼續(xù)局部或全身運用激素、普拉洛芬眼液抗炎及阿托品眼膏散瞳治療；糖尿病視網(wǎng)膜病變患者繼續(xù)內(nèi)科控制血糖、安排眼底熒光造影并行視網(wǎng)膜激光光凝改善眼底情況。

1.3 觀察指標(biāo)患者于術(shù)后1天、1周及1、3、6月復(fù)查，監(jiān)測術(shù)后眼壓控制情況、觀察記錄并發(fā)癥情況并給予相應(yīng)處理。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：完全成功：末次隨訪時，眼壓<21 mmHg，未使用抗青光眼藥物；條件成功：末次復(fù)查時，使用一種降眼壓藥物，眼壓控制在21 mmHg以下；失?。耗┐坞S訪時，使用≥3種降眼壓藥物，眼壓仍>21 mmHg，需再次手術(shù)干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓情況術(shù)后各時間點眼壓與術(shù)前比較明顯降低(F=60.28，P<0.01)，見表1。術(shù)后1周與3月時眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 18例患者術(shù)前與術(shù)后眼壓情況及眼壓降低人數(shù)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后第1～3天，出現(xiàn)前房積血2例，囑半臥位休息，予雙眼遮蓋限制眼球運動，并給予口服安絡(luò)血，5天后積血完全吸收。術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)低眼壓不合并脈絡(luò)膜脫離以及脈絡(luò)膜脫離各1例；低眼壓患者給予局部眼球局部外墊壓，1周后眼壓恢復(fù)正常；脈絡(luò)膜脫離患者予20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg每天一次靜脈滴注，阿托品眼膏充分散瞳，1周后復(fù)查B超提示脈脫完全吸收。3月內(nèi)發(fā)生玻璃體積血1例，為血糖控制不佳的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診調(diào)整降糖藥物、并給予抗VEGF藥物玻璃體腔注射后，積血吸收，隨后行眼底熒光造影給予相應(yīng)視網(wǎng)膜激光光凝。術(shù)后6月，發(fā)現(xiàn)3例引流盤周圍組織瘢痕化包裹，眼壓增高，予以5-氟尿嘧啶(5-FU)結(jié)膜下注射3次，眼壓仍>30 mmHg，故采取經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)，術(shù)后1周眼壓控制正常。1例因虹膜組織嵌頓于管口，予以手術(shù)分離后，眼壓正常。在術(shù)后6個月隨訪期間內(nèi)，所有患者均無角膜內(nèi)皮失代償、人工晶體移位、引流管移位或暴露及發(fā)生。

2.3 手術(shù)成功情況末次隨訪時，15例患者眼壓控制≤21 mmHg，其中手術(shù)完全成功13眼(72.22%)，條件成功2眼(11.11%)，總手術(shù)成功率83.33%。條件成功2眼均為葡萄膜炎繼發(fā)青光眼患者，隨訪6月時，使用1種降眼壓藥后眼壓≤19 mmHg。失敗3眼，2例為眼外傷繼發(fā)青光眼，1例為糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)新生血管性青光眼，均為引流盤周圍瘢痕組織包裹所致眼壓增高，最終再次行睫狀體光凝后，眼壓分別降至18、16 mmHg。

3 討論

經(jīng)典的青光眼引流閥植入術(shù)是將引流盤固定于赤道后鞏膜表面、引流管植入前房內(nèi)，由前房內(nèi)引流管將房水引流至盤周形成功能性濾過泡，然后通過鞏膜表面血管吸收而達(dá)到外引流目的而降低眼壓[4，5]?，F(xiàn)國內(nèi)外許多研究表明，針對難治性青光眼，采用經(jīng)典的青光眼引流閥植入術(shù)，眼壓均得到有效控制，總體效果較好，因此該手術(shù)方式被認(rèn)為是治療難治性青光眼的首選術(shù)式[6，7]。但該手術(shù)的順利完成，要求前房深度足夠、以便引流管的順利植入：若前房太淺，引流管可能因周邊虹膜阻擋無法順利進(jìn)入前房；即使進(jìn)入前房，引流管眼內(nèi)段可能接觸角膜內(nèi)皮導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞丟失[8]。

本研究共納入3類特殊類型青光眼：分別為葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)新生血管性青光眼、眼外傷繼發(fā)性青光眼，周邊或中央前房淺、或內(nèi)皮功能差，均為難治性青光眼[9，10]。此時采用常規(guī)引流管前房植入的方式不僅手術(shù)難度大、管體進(jìn)入前房非常困難；而且在引流管進(jìn)入前房過程中可能牽拉甚至刺穿周邊虹膜、纖維血管膜引起虹膜離斷、大出血[11]；同時因前房過淺致使引流管長期與角膜內(nèi)皮接觸、摩擦，造成內(nèi)皮細(xì)胞丟失，最終導(dǎo)致內(nèi)皮失代償[12，13]。本研究發(fā)現(xiàn)，葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、新生血管性青光眼患者為人工晶體眼，有相對較大的后房空間；外傷性青光眼患者晶狀體已缺失或手術(shù)摘除，已接受玻璃體切除手術(shù)、玻璃體腔均為液體，不存在玻璃體堵塞引流管口風(fēng)險；引流管位于后房，距離角膜更遠(yuǎn)，且二者之間有虹膜作為屏障，引流管不會觸及角膜內(nèi)皮；因此，我們考慮采取經(jīng)角膜緣植入引流管到后房的手術(shù)方式來治療18例特殊類型青光眼患者，手術(shù)操作順利，引流管均順利進(jìn)入后房，而管口是否通暢、位置方向是否合適都可經(jīng)瞳孔區(qū)直接觀察到。研究結(jié)果表明手術(shù)總成功率83.33%，與Gessesse[14]報道采用經(jīng)典前房植入方式手術(shù)成功率基本一致；術(shù)后各觀察時間點眼壓較術(shù)前明顯降低；在觀察周期內(nèi)，該手術(shù)方式發(fā)生的并發(fā)癥類型與經(jīng)典前房植入引流管手術(shù)基本相同，處理方式也一致：前房積血、脈絡(luò)膜脫離、低眼壓等予以藥物及物理治療后，完全恢復(fù)；而玻璃體積血則因血糖控制不佳，原發(fā)糖尿病眼底病變加重所致，由內(nèi)科嚴(yán)格控制血糖后給予抗VEGF藥物玻璃體腔注射、充分的視網(wǎng)膜激光光凝，積血也完全吸收；引流盤包裹患者予以結(jié)膜下注射5-FU后，局部組織瘢痕化仍未得到有效控制，最終采取睫狀體光凝方式使眼壓得到控制；而出現(xiàn)虹膜嵌頓患者，給予YAG激光治療后，引流管再通，眼壓恢復(fù)正常。因引流管位于虹膜后，遠(yuǎn)離角膜，18例患者均未發(fā)現(xiàn)引流管與內(nèi)皮接觸，隨訪6個月時未見角膜內(nèi)皮失代償?shù)牟±?。由此可見，引流管后房植入相關(guān)并發(fā)癥處理難度并未因手術(shù)方式的改變而增加，但本研究的手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)典手術(shù)方式是否存在差異，以及是否還有因觀察時間太短而未表現(xiàn)出來其他并發(fā)癥出現(xiàn)，還需要進(jìn)行大樣本量的研究及延長觀察時間來進(jìn)一步證實。

難治性青光眼仍然是眼科臨床醫(yī)生處理較棘手的一類疾?。粸橹贫茖W(xué)合理的治療方案，必須充分了解疾病的病因、青光眼類型，根據(jù)目前眼部條件、全身情況等因綜合分析[9]。本研究針對18例患者的眼部情況采用青光眼引流閥后房植入方式進(jìn)行治療，取得了良好的效果，為治療難治性青光眼中復(fù)雜病例提供了新的選擇，但遠(yuǎn)期療效究竟如何，是否可廣泛運用于臨床，還需要進(jìn)一步研究。