方勇超，陳 燕，姜 帆，張 艷，張 果，王 強

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610500)

子宮內(nèi)膜癌常見女性生殖道三大惡性腫瘤，在我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)其發(fā)病率居于婦科腫瘤首位，近年發(fā)病率與死亡率逐年升高且發(fā)病群體趨于年輕化[1]。子宮內(nèi)膜癌治療手段包括手術、放療、化療、激素治療等，治療手段的選擇取決于癌癥分期及組織學類型[2]，術前影像學檢查手段在子宮內(nèi)膜癌早期篩查、病變分期方面具有不可替代的優(yōu)勢，能夠在治療前較為準確地評估病情，在指導臨床治療及預后判斷方面具有重要價值。其中，超聲、CT、磁共振成像(MRI)均是目前臨床中子宮內(nèi)膜癌檢查診斷的常用影像學方法[3]。本研究分析三種影像學檢查方法在子宮內(nèi)膜癌術前診斷分期中的應用價值，為子宮內(nèi)膜癌治療提供指導依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年11月至2019年11月我院接受手術治療且術后病理證實為子宮內(nèi)膜癌的105例患者。納入標準：①我院接受手術治療，術后病理證實為子宮內(nèi)膜癌；②術前2周內(nèi)均順利完成CT、MRI及超聲檢查；③臨床資料及影像學檢查資料完整；④影像學檢查圖像質(zhì)量合格。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他嚴重婦科疾病；③存在嚴重盆腔急性感染；④進行影像學檢查前已接受抗腫瘤治療；⑤存在CT、MRI及超聲檢查禁忌證；⑥哺乳期女性。年齡32～73歲[(56.72±6.79)歲]；月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)前21例，絕經(jīng)后84例；臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則流血74例，月經(jīng)紊亂18例，下腹疼痛、帶血及接觸性出血3例，無癥狀3例。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查 GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～9 MHz?；颊邫z查前保持膀胱充盈，檢查時取膀胱截石位，常規(guī)進行經(jīng)腹超聲檢查及經(jīng)陰道超聲檢查，測量患者子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮形態(tài)及子宮內(nèi)膜基肌層、內(nèi)膜層、漿膜層的變化，并觀察子宮附件及盆腔病變特點。

1.2.2CT檢查 GE Optima 660 64排螺旋CT掃描儀，患者檢查前保持膀胱充盈，取仰臥位，掃描范圍自膈頂至盆腔底部，先進行全腹部常規(guī)掃描，掃描參數(shù)：管電流 250～300 mAs，管電壓120 kV，矩陣512×512，層厚0.625～1.25 mm，螺距1.0～1.5；常規(guī)掃描完畢后進行增強掃描，以高壓注射器靜脈注射非離子型碘對比劑碘海醇300 ml，注射速率3 ml/s，注射后25 s，60 s開始掃描。

1.2.3MRI檢查 GE 1.5T超導型磁共振掃描儀，采用8通道相控陣體線圈。患者檢查前保持膀胱適當充盈，檢查時仰臥位，先行常規(guī)平掃，掃描序列包括：橫斷面、冠狀面、矢狀面快速自回旋波T2W1及T2W1脂肪抑制序列、橫斷面自回旋波T1W1序列；平掃后靜脈注射0.1 mmol/kg劑量的對比劑釓噴酸葡胺進行增強掃描，分析不同序列掃描下患者腫瘤信號強度、肌層浸潤情況及附件形態(tài)信號。

1.3 圖像分析、分期標準患者影像學檢查圖像均由2名醫(yī)師獨立閱片進行診斷，診斷意見不一致時經(jīng)第3方共同討論后統(tǒng)一診斷結果。手術病理分期標準[國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)標準][4]及不同影像學檢查分期標準[5]：①手術病理：0期：原位癌；Ⅰ期：腫瘤侵犯僅限于宮體內(nèi)；Ⅱ期：腫瘤侵犯至宮頸，但未超過子宮；Ⅲ期：腫瘤侵犯子宮漿膜、附件，向陰道轉移；Ⅳ期：腫瘤侵犯膀胱、小腸和(或)向遠處器官轉移；②超聲：Ⅰ期：子宮內(nèi)膜增厚，可伴有宮腔積液或可見內(nèi)膜回聲不均；Ⅱ期：子宮內(nèi)膜增厚，超聲無法分辨或?qū)m頸可見由子宮內(nèi)膜延伸而來的團塊影；Ⅲ期：子宮漿膜層不完整或附件區(qū)可見團塊影；Ⅳ期：膀胱、直腸與子宮間隙模糊，腹腔內(nèi)可見不清晰的團塊影；③CT：Ⅰ期：子宮肌層外緣輪廓完整，腫瘤侵犯僅局限于正常肌層；Ⅱ期：宮頸可見中央低密度腫瘤侵襲；Ⅲ期：腫瘤侵襲至宮旁、側壁、附件區(qū)；Ⅳ期：膀胱或直腸內(nèi)膜、主動脈旁淋巴結受侵，甚至腫瘤向肺、肝臟、網(wǎng)膜等遠處器官轉移；④MRI：Ⅰ期：子宮肌層外緣輪廓完整，內(nèi)膜或肌層表面不規(guī)整，可見腫瘤信號侵入肌層內(nèi)；Ⅱ期：腫瘤信號延伸至宮頸；Ⅲ期：外層肌層呈連續(xù)中斷，子宮周圍浸潤；Ⅳ期：膀胱或直腸壁低信號或缺失，證明腫瘤侵犯。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以手術病理結果為金標準，分析不同影像學檢查方法分期結果與病理分期結果的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果105例患者經(jīng)術后病理診斷子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期72例，Ⅱ期5例，Ⅲ期17例，Ⅳ期11例。

2.2 超聲術前診斷分期與病理診斷分期結果比較105例患者經(jīng)術前超聲檢查診斷子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期55例，Ⅱ期16例，Ⅲ期21例，Ⅳ期13例，與病理診斷分期結果的Kappa=0.482(Z=8.031，P<0.001)。見表1。

表1 超聲術前診斷分期結果與病理診斷分期結果比較 (n)

2.3 CT術前診斷分期與病理診斷分期結果比較

105例患者經(jīng)術前CT檢查診斷子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期60例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17例，Ⅳ期16例，與病理診斷分期結果的Kappa=0.609(Z=9.838，P<0.001)。見表2。

表2 CT術前診斷分期與病理診斷分期結果比較 (n)

2.4 MRI術前診斷分期與病理診斷分期結果比較

105例患者經(jīng)術前MRI檢查診斷子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期66例，Ⅱ期8例，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例，與病理診斷分期結果的Kappa=0.801(Z=12.409，P<0.001)。見表3。

表3 MRI術前診斷分期與病理診斷分期結果比較 (n)

2.5 不同檢查方法術前診斷對Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期的診斷結果與效能將子宮內(nèi)膜癌分期分為Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期，超聲、CT、MRI術前診斷詳細分期結果見表4；超聲、CT、MRI術前診斷Ⅰ～Ⅱ期的靈敏度為71.43%、79.22%和90.91%，特異度為64.28%、71.43%和85.71%，準確率為69.52%、77.14%和89.52%。見表4。

表4 不同檢查方法術前診斷對子宮內(nèi)膜癌分期Ⅰ、Ⅱ期的診斷結果 (n)

3 討論

子宮內(nèi)膜癌多見于絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性群體，主要臨床表現(xiàn)為陰道流血、陰道排液、下腹疼痛等，多數(shù)子宮內(nèi)膜癌生長緩慢，早期僅局限于內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)，隨著疾病發(fā)展可逐漸累及輸卵管、宮頸管、盆腹膜等，還可發(fā)生淋巴結轉移及遠處器官轉移[6]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約73%子宮內(nèi)膜癌患者就診時癌癥尚處于FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期，5年總生存率可達85%～91%[7]，Ⅲ～Ⅳ期患者5年總生存率對應為57%～66%和20%～26%[8]，不同分期的子宮內(nèi)膜癌患者治療方案不同，治療效果直接影響患者生存率，因此治療前對子宮內(nèi)膜癌進行準確分期，指導臨床制定適宜的治療方案對提高療效、改善預后具有重要意義[9]。

目前我國缺乏子宮內(nèi)膜癌篩查及早期診斷的相關策略，疾病確診仍需依賴病理學診斷，術前可通過超聲、CT、MRI等影像學檢查手段了解腫瘤大小、侵犯范圍、有無淋巴結轉移等信息，評估癌癥分期、病理分級，為臨床合理選擇治療方案提供依據(jù)[10]。手術是子宮內(nèi)膜癌首選治療方法，但術前需進行全面的手術病理分期確定手術范圍，F(xiàn)IGO子宮內(nèi)膜癌分期中，Ⅰ～Ⅱ期腫瘤侵犯范圍在子宮內(nèi)，Ⅲ～Ⅳ期腫瘤侵犯至子宮外，Ⅰ～Ⅱ期患者主要選擇子宮切除術聯(lián)合附件切除術、盆腔淋巴結清掃術等，再根據(jù)術后病理情況選擇其他治療，Ⅲ～Ⅳ期患者則主要先行放化療再根據(jù)治療效果制定手術方案，因此術前分期是制定患者治療方案的重要依據(jù)，且主要是Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期的區(qū)別，探究更準確的術前分期檢查手段具有重要臨床意義[11]。超聲是臨床中子宮內(nèi)膜癌早期診斷篩查的首選影像學手段，能夠通過超聲技術了解子宮內(nèi)膜厚度、均質(zhì)、血流狀況等信息，具有無創(chuàng)、操作簡單、檢查快捷方便、可重復檢查等優(yōu)勢，其對早期子宮內(nèi)膜癌的診斷主要依據(jù)內(nèi)膜和肌層的改變，但診斷準確性一般，尤其是對早期子宮內(nèi)膜癌侵犯僅限于子宮黏膜層的病變診斷價值低[12]。CT具有較高的空間分辨力可獲得清晰病灶圖像，但其與超聲類似，對僅局限于子宮頸黏膜層的病變診斷價值同樣較低，但隨著CT技術的發(fā)展，借助增強掃描及三維重建處理技術能夠多角度觀察病灶，提高診斷術前分期的準確性[13]。MRI能夠多方位、多角度、多序列成像，具有高組織分辨力，對軟組織對比度好，在子宮內(nèi)膜癌篩查中能夠準確顯示盆腔及子宮的解剖結構，定位子宮內(nèi)膜癌的病變范圍、肌層浸潤深度，更有利于準確區(qū)分腫瘤組織與癌癥組織，為手術切除提供合理依據(jù)[14]。本研究回顧性分析105例子宮內(nèi)膜癌患者資料，比較CT、MRI、超聲術前診斷分期的診斷效能，結果顯示，三種影像學檢查方法分期結果與術后病理分期結果呈較高一致性，表明三種影像學檢查方法均可作為子宮內(nèi)膜癌術前分期的檢查手段為手術方案的制定提供依據(jù)； 進一步比較三種影像學檢查方法術前對子宮內(nèi)膜癌Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期的診斷效能，顯示MRI在子宮內(nèi)膜癌術前檢查診斷Ⅰ～Ⅱ期較CT、超聲具有更高的診斷效能，術前診斷Ⅰ～Ⅱ期的靈敏度特異度、準確性為90.91%和85.71% 89.52%，與既往研究結果基本相符。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者術前進行CT、MRI及超聲檢查均可較為準確地獲得癌癥分期信息，有利于指導臨床選擇合理的手術方案，其中超聲可作為首選檢查手段，CT、MRI分期診斷效能更高，可作為超聲檢查的補充手段。