張 杰，吳明亮，張國海，李春茂

(四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，四川 達(dá)州 635000)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中占首位。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，年新發(fā)病例為(150～200)/10萬[1]。我國尿石癥患者的分布存在明顯的地區(qū)差異，不同地區(qū)對結(jié)石的防治亦有一定區(qū)別。本文對四川達(dá)州地區(qū)1080例泌尿系結(jié)石患者的標(biāo)本進(jìn)行成分分析，以探討四川達(dá)州地區(qū)泌尿系結(jié)石成分現(xiàn)狀，便于進(jìn)行臨床防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年9月至2019年4月在我院經(jīng)體外沖擊波碎石、輸尿管軟硬鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石及藥物或自然排石等方法治療的1040例結(jié)石標(biāo)本及外院患者送檢的40例泌尿系結(jié)石標(biāo)本。

1.2 方法采用結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)LIIR-10型(天津藍(lán)莫德科學(xué)儀器有限公司提供)。結(jié)石標(biāo)本用蒸餾水洗凈去污，晾干，然后將標(biāo)本置于80°烘箱內(nèi)烘干，再取約1 mg結(jié)石標(biāo)本與200 mg溴化鉀混合，然后放入瑪瑙研缽體中研磨成細(xì)粉，裝入直徑約15 mm壓片機(jī)中壓制成厚度約1 mm半透明片，再放入紅外光譜槽中掃描，系統(tǒng)自動檢測并報告結(jié)石分析結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料1080例泌尿系結(jié)石患者中，男711例，女369例，男女比1.93∶1，年齡2～94歲[(49.6±12.89)歲]，其中≤17歲39例(3.6%)，18～44歲308例(28.52%)，45～59歲353例(32.68%)，≥60歲295例(27.31%)。兒童青少年及青、中、老年齡段比例為0.13∶1.04∶1.20∶1，青年男性結(jié)石患者多于女性患者，老年男性結(jié)石患者多于老年女性患者。在中年、老年年齡段，男女患者之間結(jié)石部位構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中中年、老年男性腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石檢出率低于女性(P<0.05)，兒童及青少年、青年患者中，男女患者的結(jié)石部位構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中上尿路結(jié)石中腎結(jié)石432例，輸尿管結(jié)石586例，下尿路結(jié)石中膀胱結(jié)石42例，尿道結(jié)石20例，上下尿路結(jié)石比例為16.42∶1，膀胱結(jié)石有38例男性患者，存在不同程度下尿路梗阻。見表1。

2.2 結(jié)石成分1080例泌尿系結(jié)石共有16種類型。95.74%(1034/1080)的結(jié)石含鈣成分，包括1033例草酸鈣及1例方解石。單純結(jié)石338例(31.30%)，其中一水草酸鈣286例(26.50%)；混合結(jié)石742例(68.70%)，其中一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石居多，共255例(23.61%)，其次為一水草酸鈣+二水草酸鈣217例(20.09%)及一水草酸鈣+碳酸磷灰石224例(20.74%)。胱氨酸結(jié)石、黃嘌呤結(jié)石及方解石比例較少，共6例，比例為0.56%。見表2。

表2 1080例結(jié)石成分分布

2.3 結(jié)石成分在不同部位中的分布情況草酸鈣結(jié)石在腎(94.90%)、輸尿管(98.63%)、膀胱(71.43%)出現(xiàn)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，磷酸鈣類在腎(62.96%)、輸尿管(36%)中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。尿酸類結(jié)石在腎(3.70%)、輸尿管(3.24%)中出現(xiàn)的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但少于膀胱結(jié)石，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=132.157、166.688，P<0.05)。尿道結(jié)石均為草酸鈣與磷酸鈣的混合性結(jié)石，胱氨酸結(jié)石出現(xiàn)在2例女性中年雙腎結(jié)石患者中，黃嘌呤及方解石出現(xiàn)在輸尿管及膀胱結(jié)石中。見表3。

表3 結(jié)石成分與結(jié)石部位分布及檢出率情況 [n(%)]

2.4 結(jié)石成分與居住地分布情況草酸鈣類結(jié)石在農(nóng)村與城市出現(xiàn)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，尿酸類結(jié)石農(nóng)村低于城市，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.573，P<0.05)；磷酸鈣、磷酸鎂銨類結(jié)石、感染性結(jié)石(碳酸磷+磷酸鎂銨)農(nóng)村高于城市，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；胱氨酸、黃嘌呤、方解石少見，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同結(jié)石成分與居住地分布情況 [n(%)]

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其發(fā)病機(jī)制還沒有統(tǒng)一認(rèn)識，但研究認(rèn)為與種族、遺傳、性別、年齡、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況以及尿路疾病和代謝有關(guān)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，結(jié)石的外科治療取得了長足進(jìn)步，但大多數(shù)患者仍面臨結(jié)石治愈后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并且時間越長，其復(fù)發(fā)率呈不斷增加。文獻(xiàn)[2]報道，泌尿結(jié)石1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為10%～23%，5～10年復(fù)發(fā)率為50%，20年復(fù)發(fā)率為75%。泌尿系結(jié)石其作為一種終身性疾病，如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)已成為泌尿外科醫(yī)師和患者共同面臨的難題。本研究顯示，四川達(dá)州地區(qū)泌尿結(jié)石高發(fā)年齡為18～60歲，男女比例1.93∶1。本研究上、下尿路結(jié)石比例為16.42∶1，在中年、老年年齡段中，男女患者之間結(jié)石部位構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中中年、老年男性腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石檢出率低于女性，而在兒童及青少年、青年患者中，男女患者的結(jié)石部位構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與患者生活方式及兩性尿道解剖特點(diǎn)有關(guān)系。農(nóng)村結(jié)石發(fā)病率高于城市(1.28∶1)，這可能與農(nóng)村生活、居住及飲食條件相對城市較為落后，農(nóng)村人群文化較低，醫(yī)療衛(wèi)生落后有關(guān)[3]。

結(jié)石成分多樣，本研究顯示，四川達(dá)州地區(qū)草酸鈣比率為95.65%，高于國內(nèi)外研究的68.7%～90%[4]，而草酸鈣的形成主要取決于尿液中草酸的含量，究其原因，這可能與四川達(dá)州居民喜歡食用香菜、菠菜；核桃、杏仁等堅果及長期飲用濃茶有關(guān)，另外，四川達(dá)州地區(qū)處于四川盆地屬多山地區(qū)，部分農(nóng)村地區(qū)飲水還以井水為主，其含Ca等礦物質(zhì)較多，水質(zhì)較硬；同時本地區(qū)四季中潮濕天氣較多，居民喜歡辛辣食物，增加鈉鹽攝入，鈉鹽可造成尿鈣排泄增加。四川達(dá)州地區(qū)尿酸類結(jié)石檢出率為5.37%，王亮等[5]研究四川尿酸類結(jié)石發(fā)病率為4.8%，與其基本一致，均低于國內(nèi)研究[6，7]報道的13%。尿酸結(jié)石主要與飲食有關(guān)，尿酸為體內(nèi)嘌呤代謝最終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤分解而來。四川達(dá)州地區(qū)尿酸結(jié)石發(fā)病率偏低，可能與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對落后，農(nóng)村人口較多，居民的膳食中蔬菜占大部分，肉類食物攝入較少，同時動物類內(nèi)臟也相應(yīng)攝入減少，離沿海城市較遠(yuǎn)，海鮮甚少等等，這些都是引起該地區(qū)尿酸內(nèi)結(jié)石低于國內(nèi)水平的原因[8，9]。在本地區(qū)中，城市尿酸結(jié)石比例顯著高于城市地區(qū)，可能與城市生活條件優(yōu)于農(nóng)村有關(guān)。

本研究感染性結(jié)石比例為47.60%，高于相關(guān)報道[10]中的15%。感染性結(jié)石指由持續(xù)性或復(fù)發(fā)性感染尿路產(chǎn)脲酶菌引起的泌尿系結(jié)石，即尿路感染大腸桿菌，肺炎克雷伯菌，金黃色葡萄球菌等產(chǎn)脲酶菌(尿素分解菌)形成的磷酸銨鎂結(jié)石和碳酸磷灰石?？股氐拇罅渴褂眉澳退幘甑某霈F(xiàn)，感染性結(jié)石的比例不斷升高[11]。四川達(dá)州地區(qū)感染性結(jié)石檢出率高于全國水平，可能為患者常自行在院外使用抗生素的比例不斷增高有關(guān)，造成耐藥菌的大量出現(xiàn)，從而導(dǎo)致尿路感染發(fā)病率增加及診治困難。從四川達(dá)州地區(qū)不同居住地結(jié)石的成分分布可以看出，農(nóng)村地區(qū)感染性結(jié)石(磷酸鎂銨及碳酸磷灰石)為52.15%，顯著高于城市地區(qū)(41.77%)，分析原因可能與農(nóng)村地區(qū)高山較多，氣候高溫不明顯，居民飲水較少，同時，農(nóng)村更相對落后，農(nóng)村人口占多數(shù)，農(nóng)村勞作出汗多，飲水不方便。另一方面，農(nóng)村地區(qū)感染性結(jié)石較高，可能與居住地區(qū)偏遠(yuǎn)，就醫(yī)不方便，患者入院時病情較重，結(jié)石體積大及合并嚴(yán)重感染等，在當(dāng)?shù)刂委熜Ч畈呸D(zhuǎn)入我院治療，故感染性結(jié)石比例較高[12，13]。

為了盡量減少結(jié)石的形成與復(fù)發(fā)，針對四川達(dá)州地區(qū)泌尿系結(jié)石的臨床特點(diǎn)，有以下建議：①加強(qiáng)宣傳，降低結(jié)石成分分析費(fèi)用，對所有患者結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行成分分析，采取個體化指導(dǎo)，降低其復(fù)發(fā)率。②多飲水，增加液體攝入量，每日飲水量在 2 升以上，保證每日尿量在2.5升以上，液體的攝入量的適量增加可促進(jìn)尿液中結(jié)晶的排出并降低尿液中尿酸鈉、草酸鈣、磷酸鈣等晶體飽和度，減少泌尿系結(jié)石形成的機(jī)會。③適量活動，可促進(jìn)微小結(jié)石排出。④健康合理膳食，避免高蛋白、高鹽、高脂、高糖、高草酸、高磷等過量攝入，避免肥胖，減少酒精攝入。⑤老年男性及時治療下尿路梗阻等原發(fā)病，同時控制體重和血糖，加強(qiáng)鍛煉。⑥加強(qiáng)臨床隨訪，常規(guī)體檢，如行泌尿系B超、X射線片等檢查，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。

綜上所述，四川達(dá)州地區(qū)為泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)，通過利用紅外光譜法對該地區(qū)泌尿系結(jié)石成分進(jìn)行分析，對我們?nèi)嬲J(rèn)識該地區(qū)泌尿系結(jié)石成分分布特點(diǎn)，以及對該地區(qū)的臨床防治等醫(yī)療工作具有重要意義。