熊曉紅，袁懷紅，楊玉潔，張穎君，薛貴方，陳 林

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科血透中心，四川 成都 610041)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病的主要治療方式，隨著治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，MHD患者的生命得到延長(zhǎng)，但生活質(zhì)量仍處于較低水平[1]。據(jù)報(bào)道慢性腎病患者隨著病情的發(fā)展會(huì)逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、虛弱和體能下降等并發(fā)癥，甚至生活不能自理[2]。適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動(dòng)可以幫助MHD患者改善心肺功能，增強(qiáng)肌肉的耐力，減少肌肉萎縮的狀態(tài)，甚至增加肌肉質(zhì)量，使患者最大程度回歸社會(huì)[3]，在延長(zhǎng)生命的同時(shí)提高生活質(zhì)量。據(jù)調(diào)查MHD患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)大多處于消極狀態(tài)[4]。文獻(xiàn)報(bào)道提高患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)的行為，最有效的方法是增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)自我效能[5]，運(yùn)動(dòng)自我效能指?jìng)€(gè)體在參與規(guī)律運(yùn)動(dòng)行為并執(zhí)行的過(guò)程中，主觀意識(shí)所具有的決心與判斷[6]。本研究對(duì)MHD患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀與運(yùn)動(dòng)自我效能的關(guān)系及影響因素，從而提出改善患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀與運(yùn)動(dòng)自我效能的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利采樣法選取2013年8月至2018年6月在我院透析中心患者199例，納入標(biāo)準(zhǔn)：接受維持性血液透析治療3月以上的患者；年齡18歲以上；生活基本能自理的患者；有一定認(rèn)知能力，可獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查的患者；自愿參加本次調(diào)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重的患者；有運(yùn)動(dòng)禁忌證的患者。

1.2 調(diào)查方法調(diào)查前用通俗易懂的語(yǔ)言向患者說(shuō)明本次研究的目的和意義，并獲得本人的同意。向患者說(shuō)明問(wèn)卷調(diào)查的每條問(wèn)題，并協(xié)助填寫，問(wèn)卷發(fā)放，及時(shí)回收，并檢查問(wèn)卷的完整性及有效性。發(fā)放問(wèn)卷199份，回收199份，有效回收率為100%。

1.3 調(diào)查工具①運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀調(diào)查：運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀主要包括握力、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(six-minute walkingtest，6MWT)，握力和6MWT是反映個(gè)體獨(dú)立生活所必需的生理功能重要指標(biāo)[1]。握力反應(yīng)MHD患者上肢生理功能，測(cè)試前臂和手部的屈肌力量?；颊叱窒闵脚齐娮游樟τ?jì)測(cè)量(型號(hào)：EHl01)，要求掌心向內(nèi)，表盤朝外，身體直立，用最大力氣握住握力計(jì)，重復(fù) 3 次，取最大值。6MWT反映MHD患者下肢生理功能，測(cè)試下肢肌力。地點(diǎn)選在空曠地方，用紅線標(biāo)記20 m為折返距離，由起點(diǎn)開(kāi)始以自定速度行走，每次患者回到終點(diǎn)時(shí)記錄圈數(shù)，6分鐘結(jié)束，并計(jì)算總距離。②運(yùn)動(dòng)自我效能量表(ExerciseSelf-Efficacy Scale，ESE)[6]：采用Bandura研制的ESE，其信效度系數(shù)為0.96，是測(cè)量患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)自信程度的有效問(wèn)卷，ESE得分越高，患者克服困難堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的自信度越大[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性分析，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分位間距描述。采用Spearman相關(guān)分析MHD患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀與運(yùn)動(dòng)自我效能的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況參與本調(diào)查共199例MHD患者，其中男106例(53.27%)，女93例(46.73%)；年齡18～35歲29例(14.57%)，36～59歲105例(52.76%)，大于60歲65例(32.66%)；BMI<18.5 kg/m221例(10.55%)，18.5～23.9 kg/m2118例(59.30%)，>24 kg/m260例(30.15%)；已婚165例(82.91%)，獨(dú)身34例(17.09%)；透析齡<24月 33例(16.58%)，24～60月98例(49.25%)，>60月68例(34.17%)；文化程度高中及以下144例(72.36%)，大學(xué)及以上55例(27.64%)；每周透析次數(shù)<3次15例(7.54%)，≥3次184例(92.46%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式城鎮(zhèn)社保175例(87.94%)，新農(nóng)合22例(11.06%)，商業(yè)保險(xiǎn)1例(0.50%)，自費(fèi)1例(0.50%)；在職47例(23.62%)，閑置在家152例(76.38%)；主要照顧者是自己95例(47.74%)，配偶77例(38.69%)，兒女19例(9.55%)，父母7例(3.52%)，兄弟姐妹1例(0.5.%)；慢性腎小球腎炎52例(26.13%)，糖尿病腎病22例(11.06%)，高血壓腎病69例(34.67%)，多囊腎19例(9.55%)，其他37例(18.59%)；有合并癥184例(92.46%)，無(wú)合并癥15例(7.54%)；有睡眠障礙72例(36.18%)，無(wú)睡眠障礙127例(63.82%)；內(nèi)瘺164例(82.41%)，CUFF導(dǎo)管28例(14.07%)，臨時(shí)導(dǎo)管7例(3.52%)；血紅蛋白正常54例(27.14%)，低于正常145例(72.86%)。

2.2 MHD患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀及運(yùn)動(dòng)自我效能得分MHD患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀通過(guò)測(cè)試握力顯示男性(27.78±8.81)kg，女性(19.61±5.88)kg，顯著低于普通成年人個(gè)體握力的平均值[8](男性為65 kg，女性為30 kg)。測(cè)試6MWT為(396.74±91.89)m。運(yùn)動(dòng)自我效能得分見(jiàn)表1。

表1 MHD患者運(yùn)動(dòng)自我效能各項(xiàng)條目得分 (n=199)

2.3 MHD患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀與運(yùn)動(dòng)自我效能相關(guān)性分析6MWT與運(yùn)動(dòng)自我運(yùn)動(dòng)效能呈正相關(guān)(r=0.679，P=0.000)，握力與運(yùn)動(dòng)自我運(yùn)動(dòng)效能呈正相關(guān)(r=0.557，P=0.000)。

3 討論

本研究通過(guò)6MWT和握力測(cè)試了解MHD患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示低于普通成年人[8]，分析原因，第一，MHD患者因常伴有高血壓、腎性骨病、貧血、肌肉萎縮、營(yíng)養(yǎng)狀況差等多種并發(fā)癥，易疲乏[9]，故MHD患者多處于休息狀態(tài)；在血液透析過(guò)程中因透析治療需制動(dòng)，患者亦處于玩手機(jī)、睡覺(jué)等靜息狀態(tài)；因此長(zhǎng)期臥床透析和久坐的生活方式導(dǎo)致MHD患者肌肉缺乏活動(dòng)，骨骼肌肌力下降，存在失用性萎縮風(fēng)險(xiǎn)[10]。第二，腎科醫(yī)務(wù)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)療法不夠了解，而大多數(shù)MHD患者也未曾接受過(guò)運(yùn)動(dòng)療法知識(shí)的相關(guān)健康教育，運(yùn)動(dòng)療法尚未在MHD患者中廣泛應(yīng)用。因此，與健康人群相比，MHD患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀不佳，運(yùn)動(dòng)水平較低。MHD患者缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降，使MHD患者心血管并發(fā)癥增加及死亡率增加[11]。而運(yùn)動(dòng)可為MHD患者帶來(lái)諸多益處，如恢復(fù)骨骼肌功能，提高透析充分性，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，改善抑郁狀態(tài)，降低血壓，增強(qiáng)心肺功能，提高患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，有利于維持身體機(jī)能的平穩(wěn)[11～13]。運(yùn)動(dòng)療法是患者改善生活質(zhì)量，恢復(fù)工作能力，回歸社會(huì)的重要治療手段，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，按照患者個(gè)體情況，制定運(yùn)動(dòng)方案，遵循循序漸進(jìn)、量力而行、逐步加量的運(yùn)動(dòng)原則，使患者身體恢復(fù)喪失的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)預(yù)防和治療關(guān)節(jié)僵化、肌肉萎縮等嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量的并發(fā)證[14]。在國(guó)外運(yùn)動(dòng)療法已成為一種輔助療法，存在于慢性腎病患者常規(guī)醫(yī)療護(hù)理的不同階段，對(duì)患者帶來(lái)的好處以及長(zhǎng)期的影響是及其重要的[13]?？傊\(yùn)動(dòng)療法是值得積極推廣的，讓更多的醫(yī)務(wù)人員和MHD患者參與其中，改善MHD患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，有助于提高M(jìn)HD患者的身體素質(zhì)和改善生活質(zhì)量，緩解MHD患者的病情，運(yùn)動(dòng)療法增加到MHD患者的治療中，將成為MHD患者治療疾病不可或缺的一部分。

本研究結(jié)果顯示，MHD患者的運(yùn)動(dòng)自我效能總體處于較低水平，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。據(jù)報(bào)道疲勞和疼痛，家庭和醫(yī)生的關(guān)注，過(guò)多的醫(yī)療問(wèn)題、對(duì)受傷的恐懼，對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)不了解，甚至醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者參加運(yùn)動(dòng)的消極態(tài)度等，這些因素抑制了MHD患者的運(yùn)動(dòng)欲望和積極性[4]，導(dǎo)致MHD患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的自信心不足，運(yùn)動(dòng)自我效能降低，最終放棄運(yùn)動(dòng)。在班杜拉的自我效能理論中強(qiáng)調(diào)其中介作用，提倡行為與認(rèn)知相結(jié)合。故及時(shí)評(píng)估MHD患者的運(yùn)動(dòng)自我效能，了解其堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的自信程度是非常必要的。因此，醫(yī)務(wù)人員不但要積極參與，而且可邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生參與其中，加強(qiáng)對(duì)MHD患者關(guān)于規(guī)律運(yùn)動(dòng)的健康宣教知識(shí)學(xué)習(xí)，提高健康教育權(quán)威性，增強(qiáng)MHD患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知度。積極評(píng)估MHD患者的運(yùn)動(dòng)自我效能，根據(jù)MHD患者的病情、環(huán)境、家庭情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，鼓勵(lì)患者家屬參與運(yùn)動(dòng)，促使患者運(yùn)動(dòng)更有信心。在運(yùn)動(dòng)中患者可能遭遇困難，協(xié)助分析，正確引導(dǎo)，幫助患者克服困難，深刻認(rèn)識(shí)規(guī)律運(yùn)動(dòng)帶給患者的好處，從而堅(jiān)定規(guī)律運(yùn)動(dòng)的決心，提高患者的運(yùn)動(dòng)自我效能。

本研究結(jié)果顯示，MHD患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀與運(yùn)動(dòng)自我效能呈正相關(guān)，這與裴麗等的研究結(jié)果一致[16]。當(dāng)MHD患者的自我效能得到改善時(shí)，他們的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀也會(huì)得到提升。運(yùn)動(dòng)自我效能會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)行為產(chǎn)生預(yù)測(cè)作用，影響患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持程度[17]。運(yùn)動(dòng)自我效能主要測(cè)試個(gè)體對(duì)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)行為的自信程度，通過(guò)個(gè)體的努力、克服困難的態(tài)度來(lái)影響運(yùn)動(dòng)行為。運(yùn)動(dòng)重在堅(jiān)持，運(yùn)動(dòng)自我效能越高，MHD患者參與運(yùn)動(dòng)的積極性就越好，規(guī)律運(yùn)動(dòng)的行為越持久，使MHD患者的肌力得到改善，生活質(zhì)量得到提高[18]，給其他MHD患者樹(shù)立了榜樣，促使更多的MHD患者參與運(yùn)動(dòng)，從而改善現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀。反之，運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀提升了，使MHD患者更有信心將運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持下去，促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)自我效能提高。因此，MHD患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀與運(yùn)動(dòng)自我效能呈正相關(guān)，互相影響，相互促進(jìn)。

綜上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視MHD患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，積極推廣和宣教運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，多途徑多學(xué)科結(jié)合，個(gè)體化實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法，鼓勵(lì)患者、家屬和醫(yī)務(wù)工作者參與其中，提高M(jìn)HD患者運(yùn)動(dòng)自我效能及機(jī)體活動(dòng)能力，從而提高其生活質(zhì)量。